顧本宏 田汝輝 智二磊 陳慧興 萬 眾 黃煜華 劉海濤 李 錚**

1. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科中心（上海 200080）；2.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科

商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)與改良袖套式包皮環(huán)切術(shù)73 例臨床療效比較*

顧本宏1,2田汝輝1智二磊1陳慧興1萬 眾1黃煜華1劉海濤2李 錚1**

1. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科中心（上海 200080）；2.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科

包皮過長和包莖是泌尿外科常見的疾病。包莖是指陰莖包皮口狹小，不能將包皮上翻至陰莖冠狀溝顯露陰莖頭。包皮過長是指患者的陰莖皮膚發(fā)育過度，但包皮口不小，包皮能上翻露出陰莖頭，自然狀態(tài)時包皮蓋沒尿道外口[1]。包皮過長會導(dǎo)致包皮下聚集細(xì)菌和包皮垢，容易引發(fā)炎癥，出現(xiàn)紅腫，最后導(dǎo)致感染，長期包莖嵌頓繼發(fā)慢性炎癥，可誘發(fā)陰莖癌[2,3]。包皮過長和包莖還會引起早泄、不射精等性功能障礙，影響性生活。包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過長和包莖的主要治療手段。男性包皮環(huán)切可減少前列腺癌發(fā)病風(fēng)險近 15%[4]。 在非洲3項大規(guī)模隨機(jī)對照試驗結(jié)果表明，男性包皮環(huán)切降低自身經(jīng)異性性交獲得HIV 感染風(fēng)險 50%～60%[5]。此外，累積證據(jù)表明，男性包皮環(huán)切還能預(yù)防自身發(fā)生其他性傳播疾病的傳播和感染，如生殖器潰瘍、滴蟲、淋病、人乳頭瘤病毒（HPV）及單純皰疹病毒[6]。同時，男性包皮環(huán)切還能降低女性伴侶細(xì)菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、宮頸炎、生殖器潰瘍及 HPV 感染風(fēng)險，進(jìn)而降低宮頸癌發(fā)病風(fēng)險[5]。因此，治療包皮過長和包莖對促進(jìn)我國男女生殖健康具有深遠(yuǎn)影響[7]。

根據(jù) WHO 公布的資料，目前可用的成人包皮環(huán)切技術(shù)方法主要包括：背切法、鉗引導(dǎo)法、袖套法和器械輔助法[8]。常規(guī)的包皮環(huán)切術(shù)由于手術(shù)操作相對較為復(fù)雜，患者術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，并且由于手術(shù)切口外觀滿意度差等原因?qū)е屡R床上的應(yīng)用大大減少。我科于2013 年 3 月至2017 年 3 月采用改良袖套式包皮環(huán)切術(shù)（保留血管、神經(jīng)和淋巴管）和外置式商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)共治療了73 例包皮過長患者，并對兩組進(jìn)行了對照研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

1. 分組：（1）對照組（即商環(huán)組） 2013 年3 月至2016 年 3 月采用內(nèi)環(huán)內(nèi)置式商環(huán)（中國蕪湖圣大醫(yī)療器械技術(shù)有限公司生產(chǎn)，專利號PTC/CN2006/002178）包皮環(huán)切術(shù)。本組患者38 例，年齡9～57 歲，其中包皮過長 28 例，包莖 10 例；患者中已婚 12 例。（2）研究組（即改良袖套組） 2016 年3 月至2017 年 3 月采用改良袖套式包皮環(huán)切術(shù)。本組患者35 例，年齡 9～51 歲，其中包皮過長 28 例，包莖 7 例；患者中已婚 8 例。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉：患者行術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。會陰部術(shù)前半小時備皮，患者平臥，無痛復(fù)合碘消毒術(shù)野，0.75% 利多卡因 15 mL陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉。

2.改良袖套式包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)方法：先適當(dāng)?shù)臓坷幥o，使陰莖包皮充分伸展，然后將陰莖根部包皮壓至恥骨下緣，在冠狀溝位置的包皮外板上沿冠狀溝走形方向作標(biāo)記線，再翻開包皮，距離冠狀溝0.8～1.0 cm 標(biāo)記包皮內(nèi)板，系帶兩側(cè)斜行標(biāo)記，匯合至系帶與包皮外板連接處，沿標(biāo)記線環(huán)形切開包皮內(nèi)外板，深度達(dá)到淺筋膜層即可，在內(nèi)板與外板兩切線之間縱行切開包皮，組織鉗提起一側(cè)切緣，用電凝混切模式沿著淺筋膜的淺層剝離包皮。將內(nèi)外板兩切線之間的包皮完整剝離，檢查并電凝止血，保持電凝功率不超過 30 W，系帶及包皮邊緣出血點電凝時間不超過 1 s。 5-0 可吸收線距離包皮切口邊緣 1 mm 縫合，切緣對合良好，并用彈力繃帶包扎。

3. 內(nèi)環(huán)內(nèi)置式商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)方法：應(yīng)用包皮環(huán)切吻合器，先測量陰莖體大小，據(jù)此選擇大小合適包皮環(huán)，將內(nèi)環(huán)套入陰莖體，固定于預(yù)切除外板處，下翻包皮，套入內(nèi)環(huán)，卡上外環(huán)，適當(dāng)調(diào)整內(nèi)板及系帶長度，扣緊外環(huán)，7 號絲線結(jié)扎卡口加強(qiáng)固定，防止卡口松脫，沿內(nèi)外環(huán)間剪去遠(yuǎn)端包皮[9]。一周后專用器械去除外環(huán)，剪開痂皮 1～2 處，退出內(nèi)環(huán)，囑患者保持傷口干燥。

三、術(shù)后管理與隨訪

分別記錄兩組手術(shù)時間及出血量。術(shù)后口服頭孢呋辛預(yù)防感染 。術(shù)后30min及臨睡前口服NSAIDS 藥物預(yù)防術(shù)后疼痛。應(yīng)用視覺模擬評分系統(tǒng)（AVS）評估患者術(shù)后第一天及拆環(huán)后的疼痛程度。告知患者若切口出血、滲液、裂開、血腫形成等及時來院處理。術(shù)后2個月隨訪已婚患者性功能改變情況及外觀滿意度。

四、觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)情況 ，如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間以及應(yīng)用AVS評估患者術(shù)中、術(shù)后和拆環(huán)時的疼痛程度；兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥；手術(shù)前后的國際勃起功能評分（IIEF -5）和外觀滿意度，評估患者手術(shù)前后的性功能改變情況（見表1）。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

本研究臨床數(shù)據(jù)均采用 STATA 14.1 的統(tǒng)計學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗，計量數(shù)據(jù)采用經(jīng)正態(tài)性及方差齊性檢驗后行 t 檢驗， P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

研究組與對照組年齡、術(shù)中 AVS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組較對照組手術(shù)用時長，術(shù)中出血多，但術(shù)后疼痛輕且無需拆環(huán)，切口愈合時間短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。研究組術(shù)后水腫輕微，無中、重度水腫，無切口感染、裂開和出血等并發(fā)癥，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組手術(shù)前后IIEF-5評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。研究組術(shù)后第一天、第三天水腫及外觀情況，見圖1，圖2。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)后的并發(fā)證及手術(shù)前后IIEF-5評分比較

圖1 研究組術(shù)后第1天水腫情況

圖2 研究組術(shù)后第3天水腫與外觀情況

討 論

傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)是臨床上治療包皮過長及包莖最基本的方法，具有以下3個特點：（1）術(shù)中須合理裁剪、充分止血和嚴(yán)密縫合， 因此對手術(shù)醫(yī)師要求較高，且需較長時間培訓(xùn)；（2）手術(shù)時間往往較長，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多，如術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、出血、血腫形成、創(chuàng)面水腫、線結(jié)反應(yīng)和感染等并發(fā)癥[10]；（3）切緣不整齊導(dǎo)致外觀滿意度差等缺點[11,12]。近年來，越來越多的單位開展各種類型包皮環(huán)切吻合器治療包莖及包皮過長，常見的有商環(huán)、包皮切割縫合器等。應(yīng)用商環(huán)行包皮環(huán)切術(shù)，雖然手術(shù)時間大大縮短、術(shù)中幾乎無出血、外觀滿意度較高，但術(shù)后水腫嚴(yán)重、術(shù)后疼痛時間較長，尤其是拆環(huán)時疼痛較劇烈，部分患者難以忍受。此外，拆環(huán)后傷口皮膚痂皮壞死脫落，創(chuàng)面組織存在反復(fù)滲出、結(jié)痂、脫落、再滲出、結(jié)痂、愈合過程，耗時需1個月甚至更長，對患者的日常生活造成不小的困擾[13,14]。雖然現(xiàn)在已開發(fā)出商環(huán)新品種，其安置方式由內(nèi)環(huán)內(nèi)置式轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)環(huán)外置式，且材質(zhì)進(jìn)一步優(yōu)化，使得帶環(huán)質(zhì)量僅 5 g、無需拆環(huán)，但新款商環(huán)相關(guān)臨床試驗還很少，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥鮮有報道，尤其是缺少大規(guī)模臨床隨機(jī)對照試驗。

袖套式包皮環(huán)切術(shù)是在傳統(tǒng)包皮環(huán)切的基礎(chǔ)上，預(yù)先環(huán)形切開包皮內(nèi)外板，然后袖套狀切除內(nèi)外板之間包皮，切除深度與傳統(tǒng)方法一致，該術(shù)式術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比無明顯變化，但外觀滿意度大大提高了。此后，在袖套式包皮環(huán)切理念的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了圓頭刀銳性剝離式袖套式包皮環(huán)切術(shù)[15]、電刀袖套式包皮環(huán)切術(shù)[13]等方法，此類方法保留了包皮下血管、神經(jīng)、脂肪組織，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛程度輕，但由于存在手術(shù)時間較長的弊端，難以大規(guī)模推廣應(yīng)用?？傊煌氖中g(shù)方法，其優(yōu)缺點各不相同。理想的包皮環(huán)切手術(shù)，應(yīng)具備操作簡單、安全、疼痛輕、外觀滿意度高和性生活影響小等優(yōu)點，因此，探索安全、快速、美觀的包皮環(huán)切手術(shù)方式是每一位泌尿外科醫(yī)師永恒的話題，只有這樣才能不斷滿足人民群眾對于包皮環(huán)切術(shù)越來越高的要求。本研究對電刀袖套式包皮環(huán)切術(shù)稍作改進(jìn)，取得滿意療效。

包皮環(huán)切手術(shù)要點之一是保留足夠的包皮長度，防止勃起疼痛。包皮內(nèi)板對病毒及其他致病微生物具有高度易感性[5]，保留太多包皮，尤其是包皮內(nèi)板，則達(dá)不到手術(shù)目的， 因此，如何保持合理的包皮長度是包皮環(huán)切的重點。我們的方法是：陰莖自然狀態(tài)下，將包皮根部壓至恥骨下緣，然后沿冠狀溝走形方向標(biāo)記外板，形成外板尖端向尿道口方向；再翻開包皮，以系帶與外板連接處為 6 點位，相應(yīng)對側(cè)為 12 點位，距離冠狀溝12點位 0.5 cm～0.8 cm （根據(jù)患者包皮發(fā)育狀況適當(dāng)調(diào)整）標(biāo)記內(nèi)板切除線，漸斜向 6 點位，兩側(cè)匯合于 6 點位，形成內(nèi)板系帶尖端指向會陰部。我們共施行該改良袖套式包皮環(huán)切術(shù) 35例，無一例患者出現(xiàn)術(shù)后包皮過長或過短，且外觀整齊，患者術(shù)后外觀滿意度高。改良袖套組外觀滿意度與商環(huán)組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

包皮環(huán)切術(shù)中出血是傳統(tǒng)包皮環(huán)切不可避免的弱點，術(shù)中需花費大量時間止血，用絲線結(jié)扎會殘留結(jié)扎線結(jié)，性生活時頻繁摩擦，患者會出現(xiàn)不適；用電刀止血，則在電凝切口邊緣血管時導(dǎo)致周邊皮膚組織燙傷壞死，術(shù)后繼發(fā)感染、切口愈合延遲。我們在手術(shù)時，用電凝混切模式，先沿內(nèi)外板中間線切開至包皮皮膚淺層，不進(jìn)入含淋巴、血管、神經(jīng)等組織深層，這層存在疏松自然間隙，只有少量血管交通支至皮膚，用小功率電凝混切模式可做到幾乎不出血。此外，在切除內(nèi)外板邊緣時，盡量靠近被切除側(cè)皮膚組織，防止擬保留組織燙傷。因此，我們目前所進(jìn)行的包皮環(huán)切手術(shù)無一例發(fā)生術(shù)中及術(shù)后大出血，最大出血量不超過 7 mL，主要出血原因是刀片切開皮膚后，切口邊緣滲血，部分患者內(nèi)板炎癥明顯時滲血稍多。由于術(shù)中術(shù)后不出血，縫合時緊貼皮膚邊緣 1 mm 縫合，所以切口對合良好，疤痕小，術(shù)后外觀良好；術(shù)中僅切除包皮淺層皮膚，神經(jīng)末梢破壞少，加之包皮保留充分，勃起后張力小，因此術(shù)后疼痛輕微。本研究顯示，改良袖套組雖術(shù)中由于切口邊緣滲血稍多，但疼痛輕微，與商環(huán)組相比具有明顯優(yōu)勢。

各種包皮環(huán)切方法均面臨術(shù)后切口愈合緩慢問題。本研究商環(huán)組愈合時間為（28.35±4.41）d，而改良袖套組愈合時間為（ 6.28±1.41）d。改良袖套組患者一般術(shù)后第3天拆除敷料，囑患者著緊身內(nèi)衣以保持陰莖方向向上，便于消腫，同時便于保持切口干燥，一般第5天隨訪時基本愈合，可以沐浴。術(shù)后1周隨訪時部分患者已開始線結(jié)脫落，檢查切口愈合良好；而商環(huán)組患者術(shù)后1周拆環(huán)，拆環(huán)前雖予以生理鹽水浸潤，但拆環(huán)時疼痛明顯，部分患者難以忍受，需休息數(shù)次后才能拆環(huán)成功。拆環(huán)后患者痂皮存在脫落、創(chuàng)面滲出、結(jié)痂、痂皮再脫落、滲出、結(jié)痂及最終愈合過程，費時較長（一般需1個月才能愈合）。在此期間，患兒及家長或患者需多次來院復(fù)診。醫(yī)生需花費大量時間向患者解釋病情，部分患者情緒激動，有造成醫(yī)療糾紛隱患，給醫(yī)生及患者帶來一定程度不良心理影響。本組患者行商環(huán)手術(shù)后，出現(xiàn)水腫、疼痛（包括拆環(huán)疼痛）、切口感染、裂開、出血的比例及切口愈合的時間均大大高于改良袖套組。雖然商環(huán)手術(shù)可節(jié)省手術(shù)時間約 20 min，但拆環(huán)時平均需花費 5 min、患者單次復(fù)診時需花費 2～4 min，商環(huán)組患者所花費的總時間約 20 min，相比改良袖套組能節(jié)約約 10 min，兩者的利弊取舍值得商榷。

陰莖是性器官，因此，關(guān)注患者術(shù)后性功能改變十分重要。目前，專注于包皮術(shù)后性功能改變的研究為數(shù)不多。最近，一項薈萃分析研究表明[16]，接受包皮環(huán)切男性陰莖敏感度增加（證據(jù)級別 A-B）、早泄減少（證據(jù)級別 A-B）、高潮獲得障礙增加（證據(jù)級別 C），但勃起功能結(jié)果矛盾（證據(jù)級別 D）。同時，該研究表明，年輕患者接受包皮環(huán)切術(shù)后比年長患者發(fā)生勃起功能障礙風(fēng)險低。此次研究中患者均表示性功能無明顯變化，部分患者訴術(shù)后射精潛伏期較前延長，但本次研究所獲隨訪患者關(guān)于性功能改變資料較少，結(jié)論尚不可靠，后續(xù)需更大樣本研究。

不可否認(rèn)，商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)具有很多優(yōu)勢，減輕了醫(yī)師勞動強(qiáng)度，為人類生殖健康做出了巨大貢獻(xiàn)；但保留血管、神經(jīng)、淋巴管的改良袖套式包皮環(huán)切術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷更少，術(shù)后疼痛、切口愈合、切口感染、裂開等比商環(huán)組有更明顯的優(yōu)勢。雖然改良式袖套包皮環(huán)切術(shù)術(shù)中操作時間較長、醫(yī)師操作要求高，但患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、滿意度高，且禁忌證少，該術(shù)式符合包皮環(huán)切的理想效果，值得推廣，應(yīng)作為包皮環(huán)切術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

包皮環(huán)切術(shù), 男性; 商環(huán); 包莖

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（2017-06-15收稿）

資助：國家自然科學(xué)基金資助（項目編號 31660308）

**通訊作者，E-mail: lizhengboshi@163.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.012

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