劉繼波，李江龍，謝大偉，周 鵬，熊飛龍，龔光耀

(貴州省興義市人民醫(yī)院脊柱外科 562400)

單側(cè)入路擴大椎管減壓與全椎板切除術(shù)治療以單側(cè)癥狀為主的腰椎管狹窄癥的臨床療效

劉繼波，李江龍，謝大偉，周 鵬，熊飛龍，龔光耀

(貴州省興義市人民醫(yī)院脊柱外科 562400)

椎管狹窄；腰癥；減壓術(shù)，外科

腰椎管狹窄是指椎管經(jīng)線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根所致的神經(jīng)功能障礙性疾病，是最常見的腰椎疾病病因，多發(fā)于40歲以上中老年人群[1-2]。目前，外科手術(shù)仍是腰椎管狹窄的首選治療方案，臨床上常用的手術(shù)方案包括全椎板切除減壓術(shù)和單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)，其中全椎板切除減壓術(shù)是指通過切除全椎板解除因腰椎管狹窄受壓的脊髓和神經(jīng)根，多數(shù)患者可通過手術(shù)治療取得良好的臨床療效[3]。但有學(xué)者認(rèn)為，全椎板切除減壓術(shù)的創(chuàng)傷性較大，術(shù)中操作可能導(dǎo)致軟組織和骨性結(jié)構(gòu)破壞，從而對腰椎的穩(wěn)定性造成負(fù)面影響。單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)是指針對性地切除壓迫神經(jīng)根的病變結(jié)構(gòu)，在確保減壓效果的同時避免棘突和椎板的過分切除[4]。本研究全面分析近年來在本院接受全椎板切除減壓術(shù)和單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)的以單側(cè)癥狀為主的腰椎管狹窄患者的臨床資料，旨在明確上述兩種手術(shù)方案的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月至2016年1月本院收治的以單側(cè)癥狀為主的腰椎管狹窄患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腰椎管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，有間歇性跛行癥狀，且以一側(cè)為主；(2)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；(2)認(rèn)知或意識障礙者；(3)不愿參與本研究者；(4)有腰部手術(shù)史者；(5)雙側(cè)癥狀者。依據(jù)隨機數(shù)表法將其分為兩組：A組41例，男24例，女17例；年齡48～76歲，平均(59.2±4.7)歲；病程4個月至6年，平均(4.1±1.3)年；B組41例，男26例，女15例；年齡44～78歲，平均(58.4±5.1)歲；病程6個月至7年，平均(4.7±1.3)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.579，P=0.203；t=1.149，P=0.227；t=0.679，P=0.496)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審批。

1.2方法 A組：行氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，于患側(cè)后正中做3 cm切口，逐層切開皮膚，沿患側(cè)棘突旁骨膜剝離椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于病變腰椎管節(jié)段置入椎弓根螺釘，C型臂透視下確定固定良好。于患側(cè)開窗，咬除上椎板下2/3、下椎板上1/3、上椎體下關(guān)節(jié)突1/3、下椎體上關(guān)節(jié)突1/3。分離棘突和硬脊膜，咬除對側(cè)肥厚黃韌帶、椎板內(nèi)側(cè)骨板、對側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)的韌帶和骨贅，擴大椎管，解除椎管和神經(jīng)根壓迫。于椎間隙填充骨粒，刮除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面軟骨。B組：行氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，于患側(cè)后正中做3 cm切口，逐層切開皮膚，沿患側(cè)棘突旁骨膜剝離椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于病變腰椎管節(jié)段置入椎弓根螺釘，C型臂透視下確定固定良好。切除病變腰椎間隙棘突及韌帶，使用骨鑿鑿除病變節(jié)段全椎板，咬除肥厚黃韌帶，沿雙側(cè)神經(jīng)根減壓，擴大神經(jīng)根管，填充自體骨粒。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時間。分別于術(shù)前、術(shù)后12個月采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評分[5]評估患者的腰腿疼痛程度，采用腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評估患者的腰椎功能，采用日本骨科協(xié)會(JOA)評分[7]評估患者的手術(shù)治療情況。腰椎椎間融合評定標(biāo)準(zhǔn)[8]：植骨塊融合完全，骨小梁存在判為Ⅰ級；植骨塊完整，融合不完全，無透亮區(qū)判為Ⅱ級；植骨塊完整，有潛在透亮區(qū)判為Ⅲ級；骨塊塌陷，無骨性愈合判為Ⅳ級。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療后腰椎椎間融合情況比較 兩組治療后患者腰椎椎間融合程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.035，P=0.156)，見表2。

2.3兩組治療前后VAS、JOA評分及ODI比較 治療前，兩組VAS、JOA評分及ODI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，A組VAS評分與ODI均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.489)，見表3。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組治療后腰椎椎間融合情況比較[n=41，n(%)]

表3 兩組治療前后VAS、JOA評分及ODI比較

3 討 論

腰椎管狹窄是一種常見的骨科疾病，發(fā)病原因較為復(fù)雜，且具有起病隱匿、病程較長的特點[9]。腰椎管狹窄患者的管腔內(nèi)徑狹窄，腰椎管和神經(jīng)根結(jié)構(gòu)異常，從而壓迫馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根，誘發(fā)間歇性跛行、腰腿疼痛等一系列癥狀。研究證實，腰椎管狹窄的區(qū)域主要集中于腰椎間隙，大多數(shù)患者的腰椎體后緣并不存在狹窄問題。輕度腰椎管狹窄可通過保守治療獲得痊愈，但嚴(yán)重患者則需要接受外科手術(shù)治療。全椎板切除減壓術(shù)是臨床上常用的腰椎管減壓術(shù)式，可在直視下擴大狹窄腰椎管和神經(jīng)根管，從而取得良好的減壓效果，其適應(yīng)證包括：(1)嚴(yán)重的腰椎管狹窄，并伴有脊髓壓迫；(2)后韌帶骨化，或多階段椎管狹窄；(3)年齡較大，前路減壓困難者；(4)椎管內(nèi)腫瘤等。但既往研究發(fā)現(xiàn)，全椎板切除減壓術(shù)對骨性結(jié)構(gòu)的切除量較大，隨著時間的推移，患者的腰椎功能可能會出現(xiàn)減退現(xiàn)象，部分患者術(shù)后腰椎功能比術(shù)前更差。這是由于全椎板切除減壓術(shù)需要切除棘上和棘間韌帶，韌帶復(fù)合體的保護(hù)作用明顯降低甚至完全喪失，患者腰椎前屈穩(wěn)定性降低。近年來，單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)的應(yīng)用越來越多，其適應(yīng)證包括：(1)影像學(xué)證實癥狀嚴(yán)重一側(cè)腰椎管或側(cè)隱窩重度狹窄，對側(cè)腰椎管或側(cè)隱窩有輕度或中度狹窄；(2)以一側(cè)間歇性跛行伴下肢疼痛為主要癥狀；(3)可耐受手術(shù)。但是，對于椎體發(fā)育不良、先天融合或雙側(cè)均重度狹窄患者，單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)的實施受到了較大的限制。

本研究對全椎板切除減壓術(shù)和單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)患者的手術(shù)效果進(jìn)行了對比分析。結(jié)果顯示，行單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)的A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間均明顯低于行全椎板切除減壓術(shù)的B組(P<0.05)，提示單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)的創(chuàng)傷性更小，術(shù)后患者康復(fù)速度較快。這可能由于單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)切除范圍較小，術(shù)中失血量較少，能夠有效避免瘢痕形成，縮短住院時間，對退行性腰椎管狹窄老年患者尤為適用。本研究還顯示，兩組患者的腰椎椎體融合程度基本一致，表明兩種手術(shù)方式均能取得良好的椎體融合效果。此外，治療后A組患者的VAS評分和ODI明顯低于B組(P<0.05)，表明單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)在恢復(fù)患者腰椎功能、緩解腰椎疼痛方面具有明顯優(yōu)勢。

單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)的優(yōu)點主要包括：(1)手術(shù)時間較短，降低了麻醉和手術(shù)感染風(fēng)險，更適合合并有心腦血管疾病的老年患者。(2)瘢痕組織明顯減少，能夠避免瘢痕組織壓迫神經(jīng)根和硬膜囊，避免術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰腿痛。(3)保留了部分椎板，有利于植骨融合。(4)保留了部分棘突及韌帶。棘突及棘上、棘間韌帶是維持腰椎穩(wěn)定性的關(guān)鍵，過多切除椎板可導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性降低。單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)未過多切除棘突及韌帶，有利于脊柱穩(wěn)定，保持了棘間連續(xù)性，同時，棘突及韌帶的保留能夠為椎旁肌提供附著支撐點，降低甚至避免椎旁肌萎縮的發(fā)生風(fēng)險。(5)單側(cè)入路雙側(cè)減壓對側(cè)采取多裂肌與肌間隙入路，保留了對側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突的完整性，既能夠避免硬膜囊和神經(jīng)根的損傷，又能夠取得雙側(cè)減壓的效果，有效避免了對側(cè)癥狀惡化引起的二次手術(shù)[10]。但是，單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)對施術(shù)者的要求較高，術(shù)者需要熟練掌握腰椎解剖結(jié)構(gòu)，降低術(shù)中操作對神經(jīng)根和硬膜囊的損傷。術(shù)中應(yīng)注意自神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重一側(cè)進(jìn)入，要做到壓迫止血、減壓徹底。此外，單側(cè)入路手術(shù)在實施對側(cè)減壓操作時可能會導(dǎo)致椎板骨折，從而影響手術(shù)效果。

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劉繼波(1976-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事脊柱外科相關(guān)臨床研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.040

目的探討單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)和全椎板切除減壓術(shù)治療以單側(cè)癥狀為主的腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法選取2010年2月至2016年1月該院收治以單側(cè)癥狀為主的腰椎管狹窄患者82例，分為A組與B組(各41例)，A組行單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)，B組行全椎板切除減壓術(shù)，比較兩組的手術(shù)情況、腰椎椎間融合情況和腰椎功能。結(jié)果A組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.157、3.098、1.993、2.285，P=0.035、0.002、0.047、0.023)。治療后兩組腰椎椎間融合程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.035，P=0.156)。治療前，兩組疼痛視覺模擬量表(VAS)、日本骨科協(xié)會(JOA)評分及腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.641、1.315、0.953，P=0.101、0.183、0.267)。治療后，A組VAS評分和ODI均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.046、2.479，P=0.042、0.014)；而兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.692，P=0.489)。結(jié)論單側(cè)入路擴大椎管減壓術(shù)和全椎板切除減壓術(shù)治療以單側(cè)癥狀為主的腰椎管狹窄療效明顯，且單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓術(shù)的手術(shù)效果更為顯著，具有創(chuàng)傷性小、腰椎穩(wěn)定性高的優(yōu)點。

R681.5

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1671-8348(2017)29-4157-03

2017-03-11

2017-05-21)