曹志彬 陳勇輝 王元天 朱開常 黃旭元

1. 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科（上海 201800）；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院

腹腔鏡下經(jīng)腹和經(jīng)腹膜外精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)式臨床對照研究

曹志彬1陳勇輝2王元天1朱開常1黃旭元2

1. 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科（上海 201800）；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是泌尿外科的常見疾病之一，對于臨床癥狀明顯或者VC合并不育癥的患者，精索靜脈結(jié)扎術(shù)（varicocelectomy，VAC）是主要的治療手段[1]?，F(xiàn)階段臨床上常用的手術(shù)方案較多，如開放手術(shù)、顯微鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。有資料顯示經(jīng)腹股溝與腹股溝下顯微外科VAC在妊娠率、精子質(zhì)量、并發(fā)癥方面較開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)與血管栓塞硬化手術(shù)具有優(yōu)勢[2]。但顯微外科手術(shù)需要專門的設(shè)備及技術(shù)人員，大多數(shù)醫(yī)院并不具備此條件。目前，大部分醫(yī)院采用腹腔鏡下VAC，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、高位結(jié)扎精索靜脈確切等優(yōu)點，尤其適用于雙側(cè)VC[1,3]。腹腔鏡下VAC有兩種入路途徑，即經(jīng)腹膜外途徑和經(jīng)腹腔途徑，經(jīng)腹腔途徑臨床應(yīng)用較普遍，經(jīng)腹膜外途徑報道較少[4]。為比較兩種途徑的優(yōu)劣，本研究分析了我院68例腹腔鏡下VAC患者臨床資料，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2013年1月至2017年1月我院收治的68例左側(cè)原發(fā)性VC患者。

1. 病例納入標準：（1）彩色多普勒超聲（彩超）提示精索靜脈曲張伴反流，Valsalva試驗陽性；（2）合并不育癥且精液常規(guī)異常，即精液常規(guī)中的任何1項指標2次以上出現(xiàn)異常，特別是精子的活力下降（前向運動精子比例＜32%或者總活力＜40%）或者檢出不成熟的精子。

2. 排除標準：繼發(fā)性VC，有盆腔手術(shù)史者。

根據(jù)患者的意愿選擇手術(shù)入路途徑，其中28例患者選擇經(jīng)腹膜外途徑（A組），40例患者選擇經(jīng)腹腔途徑（B組）。所有入組患者均簽署知情同意書。兩組患者臨床資料如表1所示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 術(shù)前臨床資料比較

二、方法

（一）經(jīng)腹膜外途徑

患者全麻，平臥位，取臍下緣弧形切口約1.0～1.5cm，分離至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘向下分離，置入10mm Trocar，進入腹直肌后鞘前間隙，縫合切口兩側(cè)，減少切口漏氣，氣體壓力維持10～14mmHg，置入腹腔鏡，向患側(cè)腹股溝區(qū)腹膜外疏松間隙分離，在臍與恥骨連線中上及中下1/3處分別置入5mm和10mm Trocar，鈍性及銳性分離 Retzius間隙及Bogrus間隙，分離出腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)鄰近的重要解剖標志,包括腹壁下血管、Cooper韌帶、髂恥束、精索、輸精管等，在內(nèi)環(huán)上方可見輸精管及其伴隨的血管束，找到精索血管束（顯露困難時可扯動同側(cè)睪丸，可見深藍色的血管隨之運動，易顯露精索血管），在與輸精管分叉上方約1.5～2.0cm處辨別、游離睪丸動脈，將除睪丸動脈外的曲張精索靜脈Hemlock夾閉后切斷，鏡下探查見無活動性出血，放盡氣體，拔出穿刺鞘，縫合切口。

（二）經(jīng)腹腔途經(jīng)

患者全麻，取頭低腳高位，于臍下緣作一長約1.0cm切口，使用巾鉗提起腹壁插入氣腹針形成氣腹后，置入10mm套管，注入CO2維持氣腹壓力約13mmHg，經(jīng)此套管放入腹腔鏡，然后在麥氏點及反麥氏點分別置入10mm和5mm套管，在內(nèi)環(huán)口的上方約3cm處切開后腹膜（扯動同側(cè)睪丸，可見深藍色的血管隨之運動，更容易顯露精索血管），仔細分離，根據(jù)外形、顏色及搏動辨別出睪丸動脈，如果分離出明確的睪丸動脈，保留睪丸動脈，將除睪丸動脈外的所有精索血管Hem-lock夾閉后切斷，檢查術(shù)野無出血，拔出套管，排盡CO2，縫合切口。

三、觀察指標

記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、腸道功能恢復(fù)時間及住院時間。術(shù)后6個月時，評估患者的復(fù)發(fā)率、精液改善率、癥狀改善率。術(shù)后復(fù)發(fā)是指手術(shù)6個月后彩超提示VC伴有反流,并且反流持續(xù)1s以上。精液質(zhì)量改善定義為手術(shù)6個月后2次以上復(fù)查精液常規(guī)，術(shù)前精液常規(guī)中異常的指標改善20%或者以上。術(shù)前陰囊疼痛的程度采用視覺模擬評分表（VAS）進行評估,術(shù)后疼痛程度得到緩解視為癥狀改善。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。連續(xù)型數(shù)據(jù)資料若符合正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用t檢驗；若不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)腹膜外途徑組和經(jīng)腹腔途徑組VAC術(shù)中、術(shù)后及隨訪資料比較。由表2，表3可見，經(jīng)腹膜外途徑行腹腔鏡下VAC的腸道恢復(fù)時間短于經(jīng)腹腔途徑（P＜0.001），但出現(xiàn)了經(jīng)腹腔途徑組未出現(xiàn)的皮下出血和腹膜穿孔；兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)效果及復(fù)發(fā)率均未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 術(shù)中資料比較

表3 術(shù)后及隨訪資料比較

討 論

腹腔鏡下VAC有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜外兩種途徑，大部分文獻報道為經(jīng)腹腔途徑。經(jīng)腹腔路徑優(yōu)點是術(shù)野直觀，手術(shù)操作空間開闊，解剖標志易辨認，技術(shù)難度相對較低，學(xué)習(xí)曲線短,可同時處理雙側(cè)精索靜脈。但該路徑進入腹腔，腹膜的完整性遭到破壞，不僅增加CO2氣腹引起的并發(fā)癥，同時由于在腹腔內(nèi)進行操作，不可避免地增加腹腔內(nèi)臟器損傷、血性腹膜炎、腹腔感染、粘連性腸梗阻的風(fēng)險[1,5]。另外，精索外可能存在有與精索內(nèi)靜脈伴行的異位靜脈在近內(nèi)環(huán)處才匯入精索，經(jīng)腹腔路徑由于切開分離腹膜范圍較小，一般1.0～2.0cm，沒有分離顯露內(nèi)環(huán)及其周圍結(jié)構(gòu)或顯露不充分，極易漏扎異位精索靜脈，增加術(shù)后復(fù)發(fā)概率[5]，而腹膜外路徑則充分顯露恥骨肌孔，包括內(nèi)環(huán)及其鄰近組織結(jié)構(gòu)，視野廣闊清晰，術(shù)中容易發(fā)現(xiàn)精索外的伴行靜脈，避免漏扎，降低復(fù)發(fā)率[4,6]。本研究顯示，經(jīng)腹膜外途徑行腹腔鏡下VAC的腸道恢復(fù)時間短于經(jīng)腹腔途徑（P＜0.001），但在開展經(jīng)腹膜外途徑的前10例患者中均出現(xiàn)了經(jīng)腹腔途徑組未出現(xiàn)的皮下出血（2例）和腹膜穿孔（5例）；兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)效果及復(fù)發(fā)率均未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

經(jīng)腹膜外途徑的關(guān)鍵是找對、找準層次。腹橫筋膜是雙層結(jié)構(gòu)，腹壁下血管行走于這兩層之間。腹膜外手術(shù)途徑所要建立的空間存在于兩層腹橫筋膜之間，腹橫筋膜前層在腹股溝韌帶后上方增厚形成髂恥束并構(gòu)成內(nèi)環(huán)口，后層的一部分延續(xù)為精索內(nèi)筋膜,其余部分同髂恥束融合。手術(shù)中須避免層次過淺導(dǎo)致出血及皮下氣腫，過深則會撕裂腹膜[7,8]。經(jīng)腹膜外途徑組中2例皮下出血、3例皮下氣腫和5例腹膜穿孔均發(fā)生在開展此項術(shù)式的初期，這與層次沒有找準有關(guān)。因此要以恥骨疏韌帶作為標記和起點,該韌帶在腹腔鏡下呈堅韌白色向正中走行，止于恥骨結(jié)節(jié)，腹腔鏡下使用分離器械更容易感覺到，分開其淺面的腹膜后即可見一條閃亮的白色組織正是這束堅固的韌帶，由此韌帶為標志，向外上方分離可以找到腹壁下血管，在腹壁下血管外側(cè)可以找到精索及內(nèi)環(huán)口，由此逐步分離出整個需要的腹膜外間隙[7,8]。我們的體會是腹壁下血管的確認有助于尋找精索及內(nèi)環(huán)口，注意正確的解剖層次，盡可能直視下在腹膜外疏松筋膜中分離。

經(jīng)腹膜外途徑不進入腹腔，保持了腹膜的完整性，幾乎不存在腹腔內(nèi)的并發(fā)癥，術(shù)后胃腸道反應(yīng)少，疼痛輕，CO2潴留反應(yīng)輕,患者能早期下床活動，縮短了住院時間，更有利于患者的康復(fù)，突出了微創(chuàng)手術(shù)的特點[9-11]。本文經(jīng)驗是在熟練進行經(jīng)腹腔途徑后，可以很快過渡到腹膜外途徑，一旦經(jīng)過了腹膜外途徑學(xué)習(xí)曲線，腹膜外途徑在手術(shù)操作上較經(jīng)腹腔途徑更加易于進行。

精索靜脈曲張; 精索靜脈高位結(jié)扎術(shù);腹腔鏡; 檢查

1 許永德, 雷洪恩, 崔萬壽, 等. 精索靜脈曲張臨床診療進展. 中國男科學(xué)雜志 2015; 29(2): 55-57

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9 邱樹堅, 金景平. 精索靜脈曲張腹膜后結(jié)扎腹腔鏡與開放手術(shù)治療的臨床對比. 中國醫(yī)藥指南 2014; 12(26):221-222

10 Antoniou D, Karetsos C.Laparoscopy or retroperitoneoscopy:which is the best approach in pediatric urology? Transl Pediatr 2016; 5(4): 205-213

11 何海榮, 孫祥宙, 陳勝才, 等. 完全腹膜外路徑在腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用. 中國男科學(xué)雜志 2016;30(11): 29-33

（2017-07-15收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.011

R 697.24