謝筱彤 劉 宏 涂 巖 高 民 張留平 劉必成 張曉良

動靜脈內(nèi)瘺超聲參數(shù)與內(nèi)瘺功能不良的相關性研究

謝筱彤 劉 宏 涂 巖 高 民 張留平 劉必成 張曉良

目的：分析維持性血液透析(MHD)患者動靜脈內(nèi)瘺(AVF)的超聲參數(shù)特征及其與AVF功能不良之間的關系。 方法：采集以AVF為透析通路的MHD患者臨床信息，于非透析日行超聲檢查，監(jiān)測血流動力學參數(shù)及評估AVF并發(fā)癥情況。 結果：將患者按內(nèi)瘺功能分為功能良好組(115例)和功能不良組(29例)，兩組平均肱動脈流量分別為1 150.62±63.6 ml/min及803.84±108.91 ml/min(P<0.05)，橈動脈流量分別為765.82±34.97 ml/min及478.57±67.36 ml/min(P<0.01)，肱動脈阻力指數(shù)(RI)分別為0.48±0.01及0.55±0.03(P<0.01)，橈動脈RI分別為0.35±0.01及0.39±0.02(P<0.05)，將肱動脈和橈動脈的RI、流量、瘺口直徑分別按四分位法進行分組，統(tǒng)計各組內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)當肱動脈流量<641.3 ml/min、橈動脈流量<428.3 ml/min、橈動脈RI>0.41、瘺口直徑<0.39 cm時，AVF功能不良發(fā)生率顯著升高。 結論：本研究證實AVF超聲參數(shù)與其功能之間具有良好的相關性，內(nèi)瘺超聲檢查可為AVF功能不良早期實施干預措施提供依據(jù)和參考。

動靜脈內(nèi)瘺 功能不良 多普勒超聲

血管通路是血透患者的“生命線”，NKF-KDOQI研究指南認為自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是透析患者的“第一選擇”[1]。超聲是監(jiān)測血管通路的良好方法，因為超聲可以提供解剖結構和血流動力學(功能)數(shù)據(jù)，且是唯一無創(chuàng)血管通路監(jiān)測技術[2]。超聲診斷內(nèi)瘺狹窄的準確度很高，研究發(fā)現(xiàn)超聲診斷狹窄的靈敏度與特異度跟血管造影術極為接近[3]。通過監(jiān)測內(nèi)瘺流量，并給予相關處理措施可明顯降低血栓發(fā)生率[4]。

本研究旨在發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺超聲參數(shù)與AVF功能不良的相關性，為早期實施干預措施提供依據(jù)和參考，最終減少內(nèi)瘺失功能發(fā)生率，延長內(nèi)瘺使用時間，提高患者生存質(zhì)量。

對象與方法

對象以2013年12月至2014年1月在東南大學附屬中大醫(yī)院血液凈化中心的維持性血液透析患者為研究對象。納入標準：(1)以自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路；(2)動靜脈內(nèi)瘺穩(wěn)定使用3個月以上。排除標準：(1)有可逆因素的急性左心衰竭；(2)合并急性感染性疾?。?(3)未達到理想干體重。

方法

一般資料 記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、腎衰竭原發(fā)病(主要包括高血壓病、糖尿病、慢性腎小球腎炎、多囊腎等)、內(nèi)瘺位置、維持性血液透析時間及AVF使用時間等。

超聲監(jiān)測AVF 用美國GE公司LOGIQ7型號彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，頻率10 MHz。于非透析日對患者AVF進行超聲檢查，由同一位經(jīng)過嚴格超聲技術訓練的醫(yī)師用同一臺彩色多普勒超聲儀進行?；颊呷∑脚P位或坐位，受檢肢體略外展，充分暴露受檢肢體，若檢查區(qū)域皮膚潰瘍或穿刺處仍有出血則不適合進行檢查。檢查時使用足量耦合劑，探頭輕觸皮膚，手法輕柔，避免對血管尤其是靜脈加壓。先用二維圖像于AVF瘺口處測量瘺口內(nèi)徑，明確吻合口吻合方式，再沿路觀察流入道動脈、流出道靜脈血管走形情況、管腔大小、管壁及管腔內(nèi)外回聲情況，明確有無血管壁鈣化、附壁血栓、管腔狹窄、血栓栓塞、靜脈瘤樣擴張、管腔外血腫壓迫等情況；于距離瘺口5 cm處橈動脈段、肘上3 cm處肱動脈段分別測量橈動脈、肱動脈內(nèi)徑，再使用脈沖多普勒監(jiān)測血流頻譜及血流速度等指標，測量時多普勒角度<60°，由系統(tǒng)流量計算軟件自動計算出血管內(nèi)血流量。對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥情況進一步詳細探查并記錄。

超聲監(jiān)測指標：瘺口直徑，流入道動脈名稱、流出道靜脈名稱、瘺口吻合方式、肱、橈動脈阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、流量，內(nèi)瘺并發(fā)癥。

相關定義及診斷標準 內(nèi)瘺功能不良：透析過程中內(nèi)瘺流量持續(xù)<200 ml/min，并排除因穿刺失敗或針尖位置不佳、透析中低血壓、局部血腫壓迫、血容量丟失等原因所致的流量不足。

內(nèi)瘺狹窄：目前動靜脈內(nèi)瘺狹窄沒有確切的定義，根據(jù)美國超聲醫(yī)學會透析通路術后血管超聲評估實踐指南(2014版)，我們采用狹窄血管直徑比(狹窄血管直徑/附近相對正常血管直徑)<50%和吻合口收縮期峰值流速/近心端動脈距吻合口2 cm處收縮期峰值流速>2來診斷狹窄。狹窄最常見于以下幾個部位：(1)吻合口處；(2)靜脈流出道穿刺處狹窄；(3)血管匯合處狹窄，主要指上臂內(nèi)瘺血管匯合處狹窄，多見于肱動脈頭靜脈內(nèi)瘺，狹窄位于頭靜脈與腋靜脈匯合處狹窄。而動脈流入道狹窄相對少見。

內(nèi)瘺并發(fā)癥：本研究中內(nèi)瘺并發(fā)癥指狹窄、靜脈瘤樣擴張、假性動脈瘤、內(nèi)瘺栓塞等，不包括內(nèi)瘺流量不足。

統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件包處理數(shù)據(jù)。記數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示。所有定量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。兩組間數(shù)據(jù)比較使用t檢驗，多組間數(shù)據(jù)比較用單因素方差分析(one way ANOVA)，多組數(shù)據(jù)間的兩兩比較使用SNK法，率的比較采用χ2檢驗。定量資料的相關性分析采用Pearson相關分析。

結 果

患者基本臨床信息本研究共納入患者145例，其中男84例,女61例。年齡23～88歲,平均年齡(57±15)歲,透析時間4～288月，平均 (63.41±48.23)月，內(nèi)瘺使用時間分布在4～164月，平均 (53.45±43.25)月；患者腎衰竭原發(fā)病中高血壓病42例，慢性腎小球腎炎39例，糖尿病31例，多囊腎9例，其他24例；其中前臂瘺126例(端端吻合101例，端側吻合25例)，上臂內(nèi)瘺19例(端側吻合13例，側側吻合6例)；繩梯穿刺98例，鈍針穿刺32例，定點穿刺15例。

AVF并發(fā)癥超聲檢查結果超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)本透析中心最常見內(nèi)瘺并發(fā)癥為狹窄和靜脈瘤樣擴張，分別占14.5%(21例)和17.9%，(26例)，有1例發(fā)生栓塞，余66.9%(97例)的患者無并發(fā)癥。

內(nèi)瘺功能良好組與功能不良組特征分析內(nèi)瘺功能良好組115例，占79.3%，內(nèi)瘺功能不良組29例，占20.7%，兩組年齡、透中最大流量、瘺口直徑，肱、橈動脈流量和PI、RI差異均有統(tǒng)計學意義。其中功能良好組的肱動脈流量、橈動脈流量、透中最大流量、瘺口直徑高于功能不良組，而PI、RI、年齡則相反(表1)。

超聲參數(shù)與內(nèi)瘺功能不良的相關性分析分別將患者按各超聲參數(shù)行四分位法分為四組，比較各組間內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率有無差異。發(fā)現(xiàn)隨著肱動脈RI升高，各組內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率呈逐漸遞增趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義；當肱動脈流量<641.3 ml/min時，內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率顯著升高，而當其高于此數(shù)值時，內(nèi)瘺功能較良好(圖1A、B)。隨著肱動脈RI升高，內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率仍呈逐漸遞增趨勢，當橈動脈RI>0.41時，內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率顯著升高，而當其<0.34時，內(nèi)瘺功能較良好；當橈動脈流量<428.3 ml/min時，內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率顯著升高(圖1C、D)。當瘺口直徑<0.39 cm時，內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率顯著升高，而當瘺口直徑>0.39 cm時，內(nèi)瘺功能相對良好(圖2)。

表1 內(nèi)瘺功能良好組與功能不良組特征分析

RI：阻力指數(shù)；PI：搏動指數(shù)

圖1 肱動脈、橈動脈超聲參數(shù)與內(nèi)瘺功能的關系RI：阻力指數(shù)；*:P<0.05，**:P<0.01

圖2 不同瘺口直徑的內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率*:P<0.05

討 論

超聲監(jiān)測AVF的優(yōu)勢2000年更新的K-DOQI指南建議臨床對自體內(nèi)瘺行物理檢查、壓力監(jiān)測、再循環(huán)監(jiān)測、流量監(jiān)測，其中首選直接通路內(nèi)流量監(jiān)測。流量監(jiān)測方法主要有以下幾種：超聲稀釋法，溫度稀釋法、多普勒法、電導法、超濾法等，但目前尚無金標準。其中超聲稀釋法監(jiān)測流量準確度高，具有良好的可重復性[5]。有研究比較了超聲稀釋法與超聲在透析通路監(jiān)測中的作用，結果顯示采用超聲稀釋法較超聲早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺功能不良靈敏度更高[6]，但其缺點(包括其他流量監(jiān)測方法)是不可能像超聲那樣充分獲取解剖結構和功能的信息[7]。評估透析通路形態(tài)解剖異常的影像學檢測方法包括：多普勒超聲、血管內(nèi)超聲、磁共振成像、血管造影。數(shù)字減影血管造影(DSA)是公認的血管檢查“金標準”[8]。但是，該技術需要動脈穿刺，屬于有創(chuàng)性檢查，存在臨床局限性(不能顯示血管管壁結構；不能直接測量血流動力學數(shù)據(jù)；有造影劑毒性，不宜多次使用；價格比較昂貴)。因此需要一種方便和精確的技術篩選高?；颊咴龠M行血管造影明確診斷。而超聲可以同時提供血流動力學和形態(tài)學資料，具有其他影像學無法比擬的優(yōu)點，且與內(nèi)瘺造影術相比，超聲診斷狹窄的敏感度、特異度均較高[9]。如彩超可區(qū)別出狹窄是內(nèi)膜增厚還是部分血栓形成引起的，從而進一步?jīng)Q定進行溶栓還是擴張血管，而血管造影則無法區(qū)分；血管造影在無血流通過(如血栓形成時)，無法顯示血管通路情況，而彩超則不受影響；彩超還可通過多普勒頻譜的變化快速提示重度狹窄或血栓形成，并輔助發(fā)現(xiàn)二維超聲不易發(fā)現(xiàn)的早期新鮮血栓。

超聲監(jiān)測AVF流量的注意事項AVF流量計算公式為：Q=πxr2x VTAVM，其中r為血管半徑，VTAVM為時間平均最大流速[10]。由于在橫截面測量血管直徑時很容易因探頭壓迫導致測得的血管內(nèi)徑偏低，壓力的改變也會導致血管內(nèi)徑測得的數(shù)值不同，從而導致測得的流量發(fā)生誤差。在縱軸上測量血管直徑受到壓力的影響要小于從橫截面上測量，因此建議在測量血管內(nèi)徑時從縱軸上進行測量。VTAVM表示血管內(nèi)時間平均最大流速，AVF通路內(nèi)血管中心流速最快，血管壁處流速最低，為計算出這個平面的平均流速，我們在測量VTAVM時取樣容積寬度要包括整個血管腔。

通常情況下，超聲監(jiān)測內(nèi)瘺流量需要選取在無血管擴張、迂曲的平滑段血管進行測量。由于靜脈容易受壓，導致內(nèi)徑測量誤差較大；容易發(fā)生擴張、迂曲；分支較多，因此不建議在靜脈段進行測量。選取橈動脈測量時容易發(fā)生低估內(nèi)瘺流量的情況，因為尺動脈可以通過掌弓向AVF供血，而除AVF以外其他組織消耗的血流量通常<100 ml/min，K/DOQI指南中建議選取肘上2cm以外的肱動脈段作為測量血管段[11]。

RI變化的分析功能正常AVF的RI值通常小于0.5，當RI值>0.5時則需高度警惕血栓形成[12]。當流入道動脈RI值顯著升高時，提示血管通路內(nèi)發(fā)生栓塞或嚴重狹窄[13]。在本研究中，內(nèi)瘺狹窄時RI較無狹窄患者升高，但無統(tǒng)計學差異，考慮可能有以下原因：(1)本研究中發(fā)生通路狹窄者狹窄程度較輕，尚未引起舒張末期流速減低，因此RI未發(fā)生明顯變化；(2)本研究以最窄處內(nèi)徑/附近相對正常血管內(nèi)徑<50%作為狹窄診斷標準，但內(nèi)瘺血管的特殊性，使我們在選取正常段血管內(nèi)徑具有很大困難。在判斷有無瘺口狹窄時，由于吻合口段是一個平面，受手術因素影響大，若以臨近橈動脈、頭靜脈作為參照，很容易發(fā)生誤診[14]；AVF成熟后，頭靜脈受血流沖擊的影響，走行大多扭曲、擴張，難以作為參照；橈動脈狹窄，大多因為血管擴張不充分，表現(xiàn)為全程狹窄；上述因素很容易導致狹窄診斷不準確，從而影響統(tǒng)計結果；(3)在同一血管通路中，通常合并多種并發(fā)癥的存在，如靜脈瘤樣擴張和狹窄、栓塞等；(4)樣本量不足，本研究發(fā)生狹窄例數(shù)為21例，未發(fā)生狹窄者123例，兩組樣本量相差較大，因此統(tǒng)計學上考慮差別無意義。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血管RI升高，可能與糖尿病患者血管易發(fā)生內(nèi)膜增厚、動脈粥樣硬化，血管彈性減弱，舒張末期流速減低，從而導致RI升高。

本研究的局限性與不足(1)超聲檢測AVF流量易受多種因素的影響，如血管條件、操作者技巧等，導致結果很難精確，本研究中采取測量3次取其平均值的方法以盡量減少其誤差；(2)本研究樣本量不足，且為單中心研究，因此超聲參數(shù)與內(nèi)瘺功能不良的相關性分析可能難以作為評估一般患者的標準，但具有參考價值；(3)本研究為橫斷面研究，超聲動態(tài)監(jiān)測內(nèi)瘺對預測其功能不良價值更高[15]。

小結：內(nèi)瘺功能不良是以AVF為透析通路的患者長期維持性血液透析的主要問題之一。AVF功能不良與主要超聲參數(shù)密切相關，內(nèi)瘺超聲檢查可為AVF功能不良早期實施干預措施提供依據(jù)和參考。

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Relationshipbetweendopplerparametersandautologousarteriovenousfistuladysfunction

XIEXiaotong,LIUHong,TUYan,GAOMin,ZHANGLiuping,LIUBicheng,ZHANGXiaoliang

InstituteofNephrology,ZhongDaHospital,SchoolofMedicine,SoutheastUniversity,Nanjing210009,China

ZHANGXiaoliang(E-mail：tonyxlz@163.com)

Objective：To reveal the relationship between doppler parameters and AVF dysfunction.MethodologyDoppler Ultrasonography(DU) was used to examine the AVF in MHD patients on the interval day.Monitoring indexes:blood flow,pulsatility index(PI),resistance index(RI),anastomosis diameter.ResultsAccording to the function of AVF,patients were divided into well-functional group (115 cases) and dysfunctional group (29 cases).The blood flow volume and anastomosis diameter showed a significant reduction in dysfunctional group compared with well-functional group (803.84±108.91 ml/minvs1 150.62±63.6 ml/min and 0.47±0.02 cmvs0.37±0.03 cm,respectively,P<0.05),the RI showed a significant increase in dysfunctional group compared with well-functional group (0.55±0.03vs0.48±0.01,P<0.01),We further grouped patients according to the quarterback of blood flow,RI,anastomosis diameter and analyzed the incidence of fistula dysfunction within each group.Finally,we found out that the incidence of fistula dysfunction increased significantly when the blood flow volume<641.3 ml/min,the RI>0.41 and the anastomosis diameter <0.39 cm.ConclusionThis study confirmed that the AVF ultrasonic parameters and AVF dysfunction has good correlation.The DU examination could provide basis and references for AVF dysfunction early intervention.

arteriovenous fistula dysfunction doppler ultrasound

2017-03-14

(本文編輯 書 實)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.05.009

國家自然科學基金(81570612)；國家自然科學基金(81370826)，江蘇省臨床醫(yī)學科技專項(BL2014080)；江蘇省十二五醫(yī)學重點人才項目(RC2011124)

東南大學附屬中大醫(yī)院腎臟科(南京，210009)

張曉良(E-mail：tonyxlz@163.com)

? 2017年版權歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有