陳輝熔 田汝輝 李 朋 陳慧興 李 錚 夏術(shù)階

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科（上海 200080）

視聽性刺激聯(lián)合陰莖海綿體注射在勃起功能障礙患者陰莖脹大硬度監(jiān)測中的作用

陳輝熔 田汝輝 李 朋 陳慧興 李 錚 夏術(shù)階*

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科（上海 200080）

目的視聽性刺激勃起硬度監(jiān)測診斷心理性勃起功能障礙（ED）特異性高，但因其敏感性較低，導(dǎo)致心理性ED漏診較多。本文通過研究視聽性刺激聯(lián)合前列地爾海綿體注射在ED患者陰莖脹大硬度監(jiān)測中的效果，探討其臨床價值。方法非神經(jīng)損傷性ED患者200例隨機分成兩組，對照組采用單獨視聽性刺激誘導(dǎo)勃起，實驗組采用視聽性刺激聯(lián)合海綿體注射前列地爾10 μg誘導(dǎo)勃起，利用RigiScan Plus實時監(jiān)測患者陰莖脹大硬度，比較兩組間臨床參數(shù)及監(jiān)測勃起數(shù)據(jù)的差異。結(jié)果 兩組間年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、簡化國際勃起功能評分和合并疾病無顯著差異。與對照組相比，實驗組勃起反應(yīng)率顯著增加（55.06%和77.91%，P＜0.001），陰莖頭部平均硬度值顯著增加（35.91±21.44%和50.75±18.15%，P＜0.001），心理性ED檢出率顯著增加（12.36%和37.21%，P＜0.001）。結(jié)論在ED患者陰莖脹大硬度監(jiān)測中，視聽性刺激聯(lián)合前列地爾海綿體注射可顯著改善勃起反應(yīng)和硬度值，有助提高心理性ED的識別能力。

勃起功能障礙; 海綿體內(nèi)注射; 視聽性刺激; 硬度測量儀

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是指陰莖不能勃起和（或）不能維持勃起以達(dá)到滿意的性生活。視聽性刺激（audiovisual sexual stimulation，AVSS）陰莖脹大硬度監(jiān)測是門診快速初步鑒別心理性和器質(zhì)性ED的方法，尤其診斷心理性ED具有較高特異性。然而，單純AVSS容易受到視頻因素、監(jiān)測環(huán)境和患者心理影響，導(dǎo)致勃起不充分和勃起反應(yīng)低，從而使診斷心理性ED的敏感性較低，大大降低了其鑒別診斷價值[1-3]。在陰莖多普勒超聲檢查中AVSS聯(lián)合前列地爾海綿體注射（intracavernous injection，ICI）可增加海綿體動脈血流從而改善陰莖勃起的主觀硬度[4]，但是AVSS聯(lián)合前列地爾ICI在利用RigiScan客觀評估勃起硬度的效果尚未見報道。因此，我們實施了AVSS單獨與聯(lián)合前列地爾ICI在ED患者陰莖脹大硬度監(jiān)測的對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、病例資料

2016年1月至2016年12月于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿中心男科門診因性功能障礙就診患者，采用簡化國際勃起功能評分（IIEF-5）診斷ED。對利用RigiScan實時陰莖脹大硬度監(jiān)測的患者200例，按照不同誘導(dǎo)勃起方式隨機分成兩組，對照組采用單獨AVSS，實驗組采用AVSS聯(lián)合ICI。分組前告知患者兩種勃起方式和隨機原則，并簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：勃起監(jiān)測前4周經(jīng)過藥物治療（PDE5抑制劑、十一酸睪酮和中藥制劑）或非藥物治療（負(fù)壓吸引、ICI、低能量沖擊波）、以及明確為神經(jīng)性或損傷性ED患者。收集臨床資料包括年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、IIEF-5、合并疾病（高血壓、糖尿病、高血脂和睪酮不足），以及RigiScan監(jiān)測勃起數(shù)據(jù)。本臨床研究方案經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、RigiScan實時陰莖脹大硬度監(jiān)測方法

陰莖脹大硬度監(jiān)測設(shè)備采用RigiScan Plus（編號20212，GOTOP Medical Inc.）。檢查室為門診獨立診室，安靜和環(huán)境舒適。設(shè)備數(shù)據(jù)初始化后，記錄儀用專用綁帶固定于一側(cè)大腿，兩個陰莖環(huán)套依次置于陰莖根部和頭部。前15min，不給予任何刺激，建立基線期。15min后，患者佩戴附帶耳機的視頻眼鏡，東西方風(fēng)格的多種色情視頻資料可切換任意選擇，患者自主選擇喜好的類型連續(xù)觀看30min誘發(fā)勃起，或者同時由醫(yī)生實施ICI誘發(fā)勃起。設(shè)備記錄儀實時監(jiān)測陰莖勃起脹大程度和持續(xù)時間，當(dāng)陰莖脹大周徑增加20%以上且持續(xù)時間至少3min，判定為勃起有效事件，則自動計算脹大比例及相應(yīng)的硬度值。監(jiān)測完畢，將設(shè)備記錄儀與電腦連接完成數(shù)據(jù)下載，結(jié)果輸出格式為圖形列表和數(shù)據(jù)列表。

三、前列地爾陰莖海綿體注射方法

ICI采用的血管活性藥物為前列地爾（Bayer Pharma AG 生產(chǎn)，優(yōu)比時珠海制藥有限公司分包裝）。取2mL一次性無菌針筒連接皮試針頭，將前列地爾溶于生理鹽水配成10μg/mL溶液待用。距離陰莖根部約0.5cm，選取陰莖體背側(cè)中線右側(cè)避開淺表血管約0.5cm為穿刺點。以0.5%碘伏消毒皮膚，針頭與皮膚約90度刺入陰莖海綿體并注入藥液1mL，拔出針頭后立即用消毒棉簽按壓數(shù)秒。若因陰莖根部環(huán)套影響皮膚消毒和穿刺操作，則將設(shè)備暫停，依次取下兩個環(huán)套，待ICI完畢后重新置入環(huán)套，并開啟設(shè)備繼續(xù)監(jiān)測。ICI導(dǎo)致的局部疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS評分），VAS由一條長10cm的直線組成，一端標(biāo)記為0表示“無痛”，另一端標(biāo)記為10表示“無法忍受的疼痛”，患者將自身感受的疼痛強度標(biāo)記在直線上，0點到標(biāo)記點的長度代表其疼痛水平。疼痛分級為：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

四、陰莖脹大硬度監(jiān)測結(jié)果判定

1. 有效監(jiān)測：硬度和脹大數(shù)據(jù)均為零，且無硬度圖形或僅有少量低幅直線、脹大圖形呈直線或低平曲線，判定無勃起反應(yīng)。硬度和脹大數(shù)據(jù)非零，且有對應(yīng)合理的脹大和硬度圖形，判定有勃起反應(yīng)。此類有效監(jiān)測病例納入研究。

2. 無效監(jiān)測：因監(jiān)測過程中陰莖根部和（或）頭部環(huán)套脫落、導(dǎo)絲收縮故障、電池接觸不良等原因，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不完整、或數(shù)據(jù)與圖形嚴(yán)重不相符判定為無效監(jiān)測。此類無效監(jiān)測病例不納入研究。

3. 心理性ED判斷標(biāo)準(zhǔn)：分析參數(shù)包括陰莖頭部和根部平均硬度值（%）、陰莖頭部和根部脹大比例（%）以及勃起持續(xù)時間（min）。若陰莖頭部平均硬度值≥60%，且持續(xù)時間≥10min，判斷為勃起功能正常，即診斷為非器質(zhì)性或心理性ED。

五、統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0軟件分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料差異比較采用t檢驗，計量資料差異比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

對照組（AVSS單獨組）和實驗組（AVSS聯(lián)合ICI組）分別完成RigiScan實時陰莖脹大硬度監(jiān)測100例。兩組無效監(jiān)測病例共25例，對照組和實驗組分別為11例和14例，兩組最終納入研究病例分別為89例和86例。與對照組比較，實驗組勃起反應(yīng)率顯著增加（P＜0.001）（表1）。

對照組和實驗組病例的年齡、病程、BMI、IIEF-5和合并疾病均無顯著差異（表2）。合并疾病情況如下：對照組高血壓1例、糖尿病2例、高血脂4例、睪酮不足2例、糖尿病合并高血脂1例，實驗組高血壓2例、糖尿病3例、高血脂3例、睪酮不足3例，高血壓合并高血脂1例，糖尿病合并睪酮不足1例。與對照組比較，實驗組勃起反應(yīng)率顯著增加（P＜0.001），實驗組陰莖頭部和根部平均硬度值均顯著增加（P＜0.001），實驗組陰莖頭部脹大比例顯著增加（P＜0.05），而兩組陰莖根部脹大比例無顯著差異，兩組勃起持續(xù)時間無顯著差異（表2）。與對照組相比，實驗組心理性ED患者檢出率顯著增加（P＜0.001）（表3）。

表1 兩組勃起反應(yīng)比較n(%)

表2 兩組臨床參數(shù)比較

表3 心理性ED患者檢出率比較n(%

在AVSS聯(lián)合ICI實驗組的病例中，未發(fā)現(xiàn)因?qū)嵤㊣CI出現(xiàn)陰莖持續(xù)勃起、血尿及局部血腫情況，VAS疼痛評分平均（2.72±1.08）分。

討 論

勃起硬度是性功能的基本要素，RigiSan硬度測量儀通過客觀評估勃起硬度，廣泛應(yīng)用于ED診斷和療效評估[5-7]。有三種陰莖勃起方式可用于監(jiān)測勃起硬度：夜間勃起、AVSS和藥物激發(fā)，前兩種屬于生理性勃起，后一種為藥物性勃起。藥物激發(fā)方式包括口服5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑和血管活性藥物ICI。盡管夜間勃起和AVSS誘導(dǎo)陰莖勃起的神經(jīng)生理機制不同，人體對AVSS的正常勃起反應(yīng)表明勃起有關(guān)的心理-神經(jīng)-血管功能的完整。夜間勃起脹大硬度監(jiān)測（nocturnal penile tumescence and rigidity test，NPTR）是鑒別心理和器質(zhì)性ED的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。也有研究認(rèn)為，AVSS陰莖脹大硬度監(jiān)測（AVSS-PTR）是一種簡便、實用和相對便宜的ED診斷方法[3]。

由于AVSS陰莖脹大硬度監(jiān)測在患者清醒狀態(tài)檢測，難以避免諸多因素干擾，導(dǎo)致勃起反應(yīng)不充分甚至無勃起反應(yīng)。這些因素包括視頻因素（重復(fù)或反復(fù)觀看性視頻、性視頻偏好或無興趣，甚至厭惡性視頻）、年齡因素、檢查時身體狀況、對檢查環(huán)境和設(shè)備陌生感等。對于AVSS勃起反應(yīng)不充分甚至無勃起反應(yīng)者，無法準(zhǔn)確判斷心理性或器質(zhì)性原因，大大降低了其鑒別診斷價值。有研究顯示，AVSS陰莖脹大硬度監(jiān)測診斷心理性ED的特異性高達(dá)92%～96%，但敏感性為71%；診斷器質(zhì)性ED的敏感性為97%，而特異性為71%[2,3]。一方面，AVSS診斷心理性ED敏感性低，導(dǎo)致部分心理性ED漏診；另一方面，AVSS診斷器質(zhì)性ED的特異性低，導(dǎo)致部分心理性ED誤診為器質(zhì)性ED。本組病例中AVSS無勃起反應(yīng)比例為45%，與其他研究結(jié)果類似，這些患者均需要采用NPTR或彩色多普勒超聲等檢查方法進(jìn)一步明確診斷[9,10]。

有關(guān)提高AVSS勃起反應(yīng)和改善勃起硬度的手段，可以選擇聯(lián)合手淫、口服PDE5抑制劑或血管活性藥物ICI等方法。在利用RigiScan Plus監(jiān)測陰莖脹大硬度過程中，手淫可能干擾鋼絲收縮，PDE5抑制劑口服時間和勃起監(jiān)測時間無法嚴(yán)格掌控，且PDE5抑制劑起效時間存在個體差異，因此本研究沒有采用聯(lián)合手淫或口服PDE5抑制劑。目前ICI血管活性藥物最有效且副作用最小的單獨用藥是前列地爾。有研究顯示，在彩色多普勒超聲檢查中AVSS聯(lián)合前列地爾ICI，可以顯著增加海綿體動脈的峰值血流速度，使勃起更加充分，更接近于生理性勃起[11]。另有研究顯示，患者和醫(yī)生共同主觀評判陰莖勃起的硬度值（Visual Analog Scale，0～100%），單獨AVSS誘發(fā)的陰莖勃起硬度值為43%，單獨前列地爾ICI（20μg）誘發(fā)陰莖勃起硬度值為65%，而AVSS聯(lián)合前列地爾ICI后勃起硬度值增加至72%，表明AVSS聯(lián)合前列地爾ICI可顯著增加勃起硬度，AVSS聯(lián)合ICI增加的硬度并不是單純因ICI引起[4]。本研究利用RigiScan客觀評估勃起硬度值，比較了單獨AVSS與AVSS聯(lián)合ICI（10μg）誘發(fā)陰莖勃起硬度的差異，結(jié)果顯示與單獨AVSS比較，AVSS聯(lián)合前列地爾ICI勃起硬度值有顯著增加，其中勃起反應(yīng)率達(dá)到78%。勃起反應(yīng)率改善和勃起硬度增加的原因在于：（1）前列地爾ICI直接作用于海綿體組織，較少受到來自于患者心理和周圍環(huán)境干擾；（2）前列地爾通過環(huán)磷酸腺苷（cAMP）途徑直接松弛海綿體平滑肌，與AVSS誘導(dǎo)的大腦皮層-神經(jīng)-血管勃起機制環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）途徑不同，兩者聯(lián)合作用對勃起可能具有疊加效應(yīng)。本組AVSS聯(lián)合前列地爾ICI的患者中仍有22%無勃起反應(yīng)，除了患者確實存在血管器質(zhì)性病變外，部分患者可能由于情緒緊張、焦慮, 產(chǎn)生大量腎上腺素能收縮因子, 引起海綿體血管收縮所致。

有研究顯示AVSS聯(lián)合藥物激發(fā)可改善勃起功能，利用RigiScan監(jiān)測陰莖脹大硬度可發(fā)現(xiàn)更多的勃起功能正?；颊撸布磋b別出更多的心理性ED患者[12,13]。目前尚無公認(rèn)的AVSS陰莖脹大硬度正常參考值，臨床研究時多采用NPTR正常值，當(dāng)陰莖頭部硬度值大于60%以上，且持續(xù)時間大于10min，可判定為勃起功能正常，即可診斷為非器質(zhì)性ED或心理性ED[1,14]。因前列地爾ICI后勃起功能正常尚不能排除神經(jīng)損傷性ED致病原因，故本研究沒有納入明確神經(jīng)損傷性ED患者，因此本組ED患者中AVSS聯(lián)合前列地爾ICI陰莖脹大硬度監(jiān)測結(jié)果顯示勃起功能正?？煽紤]為心理性ED。本研究結(jié)果顯示，與單純AVSS比較，AVSS聯(lián)合ICI方法對心理性ED患者的診斷比例增加了25%，顯著提高了心理性ED的識別能力。

血管活性藥物ICI目前認(rèn)為是ED診斷和治療的重要手段，具有很高的患者滿意度和有效性。前列地爾是最有效的單藥ICI藥物，治療劑量（5～40μg），其主要副作用為疼痛（50%）、陰莖異常勃起（1%）和海綿體纖維化（2%）[14-16]。國內(nèi)報道應(yīng)用前列地爾海綿體注射長期治療ED，未發(fā)現(xiàn)陰莖異常勃起病例，且極少發(fā)生海綿體纖維化[17,18]。本研究將ICI用于ED的診斷，采用前列地爾單次小劑量10μg，未發(fā)現(xiàn)陰莖持續(xù)勃起病例。我們對單次10μg前列地爾海綿體注射后勃起反應(yīng)不佳患者，對部分患者30min后再次注射10μg，約20%患者出現(xiàn)勃起反應(yīng)，同樣未發(fā)現(xiàn)陰莖持續(xù)勃起病例。本組病例中，未發(fā)現(xiàn)因ICI出現(xiàn)血尿及局部血腫病例，VAS疼痛評分平均2.72分，疼痛程度在可耐受范圍，無需特殊處理。

本研究顯示，AVSS聯(lián)合ICI陰莖脹大硬度監(jiān)測比單獨AVSS顯著增加勃起反應(yīng)和勃起硬度值，從而提高對心理性ED患者的識別能力，而且該方法安全性高。然而，由于鑒別心理性和器質(zhì)性ED的金標(biāo)準(zhǔn)為NPTR，有關(guān)AVSS聯(lián)合前列地爾ICI陰莖脹大硬度監(jiān)測方法的診斷價值（特異性和敏感性）尚需與NPTR監(jiān)測比較研究進(jìn)一步明確。

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（2017-07-25收稿）

Efficacy of audiovisual sexual stimulation combined with intracavernous injection of alprostadil in monitoring penile rigidity of patients with erectile dysfunction

Chen Huirong, Tian Ruhui, Li Peng, Chen Huixing, Li Zheng, Xia Shujie*
Department of Urology, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China

Xia Shujie, Email:xsjurologist@163.com

ObjectiveAudiovisual sexual stimulation (AVSS) penile rigidity monitoring with higher speci fi city and lower sensitivity easily results in more missed diagnosis in the patients with psychological erectile dysfunction (ED). Here we investigate the ef fi cacy of AVSS combined with intracavernous injection (ICI) in monitoring penile rigidity of patients with ED.MethodsTwo hundred ED patients with exclusion of neurological and traumatic causes were randomly divided into two groups such as the control group (AVSS) and the test group(AVSS combined ICI of alprostadil). Penile rigidity of patients was evaluated using RigiScan Plus, and normal erectile function or psychological ED were considered as least 60% rigidity at tip of penis.ResultsThere were no signi fi cant differences between two groups in age, disease course,body mass index, simplified international index of erectile function, and comorbidities incidence. Compared with those of the control group, erectile response rate (55.06% vs 77.91% P＜0.001), average penile rigidity at tip (35.91±21.44% vs 50.75±18.15%, P＜0.001), and the proportion of patients diagnosed psychological ED (12.36% vs 37.21%, P＜0.001) were all increased in the test group.ConclusionAVSS combined with ICI of alprostadil increased erectile response rate and penile rigidity signi fi cantly in monitoring penile rigidity of patients with ED, and this method might improve the ability to diagnose psychological ED.

erectile dysfunction; intracavernous injection; audiovisual sexual stimulation; RigiScan

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.007

R 698.1

*通訊作者 Email: xsjurologist@163.com