金昌見(jiàn)

【摘要】 目的：探討閉孔疝的臨床診斷與治療方法。方法：回顧分析筆者所在醫(yī)院2014年3月-2016年12月收治并經(jīng)過(guò)手術(shù)確診為閉孔疝3例患者的臨床資料。結(jié)果：3例閉孔疝患者疝內(nèi)容均為小腸，其中1例發(fā)生小腸絞窄壞死行腸切除腸吻合，3例患者經(jīng)過(guò)及時(shí)手術(shù)治療后均痊愈出院，術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論：閉孔疝多見(jiàn)于高齡體弱多產(chǎn)婦女，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易發(fā)生嵌頓絞窄，臨床診療過(guò)程中需警惕重視該疾病，術(shù)前通過(guò)CT檢查可提高閉孔疝的診斷率，準(zhǔn)確的診斷與及時(shí)手術(shù)治療是提高閉孔疝的療效、防止病情加重惡化的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 閉孔疝； 診斷； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.069 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）28-0133-03

閉孔疝是腹腔臟器組織經(jīng)閉孔管突出形成的一種罕見(jiàn)腹外疝之一，發(fā)病率較低，占所有疝的0.05%～1.40%[1]，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷較困難，易漏診、誤診等，導(dǎo)致延誤臨床診治時(shí)機(jī)，易發(fā)生嵌頓絞窄甚至危及患者生命。現(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院2014年3月-2016年12月收治并經(jīng)過(guò)手術(shù)明確為閉孔疝的3例患者臨床病例資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)閉孔疝的臨床診斷與治療方法。

1 臨床資料

病例1：患者，女，75歲，因“腹痛伴肛門(mén)停止排氣排便3天”入院。孕5產(chǎn)5。查體：T ：36.4 ℃；P：74次/min；BP：156/85 mm Hg；體重 60 Kg。神清，腹平坦，未見(jiàn)明顯胃腸型，全腹壓痛，伴反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，腸鳴音弱。門(mén)診腹部CT檢查結(jié)果提示小腸梗阻征象，盆腔積液，考慮左側(cè)閉孔疝。患者入院后予禁飲食，胃腸減壓，補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)患者生命體征等，并積極完善相關(guān)輔查，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)88.2%；血生化：鉀3.10 mmol/L，鈣1.62 mmol/L，總蛋白46.43 g/L，白蛋白27.10 g/L。做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)閉孔處小腸嵌頓，將閉孔內(nèi)口處切一小口，松解疝環(huán)，將小腸緩慢牽出，見(jiàn)嵌頓小腸管壁缺血、壞死，長(zhǎng)約4 cm，近端腸管明顯擴(kuò)張，腸壁水腫，大量腸內(nèi)容物積聚，將絞窄處腸管切除行腸吻合，將疝囊口雙重“荷包縫合”結(jié)扎，盆腔放置引流管。術(shù)后給予抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、糾正低蛋白及電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療，維護(hù)全身重要臟器功能，并密切觀察患者病情，術(shù)后無(wú)吻合口瘺、腹腔膿腫、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥，腹部切口甲級(jí)愈合，術(shù)后第10天痊愈出院。

病例2：患者，女，77歲，因“腹痛10+天，加重伴肛門(mén)停止排便排氣3+天”入院。孕6產(chǎn)6 。查體T ∶38.1 ℃；P∶128次/min；BP：104/68 mm Hg；體重 42 kg。呈“舟狀”腹，全腹軟， 全腹壓痛，無(wú)明顯反跳痛及肌緊張，未捫及腫塊，腸鳴音約6～7次/min，可聞及氣過(guò)水聲。門(mén)診腹部CT檢查結(jié)果提示小腸梗阻征象，考慮左側(cè)閉孔疝，雙下肺滲出、感染。患者入院后予禁飲食，胃腸減壓，補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)患者生命體征等，并積極完善相關(guān)輔查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)81.2%；血生化：尿素24.00 mmol/L，肌酐（酶法）156.92 μmol/L，

二氧化碳16.81 mmol/L，鉀5.40 mmol/L，鈉134.00 mmol/L，鈣2.10 mmol/L，總蛋白39.58 g/L，白蛋白21.23 g/L。做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)治療 ，術(shù)中探查見(jiàn)小腸嵌入左側(cè)閉孔內(nèi)，將小腸緩慢牽拉還入腹腔，見(jiàn)嵌頓小腸壁血運(yùn)好，無(wú)絞窄壞死，其近端小腸壁明顯充血水腫，腸腔擴(kuò)張，腸內(nèi)見(jiàn)大量?jī)?nèi)容物，用“7”號(hào)絲線雙重“荷包縫合”閉孔疝囊口，并放置盆腔引流管。術(shù)后予抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、糾正低蛋白及酸堿水電解質(zhì)失衡、改善腎功能、控制肺部感染等對(duì)癥處理，維護(hù)重要臟器功能，并請(qǐng)腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療，密切觀察患者病情，術(shù)后無(wú)腸瘺、腹腔膿腫、切口感染等并發(fā)癥，腹部切口甲級(jí)愈合，術(shù)后第11天痊愈出院。

病例3：患者，女，70歲，因“腹痛12小時(shí)”入院。孕6產(chǎn)6。查體：T：36.4 ℃；P：82次/min；BP：159/89 mm Hg；體重 37 kg。明顯“舟狀”腹，全腹軟，下腹壓痛，無(wú)明顯反跳痛及肌緊張，未捫及腫塊，腸鳴音約4～6次/min，可聞及氣過(guò)水聲。門(mén)診腹部CT結(jié)果提示右側(cè)閉孔疝伴腸梗阻征象。入院后予禁飲食，胃腸減壓，補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)患者生命體征等，積極完善相關(guān)術(shù)前輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，13.19×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)88%；胸片檢查提示左側(cè)氣胸，左肺壓縮約20%～30%，雙肺感染。及時(shí)請(qǐng)胸外科行胸腔閉式引流術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診行手術(shù)治療，術(shù)中探查見(jiàn)小腸嵌入右側(cè)閉孔內(nèi)，將小腸還入腹腔，查嵌頓小腸壁血運(yùn)好，無(wú)絞窄壞死，其近端小腸壁明顯充血水腫，腸腔擴(kuò)張，用“7”號(hào)絲線雙重荷包縫合閉孔疝囊口。術(shù)后予抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、胸腔閉式引流、控制肺部感染等對(duì)癥處理，并請(qǐng)呼吸內(nèi)科、胸外科等相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理，密切觀察患者病情，術(shù)后復(fù)查胸部CT提示胸腔積氣基本完全吸收，腹部切口甲級(jí)愈合，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后第9天患者痊愈出院。

2 討論

2.1 閉孔疝的解剖基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)制

閉孔是由恥骨上下支和坐骨支所圍成，位于骨盆的前側(cè)壁，閉孔絕大部分被腱性的閉孔膜覆蓋，僅在閉孔膜的外上緣與恥骨上支間留有一細(xì)小腔隙。這一腔隙稱為閉孔管的起始部，斜向前內(nèi)方下行約2～3 cm止于骨盆外側(cè)的大腿閉孔區(qū)，連接盆腔與大腿內(nèi)收肌。閉孔管上界為恥骨上支的閉孔溝，下界為閉孔內(nèi)外肌及覆蓋其上的盆筋膜和閉孔膜的游離緣。閉孔管長(zhǎng)約2～3 cm，壁由骨質(zhì)、堅(jiān)韌的腱膜及肌肉邊緣組成，故幾乎無(wú)伸展性，僅能容納一指尖，管的內(nèi)口上方為閉孔溝的起始端，外口位于恥骨肌深處，外口上方為閉孔溝的末端，下方為閉孔外肌外上緣，管內(nèi)有閉孔神經(jīng)及血管穿出骨盆。閉孔疝是由各種原因?qū)е赂骨慌K器經(jīng)閉孔管向股部突出形成的隱匿性腹外疝，多見(jiàn)于老年體弱的女性患者，男女發(fā)病率約為1∶6[2]，其發(fā)生機(jī)制主要是盆壁組織本身的缺陷及腹內(nèi)壓增高兩方面。從解剖結(jié)構(gòu)上看，女性的骨盆相對(duì)男性較大，閉孔管橫徑也較大，承受腹壓較較大，尤其多產(chǎn)婦女導(dǎo)致盆壁筋膜更加松弛，易發(fā)生閉孔疝，因而閉孔疝的發(fā)病率女性比男性明顯較高，考慮與男女的解剖生理有關(guān)系。老年體弱者肌肉及脂肪結(jié)締組織退化，導(dǎo)致盆壁肌肉及筋膜薄弱、松弛，閉孔管相對(duì)變大。長(zhǎng)期腹壓增高時(shí)，如腹水、便秘、慢阻肺等疾病，可促使疝的發(fā)生。本組所收治的3例閉孔疝患者均為70歲及以上的高齡婦女，且孕產(chǎn)史較多，均為5次及以上，其中2例患者體型消瘦明顯，營(yíng)養(yǎng)不良。endprint

2.2 閉孔疝的臨床診斷

閉孔疝由于其解剖位置的隱蔽特殊，疝塊經(jīng)閉孔管突出至股深部，體查淺表一般無(wú)法捫及腫塊，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，加之其發(fā)病率較低，多數(shù)臨床醫(yī)師缺少對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期明確診斷較困難，易導(dǎo)致對(duì)其的漏診、誤診，以至延誤治療時(shí)機(jī)。據(jù)調(diào)查，該疾病的誤診率高達(dá)70%以上，術(shù)前確診僅在10%～30%[3]。閉孔疝的早期準(zhǔn)確診斷主要需注意以下方面：（1）老年女性患者，體質(zhì)消瘦，有多次孕產(chǎn)史等一般情況。（2）突發(fā)腹痛癥狀，有腸梗阻表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解有無(wú)手術(shù)史、大便習(xí)慣及性狀改變、慢性支氣管炎等病史，以鑒別排除粘連性、便秘糞團(tuán)性、腸道腫瘤等所致腸梗阻。因閉孔疝內(nèi)容物主要是小腸多見(jiàn)，少數(shù)為結(jié)腸、膀胱、附件、網(wǎng)膜等組織臟器[4]，故而這是大多數(shù)患者就診的主要原因，本組病例患者均以急性腸梗阻的臨床表現(xiàn)急診入院，并經(jīng)過(guò)術(shù)中證實(shí)疝內(nèi)容物均為小腸，且1例因病史較長(zhǎng)出現(xiàn)腸絞窄壞死。（3）細(xì)致的體格檢查、腹部體查及肛門(mén)陰道指檢等，因閉孔位置較深，腹部體征不明顯，很難發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，但是通過(guò)認(rèn)真仔細(xì)的查體有利于鑒別相關(guān)的疾病，做到有的放矢。（4）Howship-Romberg（H-R）征，是閉孔疝較重要的體征，利于閉孔疝早期診斷。由于疝塊壓迫閉孔神經(jīng)所致，表現(xiàn)患側(cè)股部疼痛，且放射至大腿內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)、腘窩等，或感麻木酸脹不適，當(dāng)腹壓增加、伸腿外展或外旋、行走時(shí)更明顯，患者多喜屈髖以減輕閉孔神經(jīng)壓迫緩解癥狀等[5]。但是H-R征群出現(xiàn)率各家報(bào)道差異較大，低者約15.0%，高者達(dá)80.6%[4]，Julian 等[6]認(rèn)為Hannington-Kiff征較Howship-Romberg（H-R）征更具特異性，因閉孔神經(jīng)受壓導(dǎo)致患側(cè)大腿內(nèi)收肌腱反射消失。即用食指在膝關(guān)節(jié)上5 cm處越過(guò)內(nèi)收肌，叩擊可激發(fā)腱反射，見(jiàn)肌肉收縮，雙側(cè)對(duì)比觀察。本組3例患者皆為急診入院，患者疼痛難忍，病情緊急，且家屬情緒激動(dòng)，患者及家屬配合相關(guān)檢查醫(yī)從性欠佳，未做該檢查，盡可能減少對(duì)患者的干擾，避免增加患者疼痛等不適，同時(shí)避免產(chǎn)生不必要的醫(yī)患緊張矛盾，但是對(duì)于病情相關(guān)平緩者，應(yīng)注意該檢查，利于臨床早診斷。（5）輔助檢查，如B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查，CT檢查對(duì)診斷閉孔疝明顯優(yōu)于B超及磁共振，目前CT檢查是診斷閉孔疝的標(biāo)準(zhǔn)方法，其對(duì)閉孔疝的正確診斷率可達(dá)90%以上[7]。結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生條件、醫(yī)療費(fèi)用及患者病情等因素綜合參考，筆者認(rèn)為盡早行腹盆腔CT檢查是最快速方便、經(jīng)濟(jì)、高效的診查手段，可明確了解腹腔組織臟器情況，爭(zhēng)取早期正確診斷，鑒別排除相關(guān)疾病，以利于制定具體有效的治療方案。本組患者術(shù)前都經(jīng)腹部CT檢查提示腸梗阻征象，小腸明顯擴(kuò)張，見(jiàn)液-氣平面，閉孔管內(nèi)見(jiàn)部分腸管，考慮急性腸梗阻，閉孔疝。故在臨床診療當(dāng)中結(jié)合上述幾方面、綜合分析，就可提高對(duì)閉孔疝的早期正確診斷。

2.3 治療

閉孔管解剖組成結(jié)構(gòu)的特殊，閉孔疝易發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄壞死、出現(xiàn)彌漫型腹膜炎、感染中毒性休克、甚至全身多器官功能衰竭危及患者生命等，因此閉孔疝一經(jīng)明確診斷，及早手術(shù)是其唯一有效的治療方法。手術(shù)方式較多，包括傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，如經(jīng)腹部入路、經(jīng)腹股溝入路、經(jīng)閉孔入路，及微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)等。但大多數(shù)閉孔疝患者因腸梗阻急診而來(lái)，故取下腹部正中路徑為首選[8]，其優(yōu)點(diǎn)是能較好地顯露雙側(cè)閉孔管，并可保護(hù)閉孔神經(jīng)、血管，降低對(duì)其損傷，利于手術(shù)全面探查，且方便處理嵌頓甚至絞窄腸管及腹腔沖洗引流等。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但是個(gè)人認(rèn)為腹腔鏡應(yīng)用于閉孔疝手術(shù)中實(shí)際操作有一定困難，因?yàn)殚]孔疝嵌頓，腸管擴(kuò)張，腸內(nèi)容物集聚，腹腔壓力較大，空間較小，建立氣腹困難，且增加副損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，對(duì)患者的選擇也有一定的要求。目前腹腔鏡閉孔疝手術(shù)報(bào)道較少，主要選擇應(yīng)用于隱匿性閉孔疝及非壞死性閉孔疝中[9]。疝囊口大多都比較小，還納疝內(nèi)容物后將疝囊口縫扎即可，如果疝囊口較大或閉孔管缺損明顯，可將閉孔膜與恥骨縫合數(shù)針，或者用大網(wǎng)膜、附件、補(bǔ)片等修補(bǔ)縫合。本組3例患者入院后均及時(shí)接受手術(shù)治療，手術(shù)均采取下腹部正中切口，經(jīng)過(guò)術(shù)中探查證實(shí)為閉孔疝，將疝內(nèi)容物還入腹腔，疝囊口荷包縫扎，且1例出現(xiàn)腸絞窄行腸切除腸吻合術(shù)。由于術(shù)前2例合并酸堿水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥，1例合并腎功能不全，1例合并自發(fā)性胸，2例合并肺部感染等，術(shù)后經(jīng)過(guò)抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸堿水電解質(zhì)紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功能，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療，術(shù)后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，痊愈出院。由于閉孔疝患者多為高齡，全身重要臟器功能退化，一般情況欠佳，且多合并內(nèi)環(huán)境紊亂、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等因素，故需重視圍手術(shù)期的處理，必要時(shí)請(qǐng)多學(xué)科協(xié)助治療，才能獲得滿意的治療效果。

綜上所述，臨床診療活動(dòng)中需提高對(duì)閉孔疝的認(rèn)識(shí)，盡早明確診斷、積極手術(shù)治療，重視圍手術(shù)期的處理，方可提高該病的治療效果，減少并發(fā)癥甚至病死率。

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（收稿日期：2017-06-27）endprint