王學(xué)勤 年媛媛 古巧燕 程 妍 景富春

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科1(710004) 包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

GERD患者夜間反流特點(diǎn)及其影響因素

王學(xué)勤1年媛媛2*古巧燕1程 妍1景富春1

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科1(710004)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

夜間胃食管反流; 晚餐-睡眠間隔時(shí)間; 弱酸反流; 體質(zhì)指數(shù)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是常見的消化系統(tǒng)慢性疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國成年人癥狀性GERD的患病率達(dá)3.1%[2]。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述報(bào)道顯示54%±22%的GERD患者具有夜間燒心癥狀[3]。夜間胃食管反流(nocturnal gastroesophageal reflux,nGER)與GERD的嚴(yán)重并發(fā)癥，如食管炎、食管狹窄、Barrett食管(BE)等具有相關(guān)性，并可引起睡眠質(zhì)量降低、日間疲勞、覺醒困難、生活質(zhì)量降低以及工作能力降低問題[4]。nGER還與呼吸道疾病有關(guān)，研究顯示夜間有反流癥狀的BE患者更易發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停[5]，與新發(fā)哮喘的發(fā)生亦獨(dú)立相關(guān)[6]。本研究采用24 h食管多通道腔內(nèi)阻抗-pH(multichannel intraluminal impedance-pH,MII-pH)監(jiān)測方法，分析具有典型燒心、反流癥狀且食管MII-pH監(jiān)測異常的GERD患者的nGER特點(diǎn)，旨在為GERD的臨床治療提供一定的指導(dǎo)。

對象與方法

一、研究對象

納入2010年8月—2016年12月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科接受上消化道內(nèi)鏡檢查的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；具有典型燒心、反流癥狀；病程>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有消化性潰瘍、上消化道腫瘤、賁門失弛緩癥等疾病；有胃腸道手術(shù)史、糖尿病等可能影響消化道動(dòng)力的因素。入選者均簽署知情同意書。

二、食管MII-pH監(jiān)測

1.校正pH-阻抗電極：采用Ohmega動(dòng)態(tài)MII-pH聯(lián)合監(jiān)測系統(tǒng)(含6個(gè)阻抗電極和1個(gè)pH電極)，連接MII-pH電極、便攜式記錄儀和MMS監(jiān)測系統(tǒng)軟件，將MII-pH電極分別于蒸餾水、pH=4和pH=7電極校正液中進(jìn)行校正。

2.24 h食管MII-pH監(jiān)測：患者空腹至少8 h，檢查前停用影響消化道動(dòng)力和胃液pH值的藥物，其中PPI停用≥7 d、H2受體阻滯劑停用≥3 d、促動(dòng)力藥停用≥48 h、抗酸劑停用≥6 h。患者空腹取坐位，經(jīng)鼻孔將已校正的MII-pH電極緩慢插入，囑患者深呼吸、作吞咽動(dòng)作，直至MII-pH電極顯示胃內(nèi)pH值，然后緩慢回拉電極至下食管括約肌(LES)上方5 cm處(LES位置經(jīng)高分辨率食管測壓確定)，于鼻翼處固定MII-pH電極，相應(yīng)阻抗電極的中心位置分別位于LES上方3、5、7、9、15、17 cm處。開始記錄，確認(rèn)記錄無誤后患者可攜帶便攜式記錄儀離院，次日來院上傳MII-pH監(jiān)測數(shù)據(jù)并拔出MII-pH電極。要求監(jiān)測時(shí)間盡可能接近24 h，需包含白天時(shí)段和夜間平臥位時(shí)段。監(jiān)測過程中患者需記錄進(jìn)餐時(shí)間、體位變化、癥狀，不得進(jìn)食甜、酸性、碳酸飲料、冰涼或很熱的食物，以免影響記錄結(jié)果。

3.提取nGER信息：對初步入選的患者中24 h食管MII-pH監(jiān)測陽性者，截取其晚餐結(jié)束至次日早餐前的食管pH和阻抗信息。食管MII-pH證實(shí)具有nGER的患者，則確定為最終研究對象。

三、觀察指標(biāo)

記錄入選者夜間從平臥開始到晨起起床之間所發(fā)生的反流事件，包括pH<4反流時(shí)間百分比、反流周期、長反流周期、最長反流時(shí)間、酸反流、弱酸反流、弱堿反流、食管容量清除時(shí)間、氣體反流、液體反流、混合反流。然后分析性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)以及晚餐-睡眠間隔時(shí)間(dinner-bedtime interval,DBI)對nGER的影響。

由于患者的夜間時(shí)間長短不一，為便于分析，根據(jù)夜間總反流周期、長反流周期和平臥位時(shí)間，計(jì)算每小時(shí)平均反流周期和平均長反流周期。MMS軟件將患者夜間酸反流、弱酸反流、弱堿反流、氣體反流、液體反流和混合反流事件按照比例折算成等時(shí)間段內(nèi)的反流事件數(shù)。

各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)判定為生理性胃食管反流[7]。當(dāng)DeMeester評分、酸反流、弱酸反流、弱堿反流中任一指標(biāo)大于正常參考值上限、癥狀指數(shù)≥50%或癥狀聯(lián)合概率≥95%則定義為病理性胃食管反流。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、GERD患者nGER的特點(diǎn)

移栽后4～6天為緩苗期，緩苗后澆1次緩苗水，一定要澆透。當(dāng)門椒坐住后并開始膨大時(shí)，再澆第2次透水。這次透水后，植株需水量也開始增加，要經(jīng)常保持土壤濕潤，但每次澆水都不能漫過床，否則容易造成疫病流行。

研究期間，共130例患者有燒心/反流癥狀且24 h食管MII-pH監(jiān)測陽性，其中97例(74.6%)具有客觀的nGER。在97例患者中，男46例，女51例；年齡21～88歲，平均(51.27±12.15)歲；BMI 15.24～29.41 kg/m2，平均(22.71±3.23) kg/m2；DBI平均(2.89±1.87) h；18例(18.6%)患者夜間主觀感覺到燒心或反流。

nGER陽性的GERD患者中，具有異常弱酸反流、異?；旌戏戳骱彤惓怏w反流的患者比例分別為71.1%、83.5%、79.4%。具有異常酸反流和異常弱堿反流的患者比例分別為33.0%和12.4%，具有異常食管容量清除時(shí)間和異常液體反流的患者比例分別為32.0%和47.7%。

二、不同因素對GERD患者nGER的影響

1.性別對GERD患者nGER的影響：在97例nGER陽性的患者中，男46例、女51例。男性GERD組的平均年齡與女性患者無明顯差異[(51.70±13.43)歲對(50.88±10.99)歲，P>0.05]，平均BMI相比亦無明顯差異[(23.16±3.10) kg/m2對(22.30±3.32) kg/m2，P>0.05]。

男性GERD患者夜間平臥位食管容量清除時(shí)間明顯短于女性GERD患者(P<0.05)，而兩組其余各項(xiàng)nGER指標(biāo)相比均無明顯差異(P>0.05)(表1)。

2.年齡對GERD患者nGER的影響：根據(jù)年齡將97例GERD患者分為A組(20～39歲，14例)、B組(40～59歲，62例)、C組(≥60歲，21例)，三組患者的性別構(gòu)成、BMI和DBI相比均無明顯差異(P>0.05)。

A組和B組各項(xiàng)反流指標(biāo)相比均無明顯差異(P>0.05)。與B組相比，C組食管容量清除時(shí)間顯著延長，提示老年GERD患者的食管容量清除能力明顯下降(表2)。

4.DBI對GERD患者nGER的影響：與DBI<2.5 h組相比，DBI≥2.5 h組夜間pH<4反流時(shí)間百分比、酸反流、弱酸反流、氣體反流、液體反流、混合反流均顯著減少(P<0.05)(表4)。

按照DBI時(shí)間段進(jìn)一步分組分析，DBI≥3 h的GERD患者酸反流小于DBI<3 h的患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DBI≥4 h的GERD患者酸反流、pH<4反流時(shí)間百分比與DBI<4 h者相比亦無明顯差異(表5)。

但對于弱酸反流的分析顯示，隨著DBI間隔時(shí)間的延長，GERD患者夜間弱酸反流明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但由于本研究納入的DBI>5 h的患者例數(shù)很少，無法滿足組間分析，因此未進(jìn)行相關(guān)分析。

表1 男性/女性GERD患者的nGER指標(biāo)比較M (P25,P75)

*與男性GERD患者比較，P<0.05

表2 不同年齡組GERD患者的nGER指標(biāo)比較 M(P25,P75)

*與B組比較，P<0.05

表3 不同BMI組GERD患者的nGER指標(biāo)比較M (P25,P75)

*與正常組比較，P<0.05

表4 不同DBI組GERD患者nGER指標(biāo)比較M (P25,P75)

*與DBI≥2.5 h組比較，P<0.05

表5 不同DBI的GERD患者的夜間酸、弱酸反流情況M (P25,P75)

討 論

nGER在GERD患者中非常常見，可對患者的生活質(zhì)量造成一定影響。夜間燒心患者的精神癥狀評分高于高血壓病患者[8]。夜間弱酸反流還可能是BE腸化生的危險(xiǎn)因素[9]。

nGER的發(fā)生和嚴(yán)重程度可能與LES壓力降低、食管清除能力下降、食管裂孔疝、白天反流程度、肥胖、體位以及睡前進(jìn)食等多種因素有關(guān)。國外一項(xiàng)大規(guī)模問卷調(diào)查[10]顯示73.2%的GERD患者有nGER癥狀，其中93%為男性，83%為白種人，年齡低、BMI高、白天燒心癥狀、燒心癥狀時(shí)間大于5年、食管裂孔疝等與nGER具有相關(guān)性，其中后三者是獨(dú)立預(yù)測因素。Karamanolis等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，合并食管裂孔疝的GERD患者較無食管裂孔疝患者更易出現(xiàn)nGER癥狀，且夜間燒心、反流癥狀隨著食管裂孔疝的嚴(yán)重程度而增加。

本研究采用MII-pH監(jiān)測證實(shí)，74.6%的GERD患者具有客觀的nGER，但其中僅18.6%的患者具有主觀的夜間燒心或反流癥狀。本課題的前期研究[12]顯示GERD患者的癥狀指數(shù)、癥狀聯(lián)合概率普遍低于國外文獻(xiàn)報(bào)道。推測可能的原因是我國GERD患者胃食管反流嚴(yán)重程度普遍低于西方國家，部分患者在檢查過程中可能調(diào)節(jié)了生活飲食方式、減少了進(jìn)食量。

國內(nèi)外GERD患者nGER的總體發(fā)生率相似，但反流物的理化性質(zhì)并不相同。國外研究[13]發(fā)現(xiàn)，與健康者相比，GERD患者的nGER事件明顯增加，弱酸反流比例降低，反流到達(dá)食管上段的比例增加，80%為液體反流，夜間前2 h主要為酸反流(66%)，后3 h主要為弱酸反流(70%)。本研究中GERD患者的nGER中普遍存在弱酸反流、混合反流、氣體反流，本課題的前期研究同樣發(fā)現(xiàn)GERD患者普遍存在弱酸反流，推測可能存在入組患者選擇偏倚，與本研究中接受食管MII-pH監(jiān)測的患者多數(shù)為常規(guī)抑酸治療無效的患者有關(guān)。

多項(xiàng)GERD指南[1,14]建議具有nGER的患者睡前2～3 h避免進(jìn)食。DBI可能通過影響餐后胃內(nèi)壓力而間接影響nGER的發(fā)生，但該方面的研究數(shù)據(jù)較少。Piesman等[15]發(fā)現(xiàn)，睡前2 h進(jìn)餐者的夜間平臥位酸反流明顯多于睡前6 h進(jìn)餐者，尤其是對伴有肥胖、食管炎或食管裂孔疝的患者。但另一項(xiàng)研究[16]顯示睡前2 h的非刺激性飲食并不增加夜間反流事件。Nathanson等[17]的研究提示青年人BE長度與DBI較短具有相關(guān)性，DBI<4 h的BE患者柱狀化生上皮顯著長于DBI≥4 h的患者。本研究發(fā)現(xiàn)，與DBI<2.5 h 的GERD患者相比，DBI≥2.5 h 者夜間pH<4反流時(shí)間百分比和酸反流顯著降低。表明DBI≥2.5 h即可顯著降低夜間酸反流。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，延長DBI(間隔3 h或4 h以上)并不能進(jìn)一步降低夜間酸反流的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。因此，對于單純夜間酸反流的GERD患者，推薦DBI≥2.5 h即可。

但對弱酸反流的分析顯示，隨著DBI間隔時(shí)間的延長，GERD患者夜間弱酸反流明顯降低。因此，對于以夜間弱酸反流為主的患者，建議盡可能延長DBI。

一般認(rèn)為男性GERD患者更易發(fā)生nGER。本研究顯示女性GERD患者夜間食管容量清除時(shí)間顯著長于男性患者，但兩者夜間酸反流、弱酸反流并無明顯差異。老年GERD患者(≥60歲)的食管容量清除時(shí)間也顯著延長，但各年齡段GERD患者的nGER發(fā)生頻率無明顯差異。BMI增加與夜間反流發(fā)生有關(guān)[18]。本研究顯示與正常體重患者相比，肥胖GERD患者的夜間pH<4反流時(shí)間百分比、反流周期均明顯增加。

本研究為回顧性分析，所獲得的研究對象資料具有局限性，人群選擇存在一定偏倚性，監(jiān)測過程中未統(tǒng)一晚餐種類和數(shù)量，因此不能全面充分分析各項(xiàng)因素對nGER的影響。在今后的研究中應(yīng)加以彌補(bǔ)改善。

綜上所述，GERD患者普遍存在nGER，且以弱酸反流較多，但患者主觀癥狀較少見；女性和高齡GERD患者的夜間食管容量清除能力降低；BMI≥25 kg/m2可促進(jìn)nGER的發(fā)生；DBI≥2.5 h即可顯著降低GERD患者的夜間酸反流指標(biāo)，但以夜間弱酸反流為主的患者，需盡可能延長DBI。

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(2017-05-14收稿；2017-06-19修回)

CharacteristicsofNocturnalGastroesophagealRefluxanditsInfluencingFactorsinPatientsWithGERD

WANGXueqin1,NIANYuanyuan2,GUQiaoyan1,CHENGYan1,JINGFuchun1.

1DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofXianJiaoTongUniversity,Xian(710004);2DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,Baotou,InnerMongoliaAutonomousRegion

NIAN Yuanyuan,Email:nianyuanyuannina@163.com

Nocturnal Gastroesophageal Reflux; Dinner-Bedtime Interval; Weakly Acidic Reflux; Body Mass Index

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.10.007

*本文通信作者，Email:nianyuanyuannina@163.com

背景：夜間胃食管反流(nGER)與胃食管反流病(GERD)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如食管炎、食管狹窄、Barrett食管等具有相關(guān)性，并可對患者的生活質(zhì)量造成一定的影響。目的探討GERD患者nGER特點(diǎn)及其影響因素。方法納入具有典型燒心、反流癥狀且食管MII-pH監(jiān)測提示有nGER的GERD患者，分析性別、年齡、BMI和DBI對nGER的影響。結(jié)果130例GERD患者中，97例(74.6%)MII-pH監(jiān)測提示具有客觀的nGER，其中僅18例(18.6%)具有主觀的夜間燒心或反流癥狀。女性GERD患者和老年GERD患者的食管容量清除能力顯著減弱。肥胖GERD患者的夜間pH<4反流時(shí)間百分比、反流周期數(shù)均顯著高于正常體重GERD患者。DBI≥2.5 h可顯著降低GERD患者的夜間酸反流。隨著DBI的延長，夜間食管弱酸反流可進(jìn)一步降低。結(jié)論GERD患者中普遍存在nGER，且以弱酸反流較多，但患者主觀癥狀較少見；女性和高齡GERD患者的夜間食管容量清除能力降低；BMI≥25 kg/m2可促進(jìn)nGER的發(fā)生；DBI≥2.5 h即可顯著降低GERD患者的夜間酸反流指標(biāo)，但以夜間弱酸反流為主的患者，需盡可能延長DBI。

Background:Nocturnal gastroesophageal reflux (nGER) is associated with severe complication of gastroesophageal reflux disease (GERD),such as esophagitis,esophageal stricture and Barrett’s esophagus,and has certain effect on quality of life.AimsTo study the characteristics of nGER and its influencing factor in patients with GERD.MethodsGERD patients with typical reflux symptoms (heartburn or/and regurgitation) and nGER confirmed by MII-pH monitoring were included.Effects of gender,age,BMI,DBI on nGER were analyzed.ResultsIn 130 patients with GERD,97 (74.6%) had nGER.Of the 97 patients with nGER,only 18 (18.6%) patients complained nocturnal heartburn or/and regurgitation.During nocturnal period,female and elderly GERD patients had delayed bolus clearance time.Percentage of time with pH<4 and acid reflux of GERD patients with BMI≥25 kg/m2were significantly higher than patients with normal BMI.Nocturnal acid reflux was much lower in patients with DBI≥2.5 hours than patients with DBI<2.5 hours.The weakly acidic reflux could significantly decrease along with the getting longer of DBI.ConclusionsnGER is prevalent in GERD patients,and weakly acidic reflux is the leading type,however,only a small part of patients having nocturnal reflux symptom.The female and elderly GERD patients have delayed bolus clearance time during nocturnal period.BMI≥25 kg/m2is associated with nGER.DBI≥2.5 hours could significantly reduce acid reflux during nocturnal period.DBI should be as long as possible for reducing weakly acidic reflux.