李春玲

作者單位：445307 湖北 恩施州，建始縣紅巖衛(wèi)生院

衛(wèi)生事業(yè)管理

城鄉(xiāng)老年居民就醫(yī)行為差異研究
——基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)

李春玲

作者單位：445307 湖北 恩施州，建始縣紅巖衛(wèi)生院

目的分析城鄉(xiāng)老年居民就醫(yī)行為差異，探討城鄉(xiāng)老年居民就醫(yī)行為存在的問題，并就如何引導(dǎo)老年居民合理就醫(yī)提供建議。方法分析城鄉(xiāng)老年居民在選擇就診、醫(yī)療服務(wù)利用方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇方面的差異以及自身2013年較2011年的變化情況。結(jié)果城鄉(xiāng)老年居民應(yīng)就診未就診比例均＞80%，城鎮(zhèn)老年居民2013年應(yīng)住院未住院比例較2011年有所增高，農(nóng)村老年居民門診和住院選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例均高于城鎮(zhèn)，且農(nóng)村老年居民門診選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例較2011年降低，城鎮(zhèn)老年居民住院選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例較2011年也降低。結(jié)論城鄉(xiāng)老年居民需求釋放不足和趨高就醫(yī)兩大問題并存，需要通過加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)農(nóng)村老年居民的政策傾斜、加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)、完善社區(qū)醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生“守門人”功能、構(gòu)建差異化的城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式來釋放城鄉(xiāng)老年居民就醫(yī)需求，引導(dǎo)城鄉(xiāng)老年居民合理就醫(yī)。

城鄉(xiāng)；老年居民；就醫(yī)行為

人口老齡化是當(dāng)前世界各國共同面臨的一大難題，國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2014年我國＞65歲人口比例達(dá)到10.1%，較2000年增長了3%，聯(lián)合國資料指出，到2050年中國老齡化水平將＞30%[1]。老年人是疾病的高發(fā)人群，其就醫(yī)行為也存在諸多問題。一方面，需求得不到釋放，衛(wèi)生服務(wù)利用不足現(xiàn)象嚴(yán)重；另一方面，需求過度釋放，非理性就醫(yī)與趨高就醫(yī)問題突出，這都將直接影響衛(wèi)生資源配置的公平與效率，進(jìn)而影響衛(wèi)生系統(tǒng)改革進(jìn)程。老年居民就醫(yī)行為與其他居民相比，影響因素更多，因此也更為復(fù)雜。本研究基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)數(shù)據(jù)，將老年人口(＞65歲)作為研究對(duì)象，以城鄉(xiāng)差異為切入點(diǎn)，分析城鄉(xiāng)老年居民就醫(yī)行為的差異，并就如何引導(dǎo)老年居民合理就醫(yī)提供相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源國家健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)數(shù)據(jù)，包含2011年基線數(shù)據(jù)與2013年追蹤數(shù)據(jù)。選取對(duì)象為＞65歲老年居民，排除年齡信息不全和有明顯邏輯錯(cuò)誤的調(diào)查對(duì)象后，最終納入分析的老年居民2011年4 712人、2013年5 551人。

1.2 分析指標(biāo)本研究從城鄉(xiāng)差異角度對(duì)老年居民就醫(yī)行為進(jìn)行分析，由于根據(jù)CHARLS數(shù)據(jù)無法準(zhǔn)確判斷老年居民門診或住院的合理性，因此在本研究中老年居民就醫(yī)行為主要從以下兩個(gè)方面探討。①是否就診(或住院)，計(jì)算公式分別為：應(yīng)就診未就診率=1個(gè)月內(nèi)生病后未就診人數(shù)/1個(gè)月內(nèi)生病人數(shù)；應(yīng)住院未住院率=1年內(nèi)有應(yīng)住院未住院情況人數(shù)/回答此問題人數(shù)。②就診機(jī)構(gòu)選擇分為非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村診所/私人診所)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法使用Excel 2003和SPSS 12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)定95%為置信水平。

2 結(jié)果

2.1 老年居民應(yīng)就診未就診、應(yīng)住院未住院情況針對(duì)調(diào)查前1個(gè)月內(nèi)患病的老年居民，2011年應(yīng)就診未就診人數(shù)占患病人數(shù)的84.80%，2013年占84.38%，城鄉(xiāng)應(yīng)就診未就診比例之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比2011年與2013年情況，城鄉(xiāng)老年居民2013年應(yīng)就診未就診的比例較2011年差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該比例均＞80%。見表1。

針對(duì)老年居民應(yīng)住院未住院情況，2011年共有4 309人回答此問題，2013年共有4 266人回答。應(yīng)住院未住院的比例2011年為4.97%，其中城鎮(zhèn)老年居民應(yīng)住院未住院的比例低于農(nóng)村老年居民(χ2=6.56，P=0.011)，2013年城鎮(zhèn)與農(nóng)村之間差異意義無統(tǒng)計(jì)學(xué)。對(duì)比2011年與2013年情況，2013年城鎮(zhèn)老年居民應(yīng)住院未住院的比例較2011年增高(χ2=14.706，P=0.011)，農(nóng)村老年居民兩年之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分析老年居民應(yīng)就診未就診的原因，均以“認(rèn)為疾病不嚴(yán)重”為主。城鎮(zhèn)2011年構(gòu)成比為46.51%，2013年為54.67%；農(nóng)村2011年構(gòu)成比為32.81%，2013年為49.54%。農(nóng)村老年居民2013年因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因選擇不就診所占比例為16.31%，雖然較2011年的23.05%有所減少，但仍然高于城鎮(zhèn)老年居民該比例(2011年為10.08%，2013年為8.41%)。

農(nóng)村老年居民2013年因經(jīng)濟(jì)問題導(dǎo)致應(yīng)住院未住院的比例為54.95%，較2011年的66.20%有所減少，但仍然是最主要的原因。城鎮(zhèn)老年居民應(yīng)住院未住院的原因主要是經(jīng)濟(jì)原因和自身不愿意住院。2011年構(gòu)成比依次為45.07%、39.44%，2013年依次為36.52%、34.78%。

2.2 老年居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇針對(duì)老年居民調(diào)查前1個(gè)月接受過門診治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)選擇之間存在顯著差異。見表2。2011年和2013年農(nóng)村老年居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例高于城鎮(zhèn)(χ2=124.843，P=0.000；χ2=118.306，P＜0.001)。兩年之間對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年居民2013年門診選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例較2011年降低(χ2=10.646，P=0.005)，城鎮(zhèn)老年居民兩年之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在調(diào)查前1年接受過住院治療的老年居民中，針對(duì)調(diào)查前最后1次住院，2013年城鎮(zhèn)老年居民住院選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例低于農(nóng)村(χ2=13.615，P＜0.001)，2011年城鄉(xiāng)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩年之間對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)老年居民2013年選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例較2011年明顯降低(χ2=11.552，P=0.001)，農(nóng)村老年居民兩年之間在住院機(jī)構(gòu)選擇上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 老年居民就醫(yī)需求有待進(jìn)一步釋放2013年城鎮(zhèn)老年居民應(yīng)住院未住院比例較2011年明顯上升，且超過了農(nóng)村老年居民該比例，一方面可能是受到城鎮(zhèn)化的影響，在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，許多農(nóng)村轉(zhuǎn)到城鎮(zhèn)的居民就診意識(shí)沒有明顯提升。另一方面，許多城鎮(zhèn)老人屬于隔代培養(yǎng)老人，忙于照顧孫子女，因此沒有時(shí)間就醫(yī)。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足和非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人滿為患、服務(wù)態(tài)度會(huì)影響居民就診意愿，所以城鎮(zhèn)居民因?yàn)椤安辉敢狻倍贿x擇住院的比例非常高。

表1 城鄉(xiāng)老年居民應(yīng)就診未就診及應(yīng)住院未住院情況

表2 城鄉(xiāng)老年居民門診及住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇情況

農(nóng)村老年居民2013年應(yīng)住院未住院的比例較2011年無差別，且在數(shù)值上顯示出上升趨勢，可見農(nóng)村老年居民住院需求的釋放仍然很不足，經(jīng)濟(jì)原因是導(dǎo)致農(nóng)村居民不愿意住院的最主要原因。新農(nóng)合籌資水平和住院補(bǔ)償水平不斷提高，但對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的老年人群，由于籌資水平、起付線及報(bào)銷范圍的限制，有限的醫(yī)?；鸩⒉荒茏畲蟪潭壬系貙?shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，導(dǎo)致此類人群不愿意住院。國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，健康扶貧項(xiàng)目逐步推進(jìn)，但疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的問題一時(shí)難以根除，加上農(nóng)村留守問題不斷加劇，農(nóng)村老年居民會(huì)因?yàn)榫歪t(yī)方便程度、家庭原因而放棄就診，釋放農(nóng)村老年居民的就醫(yī)需求舉步維艱。

同時(shí)，健康意識(shí)不高在城鄉(xiāng)老年居民中都有明顯體現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌等系列政策的試點(diǎn)與推行在一定程度上釋放了老年居民的門診就醫(yī)需求，城鄉(xiāng)老年居民因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因選擇不就診的比例較2011年有所降低，但總體應(yīng)就診未就診的情況并沒有改善，其中，“認(rèn)為疾病不嚴(yán)重”是構(gòu)成城鄉(xiāng)老年居民不就診的最重要原因，且該比例大幅上升。許多老年居民沒有足夠的健康意識(shí)，而對(duì)疾病的不重視往往帶來疾病加重的風(fēng)險(xiǎn)，伴隨的是對(duì)個(gè)人及家庭更為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了改變居民健康意識(shí)，各地上至政府和衛(wèi)生管理部門，下至社區(qū)或村衛(wèi)生室，都在不斷加大宣傳力度，但宣傳未能達(dá)到預(yù)期效果。究其原因，宣傳形式上不能引起老年居民的共鳴，且宣傳主體是否真正從居民健康角度出發(fā)也值得懷疑，以完成任務(wù)為目標(biāo)的宣傳工作普遍存在。

3.2 老年居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇需要加以引導(dǎo)城鎮(zhèn)老年居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和住院的比例均低于農(nóng)村，且城鎮(zhèn)老年居民2013年選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例較2011年明顯降低。首先，城鎮(zhèn)居民消費(fèi)水平更高，尤其在住院時(shí)，更愿意選擇醫(yī)療條件較好的縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，從就醫(yī)方便程度來講，城鎮(zhèn)老年居民到非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方便程度或許與到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相差無幾，因此也更愿意選擇到非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)，醫(yī)保的報(bào)銷政策降低老年居民對(duì)經(jīng)濟(jì)損失的感知程度，尤其住院補(bǔ)償比例的不斷提高導(dǎo)致老年居民不合理入院和趨高就醫(yī)現(xiàn)象較為嚴(yán)重[2]。

農(nóng)村老年居民相較于城鎮(zhèn)居民更愿意選擇在基層就診，一方面，鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)較低，農(nóng)村老年居民相對(duì)可以承受；另一方面，農(nóng)村老年居民選擇鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可以節(jié)省更多的時(shí)間成本和間接經(jīng)濟(jì)成本(如交通費(fèi)用、食宿、護(hù)理費(fèi)用等)。值得關(guān)注的是，農(nóng)村老年居民2013年選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例較2011年明顯下降，這其中最直接的原因是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力一直飽受質(zhì)疑，影響農(nóng)村老年居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度和滿意度。近年來，國家一直在加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入力度，無論是從硬件設(shè)施還是人才引進(jìn)上，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力并沒有質(zhì)的提升，這與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才流失和難以引進(jìn)有很大關(guān)系。

在機(jī)構(gòu)選擇上，城鄉(xiāng)老年居民之間的差異反應(yīng)了衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平，城鄉(xiāng)之間享受到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在著很大差距。國家分級(jí)診療政策不斷推進(jìn)，最普遍的政策是通過依靠拉大不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比例來促進(jìn)患者到基層就診。筆者認(rèn)為，這種做法不能從根源上改變老年居民尤其是經(jīng)濟(jì)能力較強(qiáng)(城鎮(zhèn)為主)的老年居民的就醫(yī)行為，真正愿意流向基層的是經(jīng)濟(jì)能力相對(duì)較弱(農(nóng)村為主)的老年居民[3]，當(dāng)前基于居民經(jīng)濟(jì)能力而非就醫(yī)需求的制度設(shè)計(jì)，進(jìn)一步加大了老年居民衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性，真正健康風(fēng)險(xiǎn)大的老年居民在衛(wèi)生服務(wù)利用方面沒有享受到足夠的診療措施和政策幫扶。

4 建議

4.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要加大對(duì)老年居民的政策傾斜當(dāng)前城鄉(xiāng)統(tǒng)籌如火如荼地進(jìn)行，旨在構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但目前來看，還面臨著巨大的阻礙。筆者認(rèn)為，現(xiàn)階段最重要的是提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，而最主要的一點(diǎn)在于無論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，都有權(quán)利去選擇適合自身健康所需的醫(yī)療報(bào)銷層次，而不是根據(jù)其經(jīng)濟(jì)能力確定能享受到的醫(yī)療保障類型和保障水平[4]。農(nóng)村老年居民經(jīng)濟(jì)能力較弱，那么則需要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村老年居民經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)，通過加大政府投入、發(fā)揮社會(huì)力量，來切實(shí)減低農(nóng)村老年居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度還需進(jìn)一步完善，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，并針對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)較大人群，加大補(bǔ)償力度。此外，需要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與健康扶貧、養(yǎng)老制度的銜接，基本醫(yī)保需貫穿老年居民從疾病發(fā)生前到疾病康復(fù)過程始終，形成“預(yù)防、治療、康復(fù)、長期護(hù)理”為一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

4.2 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)無論是城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展都呈現(xiàn)頹勢，改善其服務(wù)質(zhì)量刻不容緩。尤其對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除了硬件投入，要加強(qiáng)非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其幫扶力度，通過技術(shù)指導(dǎo)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力，使農(nóng)村老年居民能享受到與城鎮(zhèn)居民無差異的醫(yī)療服務(wù)[5]。同時(shí)，對(duì)于城鎮(zhèn)和農(nóng)村，也都需要提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力來吸引老年居民到基層就診，降低老年居民就醫(yī)過程產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，需要通過改進(jìn)基層醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度、發(fā)展空間以及培養(yǎng)模式(如訂單定向培養(yǎng))，吸引人才流入基層。

4.3 完善社區(qū)醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生“守門人”功能社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室是最貼近老年居民生活的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)該以促進(jìn)居民健康為所有工作的基本出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)一步發(fā)揮衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)底的“守門人”作用[6]。應(yīng)著力推進(jìn)簽約服務(wù)，通過社區(qū)醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生與老年居民簽訂協(xié)議，定期為老年居民做體檢，實(shí)時(shí)觀察居民健康狀況，在面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，盡量預(yù)防疾病發(fā)生；當(dāng)疾病發(fā)生時(shí)，通過對(duì)居民病情的判斷，及時(shí)引導(dǎo)老年居民就醫(yī)，并改進(jìn)宣傳方式，以老年居民能理解的方式向其解釋疾病可能帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)，包括經(jīng)濟(jì)損失、為子女帶來的負(fù)擔(dān)等，協(xié)助老年居民及時(shí)就診。

4.4 建立差異化的城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式針對(duì)老年居民疾病特征，各地正推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，著力降低老人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，為老人提供方便、適宜的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)，優(yōu)化資源配置[7]。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要在城鎮(zhèn)推行，在釋放居民就醫(yī)需求和引導(dǎo)居民合理就醫(yī)方面都發(fā)揮了一定作用，而針對(duì)農(nóng)村的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于摸索階段。我國農(nóng)村地域遼闊，交通不便，貧富差距大，與城市相比處于相對(duì)貧困狀態(tài)，因此在設(shè)計(jì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式時(shí)必須與城鎮(zhèn)區(qū)別開來。針對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，政府必須辦好福利型農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合單位，滿足農(nóng)村老年居民基本醫(yī)養(yǎng)需求，同時(shí)，大力發(fā)展民辦公助的社會(huì)公益性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)及民辦民營的微營利型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)[8]，彌補(bǔ)政府不足，適應(yīng)農(nóng)村不同醫(yī)養(yǎng)需求層次。

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