宋佶芳,彭 紅,劉芳靜

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心,重慶 400042）

·臨床護(hù)理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.049

PICC帶管患者院外護(hù)理對并發(fā)癥的影響

宋佶芳,彭 紅,劉芳靜

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心,重慶 400042）

化療為目前腫瘤患者的主要治療手段之一，化療藥物需經(jīng)靜脈輸注，但其具有刺激性，如何有效地避免藥物外滲、減少反復(fù)靜脈穿刺等所帶來的問題備受關(guān)注。外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC） 作為一種經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，將其尖端位于上腔靜脈的深靜脈置管技術(shù)，因操作簡單安全、留置時間長、減少反復(fù)靜脈穿刺、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。然而，長期PICC帶管患者可能會因維護(hù)不當(dāng)出現(xiàn)靜脈炎、血栓形成、導(dǎo)管移位、脫出、導(dǎo)管堵塞、局部感染等并發(fā)癥[1]。因此院外如何有效地維護(hù)PICC 帶管患者，以減少并發(fā)癥，值得護(hù)理人員和患者共同重視。

1 資料與方法

1.1一般資料 共納入2015 年 6月至 2016 年 6 月于本院腫瘤科就診的120例患者，分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男38例，女22例，平均年齡（52.2±9.8）歲。觀察組中男40例，女20例，平均年齡（53.4±7.9）歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時住院期間因化療需要建立中心靜脈通路，出院后需長期PICC帶管。所有患者或家屬已被充分告知PICC置管的風(fēng)險性，并表示同意和簽署了書面知情同意書。所有患者由具有PICC置管資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行PICC置管。穿刺置管過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺后24 h為穿刺部位換藥，在穿刺點(diǎn)沒有滲血滲液，敷貼無卷邊無松脫的情況下每周更換1次，保證穿刺部位的清潔、干燥。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會審查同意。

1.2方法 對照組：（1）定期開展講座，制作宣傳手冊并發(fā)放、采用圖文并茂的方式做好健康知識宣教工作，使患者對PICC 置管過程、注意事項(xiàng)以及帶管后相關(guān)的維護(hù)知識具有一個充分的認(rèn)識。（2）對文化低、理解能力差的患者采用同伴教育指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)出院后維護(hù)導(dǎo)管的重要性。（3）建立PICC患者微信咨詢平臺，及時有效地解決患者帶管期間的問題。（4）開展PICC護(hù)理門診，加強(qiáng)對患者PICC導(dǎo)管的動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的異常情況，如靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、脫出及破裂等進(jìn)行及時處理。（5）針對出院后不方便回院維護(hù)的患者，在出院時為患者聯(lián)系好有換藥資質(zhì)的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，確保接受正規(guī)換藥。觀察組：除了行上述常規(guī)護(hù)理外，還采用標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、個性化護(hù)理。（1）每位護(hù)士宣教內(nèi)容有差異性，因此對宣教內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、流程化管理。（2）明確講座時間，在置管后24 h內(nèi)和置管后第4天進(jìn)行，指導(dǎo)具體功能鍛煉方法，同時評估患者功能鍛煉的有效性。（3）針對依從性差的患者，要求患者或家屬必須參加相關(guān)講座，或進(jìn)行一對一的個性化指導(dǎo)，確保人人掌握。（4）針對行走不方便、臥床患者或邊遠(yuǎn)山區(qū)、經(jīng)濟(jì)條件差不方便換藥患者，由PICC置管資質(zhì)護(hù)士向家屬講解換藥流程、換藥要點(diǎn)、手把手指導(dǎo)、錄視頻，最后通過考核合格后帶物品回家，由家屬換藥，并每次換藥時發(fā)視頻于靜脈管路學(xué)組聯(lián)絡(luò)員（有PICC置管資質(zhì)的護(hù)士），確保換藥正確、安全。（5）必須由靜脈管路學(xué)組聯(lián)絡(luò)員分管患者，留下聯(lián)系方式，有問題及時通過微信咨詢平臺或電話及時處理。（6） 對有條件回院換藥患者，提前2 d電話或微信聯(lián)系提醒患者，如不能夠回院換藥患者提醒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行換藥，并反饋換藥結(jié)果并記錄。 （7） 在置管后第1個月，每周對PICC帶管患者行電話或微信隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，解除帶管患者的顧慮及擔(dān)憂，樹立長期帶管信心，確保導(dǎo)管的順利留置及使用。（8） 針對置管時間大于1個月的患者，每月進(jìn)行隨訪，了解導(dǎo)管情況并做好記錄，連續(xù)隨訪6個月。

1.3護(hù)理效果評估 （1）兩組患者的PICC帶管時間。（2）兩組患者的PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率。（3）患者護(hù)理滿意度評分。（4）患者生活質(zhì)量評分。采用本院自制的調(diào)查問卷對患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)理人員的服務(wù)、操作技能以及溝通情況,結(jié)果分為非常滿意、一般滿意和不滿意。護(hù)理滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。生活質(zhì)量依據(jù)WHOQOL-100量表對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估,主要體現(xiàn)生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系以及環(huán)境領(lǐng)域等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者PICC帶管時間的比較 觀察組患者的PICC帶管時間為（188.50±34.43）d，對照組患者的PICC帶管時間為（159.06±42.03）d，觀察組患者的PICC帶管時間明顯長于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.53，P<0.05）。

2.2兩組患者PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組患者發(fā)生PICC帶管并發(fā)癥的發(fā)生率為3.3%。對照組患者的PICC帶管并發(fā)癥的發(fā)生率為11.6%。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3兩組患者PICC護(hù)理滿意度比較 觀察組患者中非常滿意患者50例（83.3%）,一般滿意患者9例（15.0%）,不滿意患者1例（1.6%）,護(hù)理滿意度為98.3%；對照組患者中非常滿意患者28例（46.6%）,一般滿意患者12例（20.0%）,不滿意患者10例（16.67%）,護(hù)理滿意度為66.7%；兩組護(hù)理滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.33，P<0.05）。

表1 兩組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

2.4兩組患者生活質(zhì)量比較 觀察組患者生理方面評分為（15.53±2.23）分,心理方面評分為（16.87±1.98）分,環(huán)境領(lǐng)域評分為（13.4±2.29）分，社會關(guān)系評分為（17.5±2.01）分；對照組患者生理方面評分為（8.39±1.47）分,心理方面評分為（9.71±1.86）分,環(huán)境領(lǐng)域評分為（10.3±1.59）分，社會關(guān)系評分為（6.67±1.96）分。觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.36、5.56、6.55、7.99,P<0.05）。

3 討 論

相對于其他疾病，腫瘤疾病具有發(fā)病率高、病情重、病死率高等特點(diǎn)，不僅危害了患者的身心健康，降低了患者的生活質(zhì)量，還增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。長期化療是目前腫瘤患者的主要治療手段之一。然而許多化療藥物對正常的血管及組織均有較強(qiáng)的毒性及刺激性，多周期的化療?？梢鹁植拷M織損傷及靜脈炎，特別是藥物外滲后可能至局部的水腫、壞死并引起明顯疼痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部功能喪失。PICC因可以有效地避免反復(fù)靜脈穿刺，減少對患者血管的破壞及減輕化療藥物的刺激，減輕患者的痛苦，降低了護(hù)士輸液的勞動強(qiáng)度而在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[2-3]。但患者對PICC仍有一定顧慮，如費(fèi)用高低、帶管時間長短、有無并發(fā)癥、是否方便護(hù)理、是否影響生活質(zhì)量等。雖然近年來本院對PICC有了較為完善的質(zhì)量控制及置管后護(hù)理程序，但仍在探討更優(yōu)的護(hù)理方式，以求盡最大努力為患者解除顧慮，積極推進(jìn)PICC在腫瘤化療患者中的應(yīng)用，減少該類患者的化療不良反應(yīng)，并提高其生活質(zhì)量。

因PICC導(dǎo)管價格較高，因此帶管時間的長短直接決定了其成本效益比，可能直接影響了患者是否選擇PICC[4]。住院期間由于醫(yī)護(hù)的管理，發(fā)生PICC的并發(fā)癥并不常見，因此對PICC帶管時間長短并無太大影響[5-6]。既往大量患者因出院后未按時行門診換藥和隨訪，很短時間內(nèi)就因局部靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、脫管以及對PICC的顧慮而出現(xiàn)拔管，這大大降低了PICC的成本效益比。因院外脫離了醫(yī)護(hù)的管理，院外如何有效地自我維護(hù)PICC，對患者是一個新的挑戰(zhàn)及負(fù)擔(dān)。而這種負(fù)擔(dān)主要源于對醫(yī)學(xué)知識的匱乏及對醫(yī)護(hù)管理的依賴。開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，通過講座行PICC知識普及，微信、電話等平臺及時提醒患者行門診隨訪和換藥，安排專職護(hù)士進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)并進(jìn)行定期隨訪，對有顧慮的患者行必要的心理護(hù)理，使帶管時間明顯延長。隨著護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，以患者為中心的護(hù)理理念已逐漸廣泛地應(yīng)用于臨床，也逐漸成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容和風(fēng)向標(biāo)。本研究團(tuán)隊(duì)在此理念上，提出了優(yōu)質(zhì)、綜合的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，即以患者為中心，以基礎(chǔ)護(hù)理為基石，強(qiáng)化護(hù)理專業(yè)知識，以通俗易懂的方式傳遞給患者，同時采用現(xiàn)代化、信息化方式全面實(shí)施護(hù)理責(zé)任制，整體提升護(hù)理水平。

PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥亦是患者是否選擇置管的顧慮之一。對于長期需要PICC帶管行化療的腫瘤患者,如何減少PICC并發(fā)癥，提高患者的治療效果及滿意度，提高對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同樣也是每一個醫(yī)護(hù)工作者都需要思考的問題。既往相關(guān)文獻(xiàn)已報(bào)道，PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異較大的原因可能與護(hù)理及維護(hù)水平等因素有關(guān)[7]。本研究中觀察組患者全部采用了優(yōu)質(zhì)、綜合護(hù)理模式，對照組患者則采用常規(guī)護(hù)理模式。其中，優(yōu)質(zhì)、綜合護(hù)理模式中側(cè)重于幫助患者了解PICC的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，從而提高患者的配合度，提高患者的依從性，樹立良好的心態(tài)。此外，通過微信、護(hù)理門診等方式動態(tài)地、及時地幫助患者在PICC帶管期間及時地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，避免和預(yù)防更嚴(yán)重的事件發(fā)生,如血栓的形成、導(dǎo)管脫出、感染等，這對于提高患者治療期間的安全性有重要的作用，同時也減少了患者因不斷返院進(jìn)行換藥護(hù)理的家庭和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果也表明，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果與文獻(xiàn)[8-9]研究結(jié)果基本一致。

此外，通過優(yōu)質(zhì)、綜合的護(hù)理模式增加了PICC帶管患者的治療滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)，通過開展全方位PICC相關(guān)講座，將專業(yè)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識通過簡單的方式傳遞給患者及家屬，然后通過PICC專職護(hù)士進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)，并通過電話定期隨訪，微信等平臺時時信息溝通，做到一有問題及時解決，大大提高了患者對本科室護(hù)理的滿意度。這表明全面細(xì)致的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式不僅能夠有效降低腫瘤患者PICC帶管的并發(fā)癥的發(fā)生率,還明顯提高患者及家屬的滿意度。這一結(jié)果與胡國霞等[10]研究結(jié)果基本一致。

對于腫瘤患者，特別是晚期腫瘤患者，針對腫瘤的治療只是其全程治療過程中的一部分，如何最大限度地提高其生活質(zhì)量越來越受到大家的關(guān)注[11-12]。腫瘤患者因其疾病的特殊性決定了其生理、心理上與其他住院患者及不同，這也決定了針對該類患者護(hù)理工作的特殊性；因腫瘤本身已使其身心受到了嚴(yán)重的創(chuàng)傷，以至于除腫瘤外的細(xì)微不適或者不良反應(yīng)就有可能加重患者的憂慮和不安[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過優(yōu)質(zhì)、綜合的護(hù)理模式全面提高了患者的生活質(zhì)量。通過這種護(hù)理模式，首先通過定期的隨訪、提醒及專業(yè)知識的普及，從醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度增加了患者的依從性，減少了PICC不良反應(yīng)的發(fā)生，從癥狀上減輕了患者對PICC的排斥，凸顯了帶管優(yōu)點(diǎn)；其次通過心理安慰、專職護(hù)士指導(dǎo)，從人文方面減輕了患者的顧慮和擔(dān)憂。當(dāng)然在這方面工作還有很多需要繼續(xù)深入的地方，比如如何根據(jù)不同腫瘤患者、不同文化程度患者所出現(xiàn)的不同情況進(jìn)行分類管理，本科室正在進(jìn)一步探索中。

綜上所述，院外PICC帶管的腫瘤患者的護(hù)理指導(dǎo)首先應(yīng)建立患者以良好的心態(tài)接受宣教，避免焦慮、不安等不良情緒的影響，然后再進(jìn)行綜合、優(yōu)質(zhì)護(hù)理。這一綜合護(hù)理理念的臨床效果十分顯著。此護(hù)理方法不僅能延長PICC帶管的時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，還能減輕患者的疼痛程度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。此外，提高基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理體系，加強(qiáng)PICC相關(guān)知識的培訓(xùn)，對于提高PICC帶管患者的生存質(zhì)量，降低帶管患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同樣重要。

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宋佶芳（1979-），主管護(hù)師，本科，主要從事腫瘤護(hù)理、靜脈管路治療的研究。

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