廖慧芳　何曉琴　劉曉敏

【摘要】 目的：探討應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲在診斷子宮畸形方面的價(jià)值。方法：對(duì)懷疑子宮畸形的126例患者進(jìn)行經(jīng)陰道二維、三維超聲檢查，并與宮腔鏡、腹腔鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：三維超聲檢查診斷準(zhǔn)確率97.61%（123/126），其中不全縱隔子宮31例，完全性縱隔子宮13例，雙子宮4例，雙角子宮4例，單角子宮22例（其中17例合并殘角子宮），弓型子宮32例，正常子宮20例，誤診3例（其中2例弓形子宮為假陽性，1例正常子宮伴子宮肌瘤被誤診為單角子宮合并殘角子宮）。二維超聲正確診斷99例，準(zhǔn)確率為78.57%，明顯低于三維超聲的97.61%（P<0.01）。結(jié)論：經(jīng)陰道三維超聲成像診斷子宮畸形準(zhǔn)確率高，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 子宮畸形； 三維； 超聲

The Value of Three-dimensional Transvaginal Ultrasound in Diagnosing Congenital Uterine Anomalies/LIAO Hui-fang，HE Xiao-qin，LIU Xiao-min.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：118-120

【Abstract】 Objective：To assess the value of three-dimensional transvaginal ultrasound in diagnosing congenital uterine anomalies.Method：Two-dimensional ultrasound and three-dimensional ultrasound were performed in 126 cases suspected uterine anomalies， and the results were verified with laparoscope and hysteroscopy.Result：Three dimensional ultrasound diagnostic accuracy rate of 97.61%（123/126），including subseptate uterus in 31 cases，13 cases of complete septate uterus，4 cases of double uterus，4 cases of double uterus，unicornuate uterus in 22 cases（including 17 cases with rudimentary uterine horn），32 cases of arch type uterus，20 cases of normal uterus，3 misdiagnosed cases（including 2 cases of arcuate uterus were false positive，1 case of normal uterus with uterine myoma misdiagnosed as single horn of uterus and rudimentary uterine horn）.Two dimensional ultrasound correctly diagnosed 99 cases，the accuracy rate was 78.57%，significantly lower than 97.61% of the dimensional ultrasound（P<0.01）.Conclusion：Three-dimensional ultrasound has high diagnostic accuracy and great value in diagnosing congenital uterine anomalies.

【Key words】 Congenital uterine anomalies； Three-dimensional； Ultrasound

First-authors address：Xiamen Maternity and Child Health Care Hospital，Xiamen 361000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.035

子宮畸形為胚胎期雙側(cè)苗勒氏管在融合吸收的過程中受到內(nèi)部或外界因素的干擾，使子宮發(fā)育停止在某個(gè)階段所導(dǎo)致的畸形，是女性不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎位不正等一系列疾病的主要原因之一[1]，因此能盡早準(zhǔn)確地診斷子宮畸形對(duì)于臨床具有重要的意義。本文通過對(duì)臨床或其他輔助檢查可疑子宮畸形的患者進(jìn)行經(jīng)陰道三維超聲檢查，對(duì)比二維超聲的表現(xiàn)，并將宮腔鏡、腹腔鏡作為金標(biāo)準(zhǔn)，探討其在診斷子宮畸形方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集于2016年6月-2017年1月在本院因不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、人流不全等原因就診的患者以及二維超聲、婦科檢查或既往手術(shù)時(shí)懷疑子宮畸形的患者共126例。

1.2 儀器與方法 使用儀器為GE Voluson E8，腔內(nèi)三維探頭頻率為6.5 MHz，掃查角度90°?；颊呤紫仍诙S超聲模式下進(jìn)行縱、橫切面的連續(xù)掃查，觀察子宮的外部輪廓、宮腔的內(nèi)膜形態(tài)，診斷有無子宮畸形及其類型。然后將圖像調(diào)整至子宮的正中矢狀切面，啟動(dòng)三維模式，調(diào)節(jié)取樣容積框至包括整個(gè)子宮底、體和頸部，選擇中檔速度采集圖像，獲取三維容積數(shù)據(jù)，將A平面的綠色取樣框調(diào)至內(nèi)膜的位置，旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸，利用表面模式進(jìn)行三維重建獲得滿意的子宮冠狀切面，并存儲(chǔ)硬盤以備分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 子宮畸形的診斷結(jié)果 宮腔鏡與腹腔鏡檢查126例患者均為子宮畸形。經(jīng)陰道三維超聲的診斷結(jié)果為不全縱隔子宮31例，完全性縱隔子宮13例，雙子宮4例，雙角子宮4例，單角子宮22例（其中17例合并殘角子宮），弓型子宮32例，正常子宮20例。與宮腔鏡和腹腔鏡的結(jié)果對(duì)比，其符合率為97.61%（123/126），誤診3例，其中2例弓形子宮為假陽性，1例正常形態(tài)子宮伴子宮肌瘤被誤診為單角子宮合并殘角子宮。二維超聲診斷的符合率為78.57%，正確診斷99例，漏診了8例弓形子宮、7例不全縱隔子宮、5例單角子宮合并殘角子宮，并將5例弓形子宮誤診為不全縱隔子宮，2例子宮肌瘤誤診為單角子宮合并殘角子宮。將經(jīng)陰道二維超聲和三維超聲的診斷結(jié)果比較，三維超聲的診斷率明顯更高（P<0.01）。

2.2 三維超聲圖像特征 （1）正常子宮：外形輪廓正常，內(nèi)膜形態(tài)為倒三角形，見圖1。（2）弓形子宮：外形輪廓正常，宮腔底部?jī)?nèi)膜略凹陷，0.5 cm<深度<1.0 cm，見圖2。（3）縱隔子宮：外形輪廓正常，內(nèi)膜底部可見凹陷，深度>1 cm，不全縱隔子宮內(nèi)膜呈“Y”形，縱隔未達(dá)到宮頸，兩組內(nèi)膜在宮頸上方匯合，見圖3；而完全性縱隔子宮的兩組內(nèi)膜在宮頸內(nèi)口處或外口處匯合，宮腔形態(tài)呈“V”形，見圖4。（4）雙角子宮：宮底肌層向內(nèi)凹陷，深度>1 cm，可見雙側(cè)宮角呈“蝶翅”樣。（5）雙子宮：可見兩個(gè)獨(dú)立的子宮體及子宮頸，并可見兩組內(nèi)膜呈左右分開，見圖5。（6）單角子宮：僅可見一側(cè)宮角，內(nèi)膜呈管狀偏向該側(cè)，大多與殘角子宮合并，在子宮旁可見一肌性低回聲團(tuán)塊，見圖6。

3 討論

子宮畸形患者來就診的原因多為反復(fù)流產(chǎn)或不孕，即使患者懷孕其妊娠結(jié)局也可能較差，以縱隔子宮發(fā)生妊娠并發(fā)癥和流產(chǎn)的幾率最高[2]，而盡早治療子宮畸形行宮腔鏡下子宮成形術(shù)可以明顯提高懷孕的幾率和改變?nèi)焉锝Y(jié)局[3-4]，因此正確的診斷該疾病并且及早的進(jìn)行治療具有重要的臨床意義。

目前診斷子宮畸形的方法較多，包括子宮輸卵管碘油造影（Hysterosalpingography，HSG）、磁共振成像、超聲檢查、宮腔鏡及腹腔鏡檢查等。HSG的局限性在于只能觀察到宮腔的形態(tài)，無法評(píng)價(jià)宮底部肌層是否凹陷，無法鑒別某些類型子宮畸形，比如雙角子宮和縱隔子宮[5]。磁共振成像雖然分辨率較高，且能觀察整個(gè)子宮外部輪廓和宮腔形態(tài)[6-7]，但是價(jià)格昂貴，不適合用于子宮畸形的篩查。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診斷的準(zhǔn)確率高，是目前診斷子宮畸形的金標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，但是屬于有創(chuàng)檢查，亦不適合用于常規(guī)檢查。

經(jīng)陰道二維超聲檢查為無創(chuàng)檢查，能觀察整個(gè)子宮的形態(tài)且價(jià)格低廉，常被用于子宮畸形的初篩，但是其存在一個(gè)較明顯的局限性，即不能顯示出子宮的冠狀切面，觀察者只能通過縱、橫切面的圖像來推斷子宮在冠狀切面的形態(tài)，當(dāng)內(nèi)膜或者宮底部肌層向下凹陷時(shí)無法量化其凹陷的深度，因此對(duì)于很多的子宮畸形如弓形子宮、縱隔子宮等都無法進(jìn)行精確診斷和鑒別[10-12]。另外二維超聲檢查的結(jié)果與檢查者的手法和經(jīng)驗(yàn)有較大的關(guān)系[13]，如單角子宮在矢狀切面上常表現(xiàn)為正常的形態(tài)，當(dāng)檢查者缺乏經(jīng)驗(yàn)，在行子宮橫切面掃查時(shí)未注意到宮底部?jī)?nèi)膜形態(tài)短小異常就容易導(dǎo)致漏診[14]，這些也是本研究中經(jīng)陰道二維超聲漏診和誤診的主要原因。

經(jīng)陰道三維超聲對(duì)二維超聲的局限性進(jìn)行了補(bǔ)充，可以觀察從宮底到宮頸的全部解剖關(guān)系，而且可以對(duì)圖像進(jìn)行多角度和平面的分析，能得到橫切面、矢狀切面及冠狀切面的全部信息并且可以量化測(cè)量，大大提高了診斷的準(zhǔn)確性[15-18]。但使用經(jīng)陰道三維超聲也存在一定的不足之處，如當(dāng)患者子宮為中位子宮時(shí)，宮腔的三維顯示效果不佳，另外在內(nèi)膜較薄時(shí)成像效果也將受到影響，增厚的內(nèi)膜使三維成像效果更佳，黃體期對(duì)子宮畸形的診斷較排卵前期更準(zhǔn)確[19]。本研究中經(jīng)陰道三維的診斷準(zhǔn)確率為97.61%，有3例正常形態(tài)子宮被誤認(rèn)為子宮畸形，其中2例正常子宮被誤診為弓形子宮的原因可能是所獲得的三維冠狀切面不是標(biāo)準(zhǔn)的正中切面，導(dǎo)致測(cè)量存在一定的誤差，正常子宮的內(nèi)膜凹陷深度<0.5 cm，而弓形子宮的凹陷深度為0.5～1.0 cm，測(cè)量誤差導(dǎo)致了診斷結(jié)果的不一致。另外1例誤診為單角子宮合并殘角子宮的原因可能是宮角部位的較大子宮肌瘤使內(nèi)膜受壓失去正常的倒三角形，與彎向一側(cè)的“管狀”單角子宮內(nèi)膜形態(tài)相似，而子宮肌瘤又與殘角子宮聲像圖相似，從而導(dǎo)致誤診，檢查時(shí)仔細(xì)觀察實(shí)性團(tuán)塊的圖像特征與子宮的關(guān)系，并結(jié)合團(tuán)塊周圍血流信號(hào)情況等可能幫助鑒別[20]。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲的優(yōu)勢(shì)在于能夠提供豐富的信息，直觀明了地顯示子宮外部輪廓和宮腔形態(tài)，還能對(duì)內(nèi)膜或?qū)m底肌層的凹陷深度、寬度等進(jìn)行測(cè)量，能更準(zhǔn)確地診斷各種類型的子宮畸形，幫助臨床選擇適合的治療方法，從而提高患者的懷孕幾率或改善妊娠的結(jié)局，因此具有重要的應(yīng)用價(jià)值

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（收稿日期：2017-06-07） （本文編輯：周亞杰）endprint