張文圣 鄧新喜 李勛鋼 單玉喜

1. 江西省九江市第一人民醫(yī)院泌尿外科（江西九江 332100）；2. 江蘇省蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

三種術(shù)式治療精索靜脈曲張術(shù)后性功能比較

張文圣1*鄧新喜1李勛鋼1單玉喜2

1. 江西省九江市第一人民醫(yī)院泌尿外科（江西九江 332100）；2. 江蘇省蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

精索靜脈曲張是泌尿男性科的常見(jiàn)疾病，在兒童中發(fā)病率為2%～11%，在青少年為9.5%～16.2%，青春期后約9%～26%。精索靜脈曲張可影響生育，是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一。在成年男性大約40%的原發(fā)性不育及80%繼發(fā)性不育者患有精索靜脈曲張[1]。目前有多種手術(shù)方式治療精索靜脈曲張[2]，例如傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹膜后途徑、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)及顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)等。但傳統(tǒng)的手術(shù)并發(fā)癥較高，而顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥低，且顯著提高妊娠率的優(yōu)勢(shì)[3,4]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張不僅可以引起男性不育[5]，而且還影響男性性功能障礙[6,7]，但具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。然而，不同手術(shù)方式對(duì)改善男性性功能方面的研究較少。故本研究旨在觀察三種不同手術(shù)方式的精索靜脈結(jié)扎術(shù)后對(duì)男性性功能改善的療效比較。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

該研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選自A院和B院泌尿外科從2013年10月到2015年10月接受精索靜脈曲張手術(shù)的病例，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)如下，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）體檢及彩超診斷為Ⅱ度以上的原發(fā)性精索靜脈曲張，同時(shí)合并有勃起功能障礙；（2）年齡在18～50歲之間有性生活者；（3）排除腫瘤等其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性精索靜脈曲張；（4）勃起功能障礙未給予特殊治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）亞臨床型精索靜脈曲張（2）繼發(fā)性精索靜脈曲張（3）存在基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾河忻谀?、生殖系統(tǒng)解剖學(xué)畸形者或有前列腺、盆腔及下腹部相關(guān)手術(shù)病史者；有精神病史者；乙醇、精神活性藥物等濫用者；有嚴(yán)重疾病或身體狀況不適合過(guò)性生活者；過(guò)去 6 個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重心、腦血管疾病及服用激素類藥物史）或者口服藥物可能影響勃起功能者。

二、方法

所有納入的患者進(jìn)行手術(shù)前評(píng)估，包括IIEF-5調(diào)查評(píng)估，血清總睪酮（睪酮測(cè)定時(shí)間在早上8點(diǎn)到10點(diǎn)半之間，參考范圍為280～800ng/dL），黃體生成素（參考范圍：1.7～8.6mIu/mL），發(fā)病部位及疾病分級(jí)，既往病史，口服藥物史等。術(shù)前可告知患者術(shù)后可以改善會(huì)陰部不適和改善血清睪酮水平等，但不提及對(duì)性功能方面的影響。排除手術(shù)禁忌證后，隨機(jī)納入三組手術(shù)中，所有手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師執(zhí)行，術(shù)中避免損傷睪丸動(dòng)脈。

手術(shù)后3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月對(duì)其進(jìn)行隨訪，調(diào)查IIEF-5分值，血清總睪酮及手術(shù)后并發(fā)癥。IIEF-5是國(guó)際上評(píng)估男性勃起功能障礙最有效的調(diào)查問(wèn)卷，要根據(jù)患者過(guò)去6個(gè)月的性生活實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)查（術(shù)后隨訪IIEF-5主要根據(jù)手術(shù)后的性生活實(shí)際情況）。IIEF-5評(píng)分小于7分為重度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，12～21分為輕度勃起功能障礙。術(shù)后IIEF-5調(diào)查問(wèn)卷通過(guò)電話和郵寄相結(jié)合的方法進(jìn)行臨床隨訪。每次隨訪需測(cè)定血清總睪酮的水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

本研究一共67例病人入組，均順利完成精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)治療，平均年齡27.46歲（范圍為18～45歲）。22例（32.8%）為開(kāi)放手術(shù)組，25例（37.3%）為腹腔鏡手術(shù)組，20例（29.9%）為顯微鏡手術(shù)組；三組間的年齡沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有病例主要為雙側(cè)精索靜脈曲張或左側(cè)中重度精索靜脈曲張，單純左側(cè)發(fā)病的人數(shù)為36例（53.73%），雙側(cè)發(fā)病的人數(shù)為31例（46.27%）；有癥狀的精索靜脈曲張30例。另外，術(shù)前血清總睪酮、黃體生成素和IIEF-5評(píng)分分別為329.61±71.97、4.35±1.01和14±3.45（開(kāi)放組）；334.92±68.06、4.63±1.02和14.44±4.41（腹腔鏡組）；323.17±59.24、4.38±1.33和14.45±3.98（顯微鏡組），3組間沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

術(shù)后隨訪中，3個(gè)月的隨訪人數(shù)為6 0例（89.55%），6個(gè)月隨訪的人數(shù)為50例（74.63%），12個(gè)月的隨訪人數(shù)為43例（64.18%），見(jiàn)表2。術(shù)后12個(gè)月隨訪中，開(kāi)放組IIEF-5評(píng)分（18.87±2.83）較術(shù)前（14±3.45）明顯升高，腹腔鏡組IIEF-5評(píng)分（18.37±2.53）較術(shù)前（14.44±4.41）明顯升高，顯微鏡組IIEF-5評(píng)分（19.08±3.34）較術(shù)前（14.45±3.98）明顯升高，3組手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月隨訪中，比較3組間IIEF-5評(píng)分未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后血清睪酮改善也非常明顯，分別由術(shù)前（329.6±71.97）ng/dL升高至（335.07±34.96）ng/dL，術(shù)前（334.92±68.06）ng/dL升高至（354.61±32.07）ng/dL，術(shù)前（323.17±59.24）ng/dL升高至（347.74±347.74）ng/dL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但3組之間比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在隨訪的時(shí)間范圍內(nèi)2例復(fù)發(fā)，3例術(shù)后發(fā)生陰囊水腫，于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)水腫自行消退。無(wú)術(shù)后陰囊血腫及大出血，無(wú)睪丸萎縮，無(wú)輸精管及睪丸動(dòng)脈損傷。

表1 病人基本特征（±s）

表1 病人基本特征（±s）

注：*為卡方檢驗(yàn)的P值，其余P值為配對(duì)t檢驗(yàn)

年齡 發(fā)病部位 血清總睪酮(ng/dL) 黃體生成素(mIu/mL) IIEF-5評(píng)分左側(cè) 雙側(cè)開(kāi)放組(n=22) 27.68±6.44 12(54.50%) 10(45.50%) 329.61±71.97 4.35±1.01 14±3.45腹腔鏡組(n=25) 27.88±7.24 10(40%) 15(60%) 334.92±68.06 4.63±1.02 14.44±4.41顯微鏡組(n=20) 26.7±5.53 14(70%) 6(30%) 323.17±59.24 4.38±1.33 14.45±3.98 P＞0.05 ＞0.05* ＞0.05* ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 術(shù)后IIEF-5評(píng)分隨訪結(jié)果（±s）

表2 術(shù)后IIEF-5評(píng)分隨訪結(jié)果（±s）

注：與術(shù)前數(shù)據(jù)相比較，*為P＜0.05；▲表示術(shù)后隨訪12個(gè)月三組間比較，P＞0.05；術(shù)后隨訪3個(gè)月和6個(gè)月三組間未統(tǒng)計(jì)分析

術(shù)后3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月開(kāi)放組 14±3.45(n=22) 17±2.81*(n=19) 18.29±3.29*(n=17) 18.87±2.83*▲(n=15)腹腔鏡組 14.44±4.41(n=25) 16.61±4.44*(n=23) 17.58±3.59*(n=19) 18.37±2.53*▲(n=16)顯微鏡組 14.45±3.98(n=20) 16.83±3.54*(n=18) 18.43±3.06*(n=14) 19.08±3.34*▲(n=12)IIEF-5評(píng)分 術(shù)前評(píng)分

討 論

目前精索靜脈曲張?jiān)絹?lái)越被廣大的青少年男性所關(guān)注，因?yàn)樗粌H可引起會(huì)陰部不適，還會(huì)影響男性的生育能力及睪酮的降低[8]。很多報(bào)道[9]已經(jīng)證實(shí)精索靜脈曲張會(huì)影響睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能，進(jìn)而損害睪酮合成，導(dǎo)致睪酮水平降低，同時(shí)還會(huì)增加間質(zhì)細(xì)胞凋亡，抑制類固醇類應(yīng)激調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)，使得類固醇合成被抑制。而通過(guò)手術(shù)治療精索靜脈曲張，可以提高睪酮水平[10-13]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[14]，精索靜脈曲張術(shù)后的動(dòng)物模型睪丸內(nèi)睪酮水平比術(shù)前明顯升高[15,16]，但是精索靜脈曲張術(shù)后睪酮升高的臨床意義沒(méi)有被進(jìn)一步深入的研究。故本研究主要觀察精索靜脈曲張術(shù)后對(duì)患者性功能的影響。

精索靜脈曲張術(shù)后勃起功能的評(píng)估多通過(guò)使用IIEF-5問(wèn)卷調(diào)查。IIEF-5可以比較全面的評(píng)估男性勃起功能，是目前公認(rèn)的最可靠的調(diào)查問(wèn)卷。本研究發(fā)現(xiàn)三組手術(shù)治療精索靜脈曲張，術(shù)后的勃起功能均有明顯的改善。術(shù)后12個(gè)月隨訪中，開(kāi)放組IIEF-5評(píng)分（18.87±2.83）較術(shù)前（14±3.45）明顯升高；腹腔鏡組IIEF-5評(píng)分（18.37±2.53）較術(shù)前（14.44±4.41）明顯升高，顯微鏡組IIEF-5評(píng)分（19.08±3.34）較術(shù)前（14.45±3.98）明顯升高，3組治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月隨訪中，比較3組間IIEF-5評(píng)分未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。其次，精索靜脈曲張術(shù)后病人的血清總睪酮明顯升高，而三組間睪酮的升高無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以我們認(rèn)為血清睪酮的升高與勃起功能的改善并非有必然的相關(guān)性。有學(xué)者認(rèn)為睪酮的升高和性功能的改善可能與精索靜脈曲張手術(shù)直接相關(guān)，手術(shù)方式和手術(shù)技巧也許起到一定的角色，因?yàn)楦构蓽贤猸h(huán)下的顯微鏡方法可以更多的保留睪丸動(dòng)脈，避免術(shù)后睪丸缺血、萎縮等。因血清睪酮升高和性功能改善與男性健康有著密切的相關(guān)性，故一些學(xué)者提出睪酮降低及性功能障礙可以作為精索靜脈曲張手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證[6]。

然而，我們的研究并不是沒(méi)有局限性的。如術(shù)后隨訪資料的不完整性及樣本數(shù)量較少，可能只有睪酮和性功能得到明顯改善的病例才可能完成完整的調(diào)查，這樣會(huì)人為的夸大實(shí)驗(yàn)結(jié)果。故在術(shù)前告知中應(yīng)該避開(kāi)關(guān)于改善性功能的話題，這樣可以避免患者心理方面因素對(duì)本研究結(jié)果的影響。其次，盡管我們已經(jīng)證實(shí)術(shù)后睪酮和性功能均有改善，但是3組間是否與手術(shù)本身有相關(guān)性，該研究分析這方面的數(shù)據(jù)有限。另外發(fā)病率、發(fā)病人群體分布、疾病嚴(yán)重程度分級(jí)[17]、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中睪丸動(dòng)脈保留的數(shù)量等也可能與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果有相關(guān)性，所以需要多中心，大樣本研究排除一些混雜因素對(duì)本實(shí)驗(yàn)的影響。盡管本研究有一定的局限性，但是可以明確的是3種手術(shù)方式治療精索靜脈曲張對(duì)改善患者性功能方面療效是確切的，且3組手術(shù)術(shù)后對(duì)男性性功能的改善沒(méi)有明顯的差異。

結(jié) 論

3種不同手術(shù)治療精索靜脈曲張均可以提高血清睪酮水平，且對(duì)男性性功能也有明顯的改善作用。

顯微外科手術(shù); 腹腔鏡檢查; 精索靜脈曲張/外科學(xué); 陰莖勃起

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（2017-01-28收稿）

*通訊作者，Email: sudadengxinxi2011@163.com；Tel: 13807021098

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.014

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