談路軒 李 超 張振玉

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)消化科(210006)

·國(guó)外文獻(xiàn)閱讀·

歐洲《糞菌移植臨床應(yīng)用和操作共識(shí)報(bào)告》介紹

談路軒*李 超 張振玉#

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)消化科(210006)

糞菌移植(FMT)是將健康人糞便中的功能菌群通過(guò)一定方式移植至患者腸道內(nèi)，從而調(diào)節(jié)紊亂的腸道菌群，重建腸道微生態(tài)系統(tǒng)。除應(yīng)用于復(fù)發(fā)性難辨梭菌感染外，F(xiàn)MT對(duì)其他菌群失調(diào)相關(guān)疾病的作用尚不明確且有爭(zhēng)議。本文就《Alimentary Pharmacology and Therapeutics》雜志2017年發(fā)表的歐洲《糞菌移植臨床應(yīng)用和操作共識(shí)報(bào)告》作一簡(jiǎn)介，以期為FMT在我國(guó)能更好地服務(wù)于臨床提供參考。

糞菌移植； 難辨梭菌； 炎癥性腸?。?腸易激綜合征； 代謝綜合征X； 歐洲共識(shí)

糞菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)是將健康人糞便中的功能菌群通過(guò)一定方式移植至患者腸道內(nèi)，從而調(diào)節(jié)紊亂的腸道菌群，重建具有正常功能的腸道微生態(tài)系統(tǒng)。目前FMT主要用于復(fù)發(fā)性難辨梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection,CDI)的治療，在其他疾病中的應(yīng)用亦不斷有文獻(xiàn)報(bào)道。最近，歐洲、美國(guó)、中國(guó)陸續(xù)發(fā)布了關(guān)于FMT臨床應(yīng)用的共識(shí)意見(jiàn)或指南[1-4]。本文主要介紹《Alimentary Pharmacology and Therapeutics》雜志2017年發(fā)表的《糞菌移植臨床應(yīng)用和操作共識(shí)報(bào)告》[1]，共識(shí)內(nèi)容包括當(dāng)前FMT的臨床適應(yīng)證、應(yīng)用和方法學(xué)，由來(lái)自歐洲各國(guó)的知名專家經(jīng)由改良Delphi法形成，根據(jù)GRADE系統(tǒng)確定證據(jù)等級(jí)(高、中、低、不適用)和推薦等級(jí)，至少75%的作者同意視為形成共識(shí)。

一、適應(yīng)證

1.FMT在復(fù)發(fā)性CDI中的應(yīng)用

FMT已被納入歐洲臨床微生物學(xué)和傳染病學(xué)會(huì)的CDI治療指導(dǎo)性文件，尤其建議FMT用于CDI多次復(fù)發(fā)反復(fù)使用抗菌藥物治療失敗后[5]。治療有效率可能與FMT的途徑和次數(shù)有關(guān)。復(fù)發(fā)性CDI患者經(jīng)至少2次標(biāo)準(zhǔn)治療未獲持續(xù)治愈，應(yīng)考慮FMT；標(biāo)準(zhǔn)捐贈(zèng)者或家族/同一家庭捐贈(zèng)者均適用(證據(jù)等級(jí)：高，推薦等級(jí)：100%)。一些研究以特定形式應(yīng)用FMT，如口服無(wú)毒難辨梭菌孢子?？诜ㄟ^(guò)乙醇處理糞便標(biāo)本以消除病原體獲得的純化細(xì)菌孢子膠囊能有效預(yù)防CDI復(fù)發(fā)[6]。

2.FMT在嚴(yán)重和嚴(yán)重復(fù)雜CDI中的應(yīng)用

嚴(yán)重和嚴(yán)重復(fù)雜CDI被歸為CDI最嚴(yán)重的形式。如抗菌藥物治療失敗，嚴(yán)重CDI可能需行緊急全結(jié)腸切除術(shù)。在嚴(yán)重和嚴(yán)重復(fù)雜CDI中，F(xiàn)MT可考慮作為早期抗菌治療失敗后全結(jié)腸切除術(shù)的替代治療(證據(jù)等級(jí)：中等，推薦等級(jí)：100%)。FMT可在單次抗菌治療失敗后就作為全結(jié)腸切除術(shù)的替代治療(證據(jù)等級(jí)：中等，推薦等級(jí)：80%)。研究[7]顯示在難辨梭菌感染早期(感染第1周)聯(lián)合使用FMT，患者死亡率較僅接受抗菌藥物治療或多次復(fù)發(fā)后再予FMT顯著降低(18.75%對(duì)64.4%)。單次FMT的治愈率為66%～88%，多次重復(fù)FMT的治愈率為89%～94%[8]。在FMT過(guò)程中以及之后均需使用萬(wàn)古霉素進(jìn)行抗菌治療。

3.FMT在炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)中的應(yīng)用

越來(lái)越多的證據(jù)表明，腸道菌群在IBD的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮關(guān)鍵作用。大量已發(fā)表的病例研究顯示出FMT對(duì)IBD的積極影響。FMT對(duì)輕至中度IBD可能更為有效[9]，在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)重復(fù)進(jìn)行FMT(灌腸或口服膠囊)似更可取(證據(jù)等級(jí)：低，推薦等級(jí)：90%)。現(xiàn)有證據(jù)表明，F(xiàn)MT對(duì)于IBD患者似乎是安全的。然而，用于治療結(jié)腸損傷嚴(yán)重的患者時(shí)需謹(jǐn)慎，因不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高，且缺乏FMT用于嚴(yán)重疾病的系統(tǒng)研究(證據(jù)等級(jí)：低，推薦等級(jí)：100%)。腸道通透性的改變可能是FMT后克羅恩病(Crohn’s disease,CD)患者出現(xiàn)以發(fā) 熱為主要表現(xiàn)的菌血癥或是潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)患者新發(fā)顯微鏡結(jié)腸炎的原因。CD患者接受FMT后，也可能誘發(fā)具有腸外表現(xiàn)的嚴(yán)重IBD。

4.FMT在IBD合并CDI中的應(yīng)用

IBD患者發(fā)生CDI的風(fēng)險(xiǎn)高于非IBD患者。對(duì)于具有復(fù)發(fā)性或難治性CDI的輕至中度活動(dòng)性IBD患者，應(yīng)考慮FMT(證據(jù)等級(jí)：中等，推薦等級(jí)：100%)。FMT在IBD合并CDI中的有效性似乎很高，但可能低于非IBD患者。雖然大多數(shù)研究得出結(jié)論，F(xiàn)MT應(yīng)用于IBD合并CDI是安全的，但亦有研究將FMT與IBD的惡化相關(guān)聯(lián)，特別是在中至重度結(jié)腸炎患者中，但也可能出現(xiàn)在靜息期IBD患者中。不良事件包括FMT后大多數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、IBD由非活動(dòng)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)狀態(tài)，因此需仔細(xì)考慮適應(yīng)證(證據(jù)等級(jí)：中等，推薦等級(jí)：100%)。

5.FMT在腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)中的應(yīng)用

越來(lái)越多的研究表明IBS患者的腸道菌群組成異常，針對(duì)腸道菌群的治療(如抗菌藥物、益生菌和益生元)可改善IBS癥狀。由于FMT在IBS中的應(yīng)用不是以證據(jù)為基礎(chǔ)的，因此其用于治療IBS患者只能是在臨床研究中。 設(shè)計(jì)安慰劑對(duì)照研究非常重要，因?yàn)镮BS患者對(duì)安慰劑的應(yīng)答率較高(40%)(證據(jù)等級(jí)：高，推薦等級(jí)：100%)。準(zhǔn)確的納入標(biāo)準(zhǔn)、詳細(xì)的查體特征和患者的病史記錄是評(píng)價(jià)患者是否能從治療中獲益的關(guān)鍵。優(yōu)選標(biāo)準(zhǔn)治療(如飲食調(diào)整、平滑肌松弛劑和安慰療法)失敗、病情不斷進(jìn)展、胃腸道感染后或抗菌藥物治療失敗的IBS患者接受FMT治療(證據(jù)等級(jí)：低，推薦等級(jí)：90%)。

6.FMT在代謝綜合征中的應(yīng)用

腸道菌群在難以消化的食物成分的代謝中起重要作用。一項(xiàng)研究[10]予代謝綜合征患者移植源自健康瘦人供體的糞便細(xì)菌，以患者自體糞便移植作為安慰劑對(duì)照，結(jié)果顯示接受供體移植的患者外周胰島素敏感性顯著增加，此變化與小腸和糞便中產(chǎn)丁酸鹽菌增加有關(guān)。進(jìn)一步的菌群分析表明，受體腸道內(nèi)已存在同種菌株的供體菌株更易成功定植。在沒(méi)有足夠預(yù)防措施的情況下進(jìn)行FMT可能是危險(xiǎn)的，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和供體選擇。關(guān)于研究結(jié)果，建議不僅是評(píng)估體質(zhì)量減輕，而且應(yīng)評(píng)估代謝調(diào)節(jié)參數(shù)，如胰島素敏感性和飽腹感激素(證據(jù)等級(jí)：低，推薦等級(jí)：100%)。

二、FMT臨床研究的一般建議和思考

1.臨床研究設(shè)計(jì)

在除復(fù)發(fā)性CDI以外的適應(yīng)證中，F(xiàn)MT治療僅限于在研究環(huán)境中進(jìn)行(證據(jù)等級(jí)：不適用，推薦等級(jí)：100%)。暫時(shí)或永久性排除作為供體可能性的疾病見(jiàn)表1。表2、表3列出了應(yīng)檢測(cè)的血清學(xué)和糞便標(biāo)記物，以排除臨床上不明顯的感染。當(dāng)前推薦的供體篩選方案與獻(xiàn)血者相似。鑒于篩選方案嚴(yán)格，可能僅有小部分捐贈(zèng)者滿足所有要求。許多醫(yī)師和患者傾向于選擇患者的伴侶、家庭成員和朋友作為捐贈(zèng)者。親密聯(lián)系人(如配偶)具有共享環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素的優(yōu)勢(shì)，可使傳染原傳播的風(fēng)險(xiǎn)最小化[3]?？紤]到標(biāo)準(zhǔn)化、可重復(fù)性、安全篩選以及成本效益因素，專業(yè)捐贈(zèng)者而非家族/同一家庭捐贈(zèng)者可能是更好的選擇(證據(jù)等級(jí)：低，推薦等級(jí)：90%)。此外，F(xiàn)MT用于治療有遺傳性可能的疾病(如IBD)時(shí)，優(yōu)選不具遺傳風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)關(guān)供體。鼓勵(lì)充分考慮供體的特異性(證據(jù)等級(jí)：高，推薦等級(jí)：100%)。對(duì)于無(wú)證據(jù)支持的適應(yīng)證，應(yīng)在準(zhǔn)備腸道清潔和(或)抗菌藥物治療前，以及進(jìn)行FMT后盡可能收集患者的糞便和黏膜樣本，以用于不良事件的跟蹤以及基于菌群組成鑒別出應(yīng)答者(證據(jù)等級(jí)：高，推薦等級(jí)：100%)。多方面意見(jiàn)贊成建立定期、全面篩選捐贈(zèng)者的志愿捐贈(zèng)者池(或非商業(yè)糞菌銀行)。

2.捐贈(zèng)者選擇

考慮到知情同意權(quán)和穩(wěn)定的菌群組成，捐贈(zèng)者至少應(yīng)滿18歲。只有無(wú)急、慢性疾病的健康人才有資格作為糞便供體(證據(jù)等級(jí)：不適用，推薦等級(jí)：100%)。沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示男性作為捐贈(zèng)者優(yōu)于女性(女性自身免疫性疾病和IBS患病率更高)，或需選擇性別、年齡與受體更匹配的供體。要求捐贈(zèng)者在捐贈(zèng)前一周內(nèi)避免食用潛在的過(guò)敏性食物如堅(jiān)果。

表1 (暫時(shí)或永久的)FMT捐贈(zèng)者需排除的疾病

表2 供體篩選應(yīng)檢測(cè)的血清學(xué)參數(shù)(陽(yáng)性時(shí)需排除)

*可選(根據(jù)區(qū)域和法律情況)

表3供體篩選應(yīng)檢測(cè)的糞便(肛門(mén)拭子)參數(shù)(陽(yáng)性時(shí)需排除)

參數(shù)推薦等級(jí)蟲(chóng)卵和寄生蟲(chóng)(如變形蟲(chóng))的顯微鏡檢查100%傳染性細(xì)菌(包括腸出血性大腸桿菌、沙門(mén)菌、志賀菌、耶爾森菌、彎曲桿菌)100%難辨梭菌(GDH篩選或PCR)100%多重耐藥細(xì)菌(如產(chǎn)生ESBL的生物體、MRGN3和4、VRE、MRSA)100%幽門(mén)螺桿菌(如FMT通過(guò)鼻胃管或口服膠囊進(jìn)行)90%鈣衛(wèi)蛋白>50mg/kg80%

GDH：谷氨酸脫氫酶；ESBL：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；MRGN：多重耐藥革蘭陰性桿菌；VRE：耐萬(wàn)古霉素腸球菌；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

3.糞便的制備

研究表明糞便樣品的儲(chǔ)存條件可影響菌群組成。應(yīng)使用6 h內(nèi)的新鮮糞便，單獨(dú)案例可選擇24 h內(nèi)的糞便；在進(jìn)一步制備前，糞便應(yīng)儲(chǔ)存于2～8 ℃的密封容器中(證據(jù)等級(jí)：低，推薦等級(jí)：90%)。制備冷凍糞便(證據(jù)等級(jí)：中等，推薦等級(jí)：100%)。以甘油作為防腐劑、部分純化的口服冷凍糞便菌群已成功用于治療復(fù)發(fā)性CDI，高通量DNA序列分析顯示源自健康供體的冷凍糞便移植后腸道菌群可穩(wěn)定植入[11]。亦有研究表明冷凍移植物可簡(jiǎn)化菌群移植過(guò)程，且并不降低療效和安全性。根據(jù)所選擇的移植途徑，糞便需稀釋、攪勻和過(guò)濾(證據(jù)等級(jí)：不適用，推薦等級(jí)：90%)。尚無(wú)關(guān)于糞便用量的共識(shí)/證據(jù)。移植過(guò)程幾乎總是在有氧條件下進(jìn)行的，這可能影響菌群組成。為避免需氧菌過(guò)度生長(zhǎng)，制備過(guò)程應(yīng)盡可能短(證據(jù)等級(jí)：中等，推薦等級(jí)：100%)[12]。處理糞便應(yīng)符合法律規(guī)定(如生物安全2級(jí)措施)，并有足夠的手套和防護(hù)裝備(如面罩)；使用的設(shè)施需按照能有效清除病原菌(如難辨梭菌)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清潔和消毒(證據(jù)等級(jí)：不適用，推薦等級(jí)：100%)。

4.移植途徑

尚無(wú)明確證據(jù)支持某種移植途徑最為合適，應(yīng)基于腸道疾病的部位和醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行選擇(證據(jù)等級(jí)：低，推薦等級(jí)：90%)。然而，與經(jīng)下消化道移植相比，F(xiàn)MT經(jīng)上消化道進(jìn)行的不良反應(yīng)更大，如有嘔吐和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)結(jié)腸鏡移植可能更符合患者的生理，且腸道清潔有助于進(jìn)一步降低腸道中的難辨梭菌濃度和(或)改善供體菌群的定植條件。通過(guò)灌腸移植比結(jié)腸滴注成本低且侵襲性小，但灌腸移植時(shí)供體菌群通常不能擴(kuò)散至脾曲以外，因此效果較差。如口服或通過(guò)鼻胃管或經(jīng)胃鏡移植，受體需禁食，且因菌群通過(guò)胃部而常需服用質(zhì)子泵抑制劑以降低胃內(nèi)酸度，否則將損害移植菌群的活力。所有移植途徑均可非常有效地治療復(fù)發(fā)性CDI，經(jīng)結(jié)腸移植具有數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于其他適應(yīng)證，移植途徑應(yīng)基于疾病和需實(shí)現(xiàn)效果的部位(如小腸的吸收和免疫作用)進(jìn)行選擇(證據(jù)等級(jí)：高，推薦等級(jí)：90%)。準(zhǔn)備接受FMT治療的患者如正在進(jìn)行抗菌藥物治療，應(yīng)根據(jù)自身藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)停藥，移植時(shí)結(jié)腸內(nèi)抗菌藥物濃度可忽略不計(jì)(證據(jù)等級(jí)：低，推薦等級(jí)：90%)。

三、歐洲FMT工作組相關(guān)共識(shí)簡(jiǎn)介

除本文重點(diǎn)介紹的《Alimentary Pharmacology and Thera-peutics》雜志2017年發(fā)表的歐洲《糞菌移植臨床應(yīng)用和操作共識(shí)報(bào)告》外，同年歐洲FMT工作組在《Gut》雜志發(fā)表了另一篇?dú)W洲FMT共識(shí)——《糞菌移植臨床實(shí)踐歐洲共識(shí)》[2]。然而該共識(shí)發(fā)表后，歐洲同行指出其未征求德國(guó)、英國(guó)、荷蘭三國(guó)糞菌銀行的建議，且不認(rèn)同其提出的開(kāi)設(shè)專門(mén)的糞菌移植中心，而是認(rèn)為只需由糞菌銀行確保供體安全，其余工作應(yīng)在醫(yī)院進(jìn)行，以避免難辨梭菌的二次傳播。此外，歐洲同行還指出該共識(shí)遺漏了冷凍糞菌移植的優(yōu)勢(shì)這一重要內(nèi)容。

四、結(jié)語(yǔ)

近年研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MT在腸道菌群失調(diào)相關(guān)疾病中起到積極作用。本文對(duì)歐洲FMT共識(shí)中關(guān)于其適應(yīng)證、方法以及相關(guān)臨床研究的內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，以期為FMT在我國(guó)的應(yīng)用和共識(shí)制訂提供參考，使FMT在我國(guó)能更好地服務(wù)于臨床。除復(fù)發(fā)性CDI外，F(xiàn)MT在其他疾病中的使用仍需更多研究證據(jù)支持。

1 K?nig J,Siebenhaar A,H?genauer C,et al.Consensus report:faecal microbiota transfer - clinical applications and procedures[J].Aliment Pharmacol Ther,2017,45 (2):222-239.

2 Cammarota G,Ianiro G,Tilg H,et al; European FMT Working Group.European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice[J].Gut,2017,66 (4):569-580.

3 Kelly CR,Kahn S,Kashyap P,et al.Update on Fecal Microbiota Transplantation 2015:Indications,Methodologies,Mechanisms,and Outlook[J].Gastroenterology,2015,149 (1):223-237.

4 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)微生態(tài)學(xué)分會(huì)兒科微生態(tài)學(xué)組.關(guān)于兒童糞菌移植技術(shù)規(guī)范的共識(shí)[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志,2016,28 (4):479-481.

5 Debast SB,Bauer MP,Kuijper EJ; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases:update of the treatment guidance document forClostridiumdifficileinfection[J].Clin Microbiol Infect,2014,20 Suppl 2:1-26.

6 Khanna S,Pardi DS,Kelly CR,et al.A Novel Micro-biome Therapeutic Increases Gut Microbial Diversity and Prevents RecurrentClostridiumdifficileInfection[J].J Infect Dis,2016,214 (2):173-181.

7 Lagier JC,Delord M,Million M,et al.Dramatic reduction inClostridiumdifficileribotype 027-associated mortality with early fecal transplantation by the nasogastric route:a preliminary report[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2015,34 (8):1597-1601.

8 Aroniadis OC,Brandt LJ,Greenberg A,et al.Long-term Follow-up Study of Fecal Microbiota Transplantation for Severe and/or ComplicatedClostridiumdifficileInfection:A Multicenter Experience[J].J Clin Gastroenterol,2016,50 (5):398-402.

9 Rossen NG,Fuentes S,van der Spek MJ,et al.Findings From a Randomized Controlled Trial of Fecal Transplan-tation for Patients With Ulcerative Colitis[J].Gastro-enterology,2015,149 (1):110-118.e4.

10 Li SS,Zhu A,Benes V,et al.Durable coexistence of donor and recipient strains after fecal microbiota trans-plantation[J].Science,2016,352 (6285):586-589.

11 Hamilton MJ,Weingarden AR,Unno T,et al.High-throughput DNA sequence analysis reveals stable engraftment of gut microbiota following transplantation of previously frozen fecal bacteria[J].Gut Microbes,2013,4 (2):125-135.

12 Kump PK,Krause R,Steininger C,et al.Recommen-dations for the use of faecal microbiota transplantation “stool transplantation”:consensus of the Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology (?GGH) in coopera-tion with the Austrian Society of Infectious Diseases and Tropical Medicine[Article in German][J].Z Gastro-enterol,2014,52 (12):1485-1492.

(2017-04-12收稿；2017-05-07修回)

BriefIntroductionofEuropeanConsensusReportonClinicalApplicationsandProceduresofFecalMicrobiotaTransplantation

TANLuxuan,LIChao,ZHANGZhenyu.

DepartmentofGastroenterology,AffiliatedNanjingHospitalofNanjingMedicalUniversity(NanjingFirstHospital),Nanjing(210006)

ZHANG Zhenyu,Email:zzy6565@sina.com

Fecal microbiota transplantation (FMT) is to transplant the functional flora from feces of healthy donor into the intestinal tract of patient through a certain approach for improving the microbial dysbiosis of gut and reconstructing the intestinal microecosystem.To date,apart from the application of FMT in recurrentClostridiumdifficileinfection,the effect of FMT on other dysbiosis-associated diseases is not clear and is controversial.In this article,a brief introduction was done on “Consensus report:faecal microbiota transfer - clinical applications and procedures”published by theAlimentaryPharmacologyandTherapeuticsin 2017,which may provide a reference for the further applications of FMT in clinical practice in China.

Fecal Microbiota Transplantation;Clostridiumdifficile; Inflammatory Bowel Disease; Irritable Bowel Syndrome; Metabolic Syndrome X; European Consensus

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.10.013

*Email:940966039@qq.com

#本文通信作者，Email:zzy6565@sina.com