陳應(yīng)堅(jiān)

作者單位：516001 廣東 惠州，惠州市惠城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合套石籃治療輸尿管上段結(jié)石的臨床價(jià)值分析

陳應(yīng)堅(jiān)

作者單位：516001 廣東 惠州，惠州市惠城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

目的探討輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合套石籃治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法選取2014年5月—2015年5月惠州市惠城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的輸尿管上段結(jié)石患者84例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各42例。對(duì)照組采用輸尿管鏡下鈥激光治療，觀察組采用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合套石籃治療，觀察兩組患者手術(shù)碎石及并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組碎石成功率和3周結(jié)石排凈率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后感染及輸尿管狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組輸尿管穿孔低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論采用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合套石籃治療輸尿管上段結(jié)石，碎石成功率及安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

輸尿管上段結(jié)石；輸尿管鏡；套石籃；鈥激光

目前，輸尿管鏡鈥激光碎石是輸尿管結(jié)石治療的常用方法，具有副損傷少、碎石效率高等特點(diǎn)。但對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，采用輸尿管鏡鈥激光碎石成功率較低，其原因主要是由于碎石過程中結(jié)石易上移至腎盂內(nèi)而導(dǎo)致碎石失敗。通過對(duì)比分析，探討采用輸尿管鏡鈥激光碎石聯(lián)合套石籃治療輸尿管上段結(jié)石的療效，以期為此類結(jié)石的臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年5月—2015年5月我院收治的輸尿管上段結(jié)石患者84例，經(jīng)B超、排泄性尿路造影(IVU)、腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)等證實(shí)為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，且伴有腎積水癥狀；符合《肝膽外科學(xué)》中輸尿管上段結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。將84例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各42例。觀察組男22例、女20例；年齡22～72歲，平均(45.6±3.3)歲；右側(cè)輸尿管上段結(jié)石18例、左側(cè)24例。對(duì)照組男23例、女19例；年齡20～70歲，平均(45.8±3.1)歲；右側(cè)輸尿管上段結(jié)石17例、左側(cè)25例。兩組患者年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書，

1.2 治療方法對(duì)照組采用輸尿管鏡下鈥激光治療，術(shù)后常規(guī)放置F5-6雙J管2～8w。觀察組采用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合套石籃治療：采取腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，處于頭高腳底位，尿管留置于尿道內(nèi)引流膀胱，輸尿管鏡直視下進(jìn)鏡，導(dǎo)絲逆行置入至輸尿管內(nèi)8 cm左右，控制液體灌注速度，沿導(dǎo)絲逐步進(jìn)鏡，見到結(jié)石后將導(dǎo)絲退出，將套石籃置入，張開勺樣傘端在結(jié)石遠(yuǎn)端對(duì)結(jié)石進(jìn)行固定，將550 μm激光光纖置入，將結(jié)石粉碎至＜2 mm，最后退出套石籃。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)術(shù)后8周兩組碎石成功率、3周結(jié)石排凈率以及輸尿管狹窄、輸尿管穿孔及術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及住院時(shí)間觀察組手術(shù)時(shí)間為(46.12±5.63)min，長(zhǎng)于對(duì)照組的(38.52±6.37)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.79，P＜0.05)；觀察組住院時(shí)間為(3.2±1.2)d，短于對(duì)照組的(5.3±1.5)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.08，P＜0.05)。

2.2 手術(shù)碎石情況觀察組碎石成功率及結(jié)石排凈率均高于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況兩組術(shù)后感染及輸尿管狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組輸尿管穿孔低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)碎石情況比較[例(%)]

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況[例(%)]

3 討論

輸尿管上段結(jié)石手術(shù)方法較多，其中開放手術(shù)創(chuàng)傷大，使其在臨床上的應(yīng)用受到限制；腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)要求高，基層醫(yī)院難以推廣；經(jīng)皮腎鏡對(duì)于結(jié)石位置較低、腎臟積水少患者手術(shù)難度大。而輸尿管鏡碎石取石術(shù)具有療效可靠、損傷小等特點(diǎn)，其在臨床上的應(yīng)用也日益廣泛，尤其對(duì)中下段輸尿管結(jié)石的碎石成功率高，成為此類結(jié)石治療的首選方式。但輸尿管上段結(jié)石治療成功率相比于中下段結(jié)石明顯要低。其中手術(shù)失敗的主要原因?yàn)樗槭^程中結(jié)石上移至腎盂內(nèi)[2]。劉霄鵬等[3]報(bào)道，輸尿管上段結(jié)石采用輸尿管鏡治療失敗率為17%～35%，失敗原因中結(jié)石上移比例高達(dá)75%。有研究認(rèn)為，防止結(jié)石上移的方法有以下幾點(diǎn)：①將截石位的頭部抬高；②應(yīng)用低能量、低頻率，減少對(duì)結(jié)石的沖擊力，并應(yīng)用“蠶食法”碎石，從一側(cè)邊緣開始，將結(jié)石逐步擊碎[4]。盡管上述方法可使結(jié)石上移的幾率在一定程度上減少，但仍不可避免結(jié)石上移。在碎石過程中，置入套石籃，其越過結(jié)石將勺樣傘端張開，阻擋結(jié)石，避免結(jié)石上移，再用鈥激光碎石，避免因結(jié)石體積較大而造成套石籃取出困難，從而顯著提高碎石成功率。

本研究中，觀察組碎石成功率及結(jié)石排凈率均較對(duì)照組高，且觀察組結(jié)石上移者僅3例，且均為結(jié)石位置接近腎盂所致，可見輸尿管鏡下聯(lián)合應(yīng)用鈥激光及套石籃可防止碎石過程中結(jié)石上移，提高碎石成功率。雖然觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但平均僅增加8 min，在可接受的范圍內(nèi)。而在術(shù)后住院時(shí)間上，觀察組短于對(duì)照組。由此可見，輸尿管上段結(jié)石采用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合套石籃治療，術(shù)后恢復(fù)快，可有效縮短住院時(shí)間[5]。在手術(shù)并發(fā)癥上，觀察組輸尿管穿孔率較對(duì)照組低，輸尿管穿孔主要由于鈥激光光束偏向?qū)斈蚬茉斐烧`傷所致。觀察組結(jié)石被固定后，使激光發(fā)射方向在碎石時(shí)位于輸尿管腔中央，可減少因激光發(fā)射偏至輸尿管壁而造成穿孔的可能。在實(shí)際操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前取頭高腳低位，患側(cè)下肢稍低，便于進(jìn)鏡；②進(jìn)鏡需降低灌注泵壓力；③套石籃傘端打開后不要隨意移動(dòng)，應(yīng)固定妥當(dāng)，避免結(jié)石從傘端旁上移；④使用鈥激光碎石過程中應(yīng)避免損傷套石籃傘端，其傘端損壞后會(huì)導(dǎo)致收攏困難，甚至在撤除時(shí)損傷輸尿管黏膜[6]。

綜上所述，輸尿管上段結(jié)石采用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合套石籃治療，碎石成功率及安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 陳孝平，陳漢．肝膽外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：338．

[2] 丁俊，周晨曦，吳淵文，等．套石籃聯(lián)合低壓灌注輸尿管鏡碎石術(shù)在治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2013，41(10)：1032-1034．

[3] 劉霄鵬，傅發(fā)軍，黎勇林，等．輸尿管軟鏡技術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)技巧探討[J]．國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36(6)：839-841．

[4] 劉建河，潘春武，李瑞鵬，等．輸尿管軟鏡下鈥激光碎石處理直徑＞2 cm腎結(jié)石[J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14(2)：132-133，137．

[5] 余知靈，吳敏紅，劉彩玲，等．輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合套石籃治療輸尿管上段結(jié)石臨床療效[J]．江西醫(yī)藥，2014，49(7)：589-590．

[6] 鐘文，鐘惟德，曾國(guó)華，等．輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石[J]．國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34(3)：357-359．

Clinical Value of Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy Combined with Basket in the Treatment of Upper Ureteral Calculi

Cheng Yingjian(Huicheng Hospital of Traditional Chinese Medicine, Huizhou 516001, Guangdong Province, China )

ObjectiveTo evaluate the efficacy of ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with basket in the treatment of upper ureteral calculi.MethodsA total of 84 cases of upper ureteral calculi patients were collected in our hospital during the period from May, 2014 to May 2015. All patients were randomly divided into control group (n=42, only ureteroscopic holmium laser treatment) and the observation group (n=42,ureteroscopic holmium laser combined with stone basket treatment). The differences of lithotrity effects and complication were compared. ResultsThere were signif i cantly differences in operative time and hospital stays between control group and observation group (P＜0.05). The lithotrity successful rate and 3-week stone clearance rate in observation group were signif i cantly higher than those in control group (P＜0.05). There are no signif i cant difference in postoperative infection and ureteral stenosis between two groups (P＞0.05). The ureteral perforation in observation group is signif i cantly lower than control group (P＜0.05).ConclusionThe ureteroscopic holmium laser combined with stone basket provides high successful rate and safety in the treatment of upper ureteral calculi.

Upper ureteral calculi; Ureteroscopy; Stone basket ; Holmium laser

R699

A

1672-7185(2017)10-0073-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.027

2017-03-10)