汪 洋 艾熱提?阿皮孜 孫寶澍 周 磊 安恒慶 張立東

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（烏魯木齊 830054）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

MRI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢在PSA灰區(qū)患者前列腺癌診斷中的研究*

汪 洋 艾熱提?阿皮孜 孫寶澍 周 磊 安恒慶**張立東**

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（烏魯木齊 830054）

目前臨床上術(shù)前確診前列腺癌（prostate cancer，PCa）的首選方法是前列腺穿刺活檢。最常用的是經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）12針系統(tǒng)穿刺，然而這種方法并不能顯著提高PCa的檢出率，人們不得不尋求新的方法來(lái)提高活檢陽(yáng)性率。多參數(shù)MRI是目前公認(rèn)的診斷PCa的最佳影像學(xué)技術(shù)，其靈敏度及特異度較高，靈敏度為85%～90%，特異度為88%～100%[1]。現(xiàn)階段MRI技術(shù)已發(fā)展至可在直接引導(dǎo)下行前列腺穿刺活檢，但是由于此操作過(guò)程相對(duì)繁瑣，設(shè)備要求高，成本較大，尚很難在臨床上廣泛應(yīng)用。核磁超聲（MRI-TRUS）融合前列腺穿刺技術(shù)雖提高了PCa診斷率， 但該方法需特殊融合軟件設(shè)備，穿刺成本也相對(duì)較高，故不易推廣。本文旨在嘗試采用前列腺M(fèi)RI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢法，對(duì)我院前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）處于灰區(qū)疑診PCa的 76例患者進(jìn)行分析，以探討該法對(duì)診斷PCa的價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2015年2月至2017年2月收治的PSA處于灰區(qū)疑診為PCa的76例患者，年齡43～83歲，平均65.8歲；PSA 4.0～9.8ng/mL，平均6.43ng/mL。所有患者均行TRUS12針系統(tǒng)性穿刺活檢，在穿刺活檢前均推薦行前列腺多參數(shù)MRI檢查。對(duì)于多參數(shù)MRI上有可疑病灶的患者行MRI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PSA值4～10ng/mL；（2）患者能耐受本試驗(yàn)的檢查且已簽署此項(xiàng)檢查的知情同意書；（3）新疆常住人口。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有前列腺炎、泌尿系感染、留置尿管等影響PSA的疾病；（2）有MRI檢查禁忌或不愿行MRI檢查的患者；（3）術(shù)前已行激素抑制治療、前列腺相關(guān)手術(shù)及穿刺活檢的患者；（4）術(shù)前有下肢、盆腔外科手術(shù)病史造成術(shù)中無(wú)法正常擺體位的患者；（5）患嚴(yán)重心肺疾病不能耐受穿刺的患者。

二、儀器與方法

1. TRUS檢查：使用EV8.C4端掃式直腸腔內(nèi)探頭，使用時(shí)將頻率設(shè)置在4～8 MHz?；颊邫z查前清潔灌腸，檢查時(shí)取左側(cè)臥位，雙腿屈曲至膝蓋靠到下腹部，暴露肛門。然后依次行經(jīng)直腸二維超聲、彩色多普勒超聲，確定病灶常規(guī)超聲的一般情況。經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢查完成后，若發(fā)現(xiàn)有可疑病灶，觀察記錄病灶斷面，避開(kāi)可疑病灶選擇前列腺最大切面再次進(jìn)行檢查，觀察前列腺最大切面有無(wú)可疑病灶，采取盲法由2名具有5年以上超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，觀察判斷是否有可疑病灶，取得一致的診斷結(jié)果。

2. mpMRI檢查：使用美國(guó)GE公司3.0 Tsigna HDx System醫(yī)用磁共振成像儀，8通道腹部矩陣相控線圈所得的圖像進(jìn)行分析。T2WI：前列腺局部行軸面、矢狀面和冠狀面FSE T2WI，TR 2 324.0ms，TE 80.0ms，層厚3或4mm，無(wú)間距掃描，激勵(lì)次數(shù)為6～8次，回波鏈長(zhǎng)度22，F(xiàn)OV 40cm×40cm，矩陣512×512。DWI：采用平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列，b值為0.800s/mm2，TR 2 500.0ms，TE 54.0ms，層厚3或5mm，無(wú)間距掃描，激勵(lì)次數(shù)8次，F(xiàn)OV 20cm×20cm，矩陣128×128，自動(dòng)生成ADC圖，掃描時(shí)間1min55s。DCE：采用3D T1加權(quán)梯度回波選擇性水激勵(lì)成像（three-dimensional T1-fast fi eld echo water selective，3D T1FFE WATS）序列，TR 9.9ms，TE5.0ms，層厚4mm，采用無(wú)間距掃描方式，設(shè)定激勵(lì)次數(shù)為1，F(xiàn)OV 40cm×40cm，矩陣224×256。在進(jìn)行掃描時(shí)利用注射器以3ml/s的流率經(jīng)靜脈團(tuán)注入增強(qiáng)劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.2mmol/kg，增強(qiáng)劑注入前、后依次注入21mL生理鹽水。掃描時(shí)間5～6min。利用掃描設(shè)備自帶的Basic T1 Perfusion軟件進(jìn)行后處理，得到相應(yīng)ROI（感興趣區(qū)）的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC），ROI大小為9mm2，盡量避開(kāi)壞死和鈣化區(qū)。

3. 穿刺與病理：完善清潔灌腸及預(yù)防感染等術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者均行TRUS定位下前列腺12針穿刺。對(duì)于mpMRI上有可疑病灶的患者采用前列腺M(fèi)RI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢。于穿刺前由1名MRI醫(yī)師和1名高年資泌尿外科醫(yī)師聯(lián)合閱讀MRI圖像并進(jìn)行病灶詳細(xì)定位，在局麻下使用OptiMed自動(dòng)穿刺槍配18G穿刺針進(jìn)行穿刺可疑病灶1～3針，之后行TRUS系統(tǒng)性12針穿刺。穿刺完畢后記錄TRUS下可疑病灶位置，將可疑病灶和穿刺標(biāo)本按前列腺6分區(qū)方法歸入相應(yīng)的分區(qū)。穿刺所取標(biāo)本用10%福爾馬林溶液分別固定，貼標(biāo)簽后送病檢。由我院泌尿外科方面高年資病理科醫(yī)師閱片，使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行病理分級(jí)。參照2014年中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南中PCa的病理分級(jí)（前列腺癌組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)的Gleason分值為1～5，Gleason評(píng)分是把主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分值相加，形成癌組織分級(jí)常數(shù)）。為了更好的評(píng)價(jià)臨床有意義PCa，我們定義穿刺針標(biāo)本中臨床有意義癌為：穿刺針標(biāo)本癌癥長(zhǎng)度大于5mm和（或）任何穿刺針標(biāo)本中Gleason分級(jí)3級(jí)以上[2]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，陽(yáng)性率比較用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

76位患者平均年齡為65.8（43～83）歲，平均PSA值為6.43ng/mL。前列腺M(fèi)RI與TRUS聯(lián)合定位穿1。

將前列腺M(fèi)RI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢與12針系統(tǒng)性穿刺活檢標(biāo)本的病理結(jié)果做比較，穿刺標(biāo)本陽(yáng)性率分別為46.6%（54/116）與8.4%（77/912），P＜0.001。聯(lián)合定位穿刺活檢更容易發(fā)現(xiàn)Gleason評(píng)分≥7分的前列腺癌，P=0.028。聯(lián)合定位穿刺活檢與12針系統(tǒng)性穿刺活檢對(duì)臨床有意義前列腺癌的診斷率分別為74.1%（40/54）與35.1%（27/77），見(jiàn)表2。刺活檢患者的平均前列腺體積為38.8mL及平均PSA密度為0.190。聯(lián)合定位穿刺活檢與12針系統(tǒng)性穿刺活檢對(duì)前列腺癌患者的總體診斷率分別為47.9%（23/48）與34.2%（26/76）。若定位穿刺法與系統(tǒng)穿刺法聯(lián)合對(duì)前列腺癌的應(yīng)用，前列腺癌的診斷率為38.2%（29/76），見(jiàn)表

表1 患者的一般臨床資料

表2 兩種穿刺方法的病理結(jié)果比較

討 論

目前，前列腺癌的診斷方法主要有直腸指診（DRE）、PSA檢測(cè)、TRUS引導(dǎo)的穿刺活檢及影像學(xué)檢查，但確診的金標(biāo)準(zhǔn)仍舊是病理診斷[3]。直腸指診操作簡(jiǎn)便，但易受操作者主觀因素影響，且發(fā)現(xiàn)的多為較晚期的癌癥患者。血清PSA可作為前列腺癌早期診斷的篩選指標(biāo)，但血清PSA水平易受多種因素影響，具有高敏感性低特異性的特點(diǎn)，使一些非前列腺癌患者接受不必要的穿刺造成過(guò)度診療[4]。因PSA特異性不高，特別是處在灰度區(qū)時(shí)，前列腺炎、前列腺增生和前列腺癌三者難以鑒別。TRUS引導(dǎo)下穿刺活檢是目前我國(guó)前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但受前列腺體積和穿刺針數(shù)的影響，存在一定的漏診率。理想的穿刺活檢術(shù)應(yīng)該只檢測(cè)出臨床有意義前列腺癌，而盡量少檢出臨床無(wú)意義前列腺癌，從而避免過(guò)度治療。MRI作為前列腺癌分期依據(jù)的重要影像學(xué)技術(shù)，與CT及PET相比，MRI檢查受骨盆骨的影響小，可很好的將前列腺微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示，故目前前列腺癌影像學(xué)檢查多采用MRI。現(xiàn)在大量的研究已經(jīng)證明穿刺前的MRI檢查是有益于前列腺穿刺的，一方面可以提高診斷的準(zhǔn)確率，另一方面可以減少前列腺穿刺的針數(shù)[5]。

MRI-TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢，即認(rèn)知融合穿刺活檢（cognitive registration TRUS targeted Biopsy，COG-TB）[6]：此操作簡(jiǎn)便、快捷，不需要附加其他高端設(shè)備，成本相對(duì)較低，故容易在臨床上進(jìn)行普遍推廣。但因無(wú)相應(yīng)軟件對(duì)圖像加工處理，在對(duì)感興趣區(qū)（Region of interest，ROI）取樣時(shí)有潛在錯(cuò)誤可能，尤其是小體積腫瘤，雖然這樣，與隨機(jī)系統(tǒng)盲穿病理相比，COG-TB仍表現(xiàn)出較好的應(yīng)用價(jià)值[7]。另外該法對(duì)操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)前列腺局部立體解剖的認(rèn)知度要求相對(duì)較高。有報(bào)道對(duì)120例疑診前列腺癌患者行前列腺穿刺，用COG-TB技術(shù)的40例患者顯示出較高的前列腺癌檢出率，減少穿刺次數(shù)，運(yùn)用價(jià)值較高[8]。楊進(jìn)等[9]報(bào)道，202例患者運(yùn)用該技術(shù)行前列腺穿刺活檢，顯示該法較系統(tǒng)穿刺前列腺癌檢出率增加。TRUS 和 MRI 對(duì)前列腺癌的診斷各有優(yōu)劣，聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單獨(dú)使用任意一種方法,有助于提高前列腺癌檢出率。本研究與這些研究的結(jié)果相一致。

另外，本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于PSA處于灰區(qū)時(shí)MRI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢與TRUS12針系統(tǒng)性穿刺活檢對(duì)前列腺癌患者的總體診斷率分別為47.9%（23/48）與34.2%（26/76）；兩者病理結(jié)果做比較，穿刺標(biāo)本陽(yáng)性率分別為46.6%（54/116）與8.4%（77/912），P＜0.001，提示MRI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢較優(yōu)。其次前列腺M(fèi)RI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢與TRUS12針系統(tǒng)性穿刺活檢對(duì)臨床有意義前列腺癌的診斷率分別為74.1%（40/54）與35.1%（27/77），P＜0.001，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究認(rèn)為對(duì)于PSA處于灰區(qū)的患者，前列腺M(fèi)RI與經(jīng)直腸超聲（TRUS）聯(lián)合定位穿刺活檢較TRUS系統(tǒng)性穿刺活檢的檢出率高，尤其是發(fā)現(xiàn)臨床有意義前列腺癌方面。本研究存在一些不足：（1）納入的研究對(duì)象都來(lái)自西北地區(qū)，可能會(huì)存在選擇偏倚；（2）小樣本、單中心回顧性分析，對(duì)結(jié)果可能會(huì)造成影響；（3）納入對(duì)象未劃分PSA區(qū)間。因此未來(lái)需要設(shè)計(jì)大樣本、多中心、更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究來(lái)評(píng)估在不同PSA區(qū)間時(shí)該方法的應(yīng)用價(jià)值。

前列腺腫瘤; 經(jīng)直腸超聲; 磁共振成像; 活組織檢查, 針吸; 前列腺特異抗原

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（2017-06-28收稿）

資助：新疆醫(yī)科大學(xué)發(fā)展與改革專項(xiàng)基金(2015XYFG15)

**共同通訊作者：安恒慶，E-mail: 1289525096@qq.com；張立東，E-mail: 1010903524@qq.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.010

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