馬 飛，候克柱

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院外一科 200438)

甲狀腺開放手術(shù)中應(yīng)用超聲刀、刮切電凝法與傳統(tǒng)方法的對(duì)比研究

馬 飛，候克柱△

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院外一科 200438)

甲狀腺；無縫扎技術(shù)；超聲刀；刮切電凝法

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)需采用縫扎打結(jié)等方法處理各級(jí)甲狀腺血管，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，增加小切口并在術(shù)區(qū)留下線結(jié)等異物。此外，在有限的手術(shù)視野下完成困難，對(duì)技術(shù)要求較高。隨著外科理念的進(jìn)步和器械技術(shù)水平的提高，無縫扎技術(shù)成為甲狀腺外科研究的熱點(diǎn)。目前，臨床上最常應(yīng)用超聲刀行無縫扎甲狀腺手術(shù)，刮切電凝法亦是一種有效的無縫扎技術(shù)。本研究對(duì)上述兩種甲狀腺外科手術(shù)方法的臨床效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2014年10月至2016年4月行甲狀腺手術(shù)的188例住院患者臨床資料，其中男25例，女163例；年齡22～66歲，平均(47±3)歲。術(shù)中應(yīng)用超聲刀無縫扎技術(shù)游離腺體、封閉血管等 67例(超聲刀組)；術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)的高頻電刀刮切電凝法無縫扎技術(shù)65例(刮切電凝法組)；術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)的高頻電刀打結(jié)、縫扎56例(傳統(tǒng)法組)。所有患者均術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查，電話隨訪。本研究通過本院倫理委員會(huì)審批(2017-KY-032)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)器械 超聲刀組：美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Harmonic超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭型號(hào)Focus，刀頭寬度2 mm，主機(jī)頻率55.5 kHz，器械振幅設(shè)Min為3檔，Max為5檔。刮切電凝法組和傳統(tǒng)法組：美國(guó)威力公司生產(chǎn)的Valleylab-FORCE-FX高頻電刀，刀頭寬度0.6 mm，功率0～300 W，切和凝根據(jù)術(shù)者習(xí)慣和術(shù)中具體情況調(diào)整。

1.2.2手術(shù)方法 3組患者手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。氣管插管(少數(shù)喉罩)靜吸復(fù)合麻醉。頭過伸仰臥位，肩下墊高，取胸骨切跡上1橫指順皮紋做橫切口，長(zhǎng)4～5 cm(超聲刀組和刮切電凝法組稍短)，常規(guī)打開切口、游離皮瓣，縱行切開頸白線，根據(jù)術(shù)前超聲檢查及術(shù)中所見確定具體術(shù)式。 超聲刀組：原則上分離切割腺體及術(shù)野內(nèi)動(dòng)靜脈均應(yīng)用超聲刀；刮切電凝法組：沿甲狀腺外科包膜解剖，進(jìn)出甲狀腺各級(jí)血管均應(yīng)用刮切電凝法凝閉；傳統(tǒng)法組：采用傳統(tǒng)的縫合、結(jié)扎和電凝止血的技術(shù)，大血管予4-0可吸收線進(jìn)行結(jié)扎后離斷。甲狀腺部分切除術(shù)不顯露喉返神經(jīng)，其余術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。所有患者術(shù)中均行快速病理檢查，術(shù)后均常規(guī)留置負(fù)壓引流球，觀察引流量為術(shù)后第1天引流量，引流量小于10 mL/24 h、無切口皮下積液后拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo) 包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后低血鈣、術(shù)后神經(jīng)損傷)。(1)手術(shù)時(shí)間：根據(jù)麻醉記錄，即切口打開到切口縫合完畢，部分病例減去等待快速病理時(shí)間。(2)切口長(zhǎng)度：術(shù)中關(guān)閉切口后測(cè)量。(3)術(shù)中出血量：術(shù)中不使用吸引器，根據(jù)手術(shù)前后紗布重量差估計(jì)術(shù)中出血量。(4)術(shù)后引流量：觀察術(shù)后24 h內(nèi)引流管內(nèi)液體量。(5)術(shù)后并發(fā)癥：①低血鈣根據(jù)術(shù)后患者麻木癥狀及術(shù)后第1天血生化指標(biāo)確定，甲狀旁腺激素(PTH)<1.6 pmol/L和(或)血清鈣小于1.9 mmol/L；或血清鈣1.9～2.1 mmol/L。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查PTH及血清鈣若仍低于上述標(biāo)準(zhǔn)，則定義為永久性甲狀旁腺功能低下。②術(shù)后神經(jīng)損傷：包括喉返神經(jīng)損傷和喉上神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為飲水嗆咳、聲嘶、發(fā)音困難等，根據(jù)患者術(shù)后表現(xiàn)確定，其中喉返神經(jīng)麻痹可經(jīng)纖維喉鏡發(fā)現(xiàn)聲帶癱瘓證實(shí)。

2 結(jié) 果

2.13組患者手術(shù)方式及術(shù)后病理結(jié)果 行單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)73例，其中超聲組27例，刮切電凝法組24例，傳統(tǒng)法組22例；單側(cè)甲狀腺全切術(shù)87例，其中超聲組28例，刮切電凝法組32例，傳統(tǒng)法組27例；單側(cè)甲狀腺全切術(shù)+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)15例，其中超聲組7例，刮切電凝法組4例，傳統(tǒng)法組4例；雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)13 例，其中超聲組5例，刮切電凝法組5例，傳統(tǒng)法組3例。3組甲狀腺疾病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后病理結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫111例，其中超聲組38例，刮切電凝法組40例，傳統(tǒng)法組33例；甲狀腺腺瘤38例，其中超聲組12例，刮切電凝法組14例，傳統(tǒng)法組12例；慢性甲狀腺炎11例，其中超聲組5例，刮切電凝法組2例，傳統(tǒng)法組4例；甲狀腺乳頭狀癌28例，其中超聲組12例，刮切電凝法組9例，傳統(tǒng)法組7例。3組術(shù)后病理檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組手術(shù)效果比較

*：P<0.05，與傳統(tǒng)法組比較

2.23組手術(shù)效果比較 3組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而3組術(shù)后低血鈣及神經(jīng)損傷的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者均無術(shù)后永久性低血鈣、術(shù)后永久性神經(jīng)損傷發(fā)生。進(jìn)一步組間兩兩比較，超聲刀組與刮切電凝法組切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間均較傳統(tǒng)法組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較傳統(tǒng)法組減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；超聲刀組切口長(zhǎng)度與手術(shù)時(shí)間較刮切電凝法組縮短，術(shù)中出血量與術(shù)后引流量較刮切電凝法組減少，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

3 討 論

甲狀腺手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)中徹底止血、神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)。甲狀腺術(shù)區(qū)血運(yùn)豐富，傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)操作空間小，需反復(fù)牽拉組織，局限于止血鉗頭部固有的寬度，鉗夾的寬度至少大于2 mm，處理三級(jí)血管困難，不利于精細(xì)化操作，在止血時(shí)術(shù)野被血染模糊更易誤傷甲狀旁腺或神經(jīng)，且存在術(shù)后結(jié)扎線脫落、線結(jié)炎癥等風(fēng)險(xiǎn)[1]。在處理距離切口較遠(yuǎn)的甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)尤為突出。

目前甲狀腺手術(shù)朝著個(gè)體化、規(guī)范化、精細(xì)化、微創(chuàng)化的方向發(fā)展[2]。無縫合技術(shù)切口小，術(shù)中可直接凝閉血管，術(shù)中出血少，術(shù)野顯露更加清晰，有利于操作，大大提高了手術(shù)效率，減少了麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用。此外，對(duì)助理醫(yī)師的要求降低，甚至無需助手也可順利完成手術(shù)。術(shù)后不殘留線結(jié)，異物反應(yīng)輕，切口美觀，恢復(fù)快，在一定程度上代表了甲狀腺手術(shù)發(fā)展的方向[3]。

超聲刀可同步實(shí)現(xiàn)切割、止血，切割或凝固部位組織產(chǎn)生的溫度低于85 ℃，無電刺激作用，極少產(chǎn)生煙霧和焦化，較為安全[4-5]。本研究結(jié)果表明，超聲刀處理甲狀腺血管和游離甲狀腺止血效果確切、手術(shù)野清晰干凈，手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)法組相比明顯縮短[(31.88±7.59)minvs. (48.64±11.22)min，P<0.001]，術(shù)中出血量也明顯減少[(15.7±5.26)mLvs. (27.64±8.95)mL，P<0.001]。刮切電凝法是一種通過改良高頻電刀操作手法，同時(shí)實(shí)現(xiàn)切割、止血，避免結(jié)扎和縫合血管的方法。該方法的關(guān)鍵是血管的骨骼化處理，具體到甲狀腺手術(shù)表現(xiàn)為切斷甲狀腺組織前對(duì)甲狀腺表面血管進(jìn)行預(yù)凝，即在蚊式鉗輔助下給予預(yù)離斷血管一定張力，先凝閉血管近心端(表現(xiàn)為血管壁發(fā)白，血管出現(xiàn)收縮)，再離斷血管離心端，從而獲得良好的止血效果[6]。本研究結(jié)果顯示，此方法凝閉血管效果與超聲刀無明顯區(qū)別，對(duì)比切開長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，刮切電凝法還具有易于掌握、普及度高、無需特殊器材、不受超聲刀使用規(guī)定限制、凝切調(diào)節(jié)靈活、對(duì)于突然出現(xiàn)的出血反應(yīng)迅速、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，可獨(dú)立使用完成手術(shù)，亦可作為超聲刀技術(shù)的重要補(bǔ)充。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)時(shí)刮切電凝法效果不弱于使用超聲刀，合并慢性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、巨大甲狀腺腫瘤時(shí)，甲狀腺腺體增大，組織變脆，血管迂曲粗大，刮切電凝法需對(duì)每根血管單獨(dú)處理，較超聲刀更花費(fèi)時(shí)間和精力，使用局限性較大。值得指出的是，無縫扎技術(shù)并非完全排斥縫扎，超聲刀對(duì)大于7 mm的血管止血效果差[7]。因此，本次研究對(duì)較粗且有出血傾向的血管均用4-0可吸收線結(jié)扎，必要時(shí)予以縫扎，效果良好。

術(shù)后出血是甲狀腺手術(shù)最危急的術(shù)后并發(fā)癥，大多數(shù)為發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)的急性出血，發(fā)生率為0.6%～1.0%，嚴(yán)重者壓迫氣管導(dǎo)致窒息[8]。無縫扎技術(shù)較傳統(tǒng)方法術(shù)后引流量明顯減少[超聲刀組(12.45±5.49)mL，刮切電凝法組(19.15±4.71)mL、傳統(tǒng)法組(34.64±13.89)mL]，體現(xiàn)了無縫扎技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后3組均未發(fā)生皮下積液及需拆開切口止血的嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲刀組和刮切電凝法組間術(shù)后引流量無明顯差異。

甲狀腺周圍貼近甲狀旁腺、神經(jīng)、氣管等重要組織器官。術(shù)后甲狀旁腺損傷的發(fā)生率為1.8%～35.3%，表現(xiàn)為低血鈣。目前研究認(rèn)為，甲狀旁腺血管損傷導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺損傷最為多見，術(shù)中需盡量識(shí)別甲狀旁腺，保護(hù)血供，避免在甲狀旁腺旁使用大功率超聲刀、電刀及大功率吸引器，必要時(shí)予以甲狀旁腺異位移植。術(shù)后神經(jīng)損傷亦是常見并發(fā)癥，其中喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.3%～9.0%，喉上神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.3%～14.0%。術(shù)中常顯露喉返神經(jīng)，在結(jié)扎時(shí)應(yīng)遵循“上近下遠(yuǎn)”原則保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)，但是術(shù)中由于視野不清晰、大出血、盲目慌亂鉗夾組織止血、神經(jīng)走行變異、大塊結(jié)扎等原因都會(huì)增加神經(jīng)損傷的可能。

甲狀腺外科早在100多年前就提出“甲狀腺精細(xì)化被膜解剖”的概念，以便更好地控制出血、保護(hù)神經(jīng)及甲狀旁腺[9]。本次研究中傳統(tǒng)法組暫時(shí)性低血鈣2例、暫時(shí)性神經(jīng)損傷3例，均為甲狀腺乳頭狀癌患者,而采用無縫扎技術(shù)的患者中僅超聲刀組有暫時(shí)性神經(jīng)損傷1例。本研究中甲狀腺術(shù)后低血鈣和術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率整體偏低，但采用無縫扎技術(shù)的兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)法組均降低，筆者認(rèn)為可能由于樣本量較小而無明顯差異，但可以認(rèn)為無縫扎技術(shù)能更好地滿足“甲狀腺精細(xì)化被膜解剖”這一概念的要求。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，超聲刀熱傳導(dǎo)可以加重術(shù)后神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷[10-11]。本次研究超聲刀組術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷的患者為慢性甲狀腺炎患者，表現(xiàn)為發(fā)音低鈍，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查發(fā)音恢復(fù)，隨訪無異常。筆者認(rèn)為，術(shù)中超聲刀操作應(yīng)盡量在直視下進(jìn)行，張力不宜過大，距甲狀旁腺、神經(jīng)等至少3 mm，術(shù)中需合理利用刀頭弧度，盡量使刀頭夾持臂朝向重要組織，控制凝切時(shí)間，每次凝切后及時(shí)用生理鹽水為刀頭降溫。高頻電刀可以根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)能量大小，熱量輸出控制較好，且刀頭比超聲刀刀頭更細(xì)(0.6 mmvs. 2 mm)，可以緊貼住甲狀腺真被膜凝閉進(jìn)出甲狀腺的三級(jí)血管，便于精細(xì)解剖[12]。重點(diǎn)部位精細(xì)操作時(shí)使用高頻電刀行削刮電凝法替代超聲刀效果更好，更能體現(xiàn)“甲狀腺精細(xì)化被膜解剖”的精髓。另外，超聲刀尚存在超期使工作質(zhì)量下降、刀頭工作溫度增高等問題，使用時(shí)需注意。

綜上所述，超聲刀和刮切電凝法均能有效減小甲狀腺手術(shù)切口長(zhǎng)度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值良好。

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馬飛(1984-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事胃腸、甲狀腺、乳腺疾病研究?！?/p>

，E-mail:houkezhu@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.042

目的比較超聲刀無縫扎技術(shù)、刮切電凝法無縫扎技術(shù)同高頻電刀縫扎止血術(shù)在開放性甲狀腺手術(shù)的臨床效果。方法回顧性分析該院2014年10月至2016年4月行甲狀腺手術(shù)的188例患者的臨床資料，其中采用超聲刀無縫扎技術(shù)67例(超聲刀組)，刮切電凝法無縫扎技術(shù)65例(刮切電凝法組)，高頻電刀縫扎止血技術(shù)56例(傳統(tǒng)法組)，比較3組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥(低血鈣、神經(jīng)損傷)的發(fā)生率。結(jié)果與傳統(tǒng)法組比較，超聲刀組與刮切電凝法組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。超聲刀組與刮切電凝法組上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組均無術(shù)后永久性低血鈣與永久性神經(jīng)損傷發(fā)生。傳統(tǒng)法組術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性低血鈣2例；術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性神經(jīng)損傷超聲刀組1例、傳統(tǒng)組3例。結(jié)論超聲刀和刮切電凝法均能有效減小手術(shù)切口長(zhǎng)度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,臨床應(yīng)用價(jià)值良好。

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1671-8348(2017)29-4162-03

2017-03-16

2017-06-16)