韓 宇，席淑新，石美琴

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200030）

·專(zhuān)科護(hù)理·

硼酸溶液結(jié)膜囊沖洗對(duì)白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的影響

韓 宇，席淑新，石美琴

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200030）

白內(nèi)障；眼內(nèi)炎；硼酸溶液；結(jié)膜囊沖洗

白內(nèi)障手術(shù)是目前最普遍的眼科手術(shù)之一，眼內(nèi)炎是白內(nèi)障摘除手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0～0.6‰［1-4］。雖然眼內(nèi)炎發(fā)生的概率極低，但常因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)和治療不及時(shí)而導(dǎo)致視力喪失等嚴(yán)重后果［4-5］。為了降低眼內(nèi)炎發(fā)生率，眼科醫(yī)師采用了不同種類(lèi)的手術(shù)和非手術(shù)預(yù)防措施。術(shù)前術(shù)眼聚維酮碘結(jié)膜囊消毒被認(rèn)為是預(yù)防眼內(nèi)炎的基本規(guī)范。另一個(gè)應(yīng)用廣泛的措施是圍手術(shù)期抗生素的使用［6］。我院常規(guī)的眼科護(hù)理中，在聚維酮碘消毒結(jié)膜囊前，術(shù)前應(yīng)用3%的硼酸溶液進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗，目的是為了減少術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，但該項(xiàng)措施的實(shí)施是否存在循證依據(jù)，值得商榷［7］。為了優(yōu)化我院內(nèi)眼護(hù)理常規(guī)，提高眼科護(hù)理工作的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，在取得我院臨床科研倫理管理委員會(huì)的認(rèn)可后，我院嘗試取消術(shù)前應(yīng)用硼酸溶液進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗，并比較取消該項(xiàng)護(hù)理措施前后患者眼內(nèi)炎的發(fā)生情況，以驗(yàn)證該項(xiàng)護(hù)理措施的有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 由病案統(tǒng)計(jì)室提供電子病案，收集2012年1月—2014年12月于我院行白內(nèi)障摘除手術(shù)（包括門(mén)診和住院患者）和術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：行單純白內(nèi)障摘除手術(shù)（包括超聲乳化和囊外摘除2種術(shù)式）聯(lián)合／不聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：于外院行白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的病例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 采用不同時(shí)間點(diǎn)前后對(duì)照類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，比較術(shù)前硼酸溶液沖洗結(jié)膜囊的效果。2013年1月起停止術(shù)前硼酸溶液結(jié)膜囊沖洗，收集連續(xù)3年2種不同暴露情況下白內(nèi)障術(shù)后1年的眼內(nèi)炎發(fā)生病例，并比較其眼內(nèi)炎發(fā)生情況。根據(jù)是否使用硼酸溶液沖洗結(jié)膜囊和手術(shù)時(shí)間，將行人工晶體植入術(shù)的患者分為3組。3組患者性別、年齡、手術(shù)種類(lèi)、手術(shù)醫(yī)師等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2012年1—12月行白內(nèi)障手術(shù)治療的患者為對(duì)照組A組，該組患者術(shù)前由病房護(hù)士給予3%的硼酸溶液對(duì)患眼進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗；B、C組患者術(shù)前均不給予硼酸溶液沖洗患眼，其中，2013年1—12月行手術(shù)治療的患者為B組，2014年1—12月行手術(shù)治療的患者為C組。所有患者在進(jìn)入手術(shù)室后，術(shù)前5 min由手術(shù)醫(yī)師給予0.5%聚維酮碘皮膚消毒和0.5%聚維酮碘滴入眼內(nèi)消毒結(jié)膜囊；手術(shù)結(jié)束時(shí)給予10 mg／mL頭孢呋辛緩慢注射前房。

1.2.2 觀察指標(biāo) 眼內(nèi)炎發(fā)生情況。由于白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生存在一段時(shí)間的潛伏期，觀察組和對(duì)照組均需隨訪1年。先從病史資料中檢索出眼內(nèi)炎患者，然后按姓名檢索該患者是否之前在我院行白內(nèi)障手術(shù)，如果距離眼內(nèi)炎發(fā)生的時(shí)間在1年內(nèi)，則認(rèn)為是手術(shù)引起的眼內(nèi)炎。門(mén)診患者同理，查找重復(fù)手術(shù)記錄，往前追溯1年。眼內(nèi)炎發(fā)生率較低，一經(jīng)發(fā)生，醫(yī)師和護(hù)士的關(guān)注度都較高，通過(guò)訪談白內(nèi)障組醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)一步確定。眼內(nèi)炎的癥狀和體征包括疼痛、眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫、眼前房積膿、前房和玻璃體渾濁、視力下降。所有懷疑為眼內(nèi)炎的患者均從房水和玻璃體抽取組織進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，最終由眼科專(zhuān)家確診。數(shù)據(jù)收集由專(zhuān)門(mén)的白內(nèi)障登記護(hù)士實(shí)施，護(hù)士會(huì)錄入所有行白內(nèi)障手術(shù)患者的住院號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)日期等基本信息?？赡艽嬖诓糠中邪變?nèi)障手術(shù)發(fā)生眼內(nèi)炎的患者未來(lái)院就診，導(dǎo)致數(shù)據(jù)收集不完整，但3個(gè)觀察年均存在同樣現(xiàn)象，因此對(duì)結(jié)果的影響可忽略。

1.2.3 測(cè)量工具 研究者自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括患者一般資料和并發(fā)眼內(nèi)炎情況兩部分，一般資料包括住院號(hào)、姓名、年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、其他眼部合并癥等。

1.2.4 資料收集 在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意后，由研究者將3個(gè)不同時(shí)間段內(nèi)需要收集的資料提交病史室，由病史室專(zhuān)業(yè)檢索人員檢索全院電子病史資料，并將所需資料導(dǎo)出Excel表格，統(tǒng)計(jì)不同時(shí)間段內(nèi)門(mén)診和住院患者白內(nèi)障的基本資料。發(fā)生眼內(nèi)炎的患者資料及例數(shù)由專(zhuān)門(mén)的白內(nèi)障護(hù)士統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、構(gòu)成比表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組患者白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生情況 見(jiàn)表1。

表1 3組患者白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生情況

3 討論

3.1 硼酸溶液沖洗結(jié)膜囊的作用和臨床使用情況結(jié)膜囊沖洗是眼科常規(guī)操作之一，目的是清潔結(jié)膜囊，預(yù)防術(shù)后感染。常用沖洗液有3%硼酸溶液、慶大霉素、生理鹽水等，而硼酸溶液在目前臨床使用較多。3%硼酸溶液主要成分是硼砂，具有抗過(guò)敏、消炎、收斂皮膚的作用，保持皮膚處于弱酸性環(huán)境，適應(yīng)于急性皮炎、濕疹滲出，具有抗真菌、抗感染的作用。硼酸溶液用于皮膚、黏膜及傷口的消毒，特別適用于糜爛性滲出性皮膚?。?-9］。3%硼酸溶液應(yīng)用于結(jié)膜囊沖洗主要見(jiàn)于急慢性結(jié)膜炎和淋菌性結(jié)膜炎［10-13］。硼酸溶液用于結(jié)膜囊沖洗在國(guó)外文獻(xiàn)中并未見(jiàn)報(bào)道。硼酸溶液應(yīng)用于白內(nèi)障術(shù)前消毒僅在1篇護(hù)理案例中報(bào)道，方法為在術(shù)前3 d使用4%的硼酸溶液進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗［14］。歐洲白內(nèi)障和屈光外科醫(yī)師協(xié)會(huì)在術(shù)后眼內(nèi)炎的預(yù)防、調(diào)研和管理指南中指出，白內(nèi)障患者需選用5%的聚維酮碘對(duì)皮膚、角膜以及結(jié)膜囊進(jìn)行消毒，并未提及任何其他可替代溶液［7］?？梢?jiàn)將硼酸應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)前消毒不存在證據(jù)支持，大多為各家醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用，關(guān)于其應(yīng)用的效果也未見(jiàn)報(bào)導(dǎo)。在結(jié)膜囊沖洗過(guò)程中，需要將眼瞼撐開(kāi)，會(huì)對(duì)眼球施加不同程度的壓力，導(dǎo)致局部疼痛和結(jié)膜充血。由于上眼瞼不易翻開(kāi)，反復(fù)為患者翻上眼瞼，常會(huì)使患者緊張而不由自主地眨眼，增加患者的痛苦，尤其是年齡小的患兒更是難以配合。如果沖洗位置不當(dāng)，還可造成角膜水腫。由于結(jié)膜囊沖洗所采用的受水器多為硬質(zhì)塑料，質(zhì)地較硬且無(wú)彈性，患者面頰與受水器的銜接處很難完全吻合，沖洗時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)液體未能流入受水器，而是沿著面頰流下的現(xiàn)象。如果患者配合不良，1名護(hù)士很難獨(dú)立完成此項(xiàng)操作［15-16］。結(jié)膜囊沖洗效果因護(hù)士能力不同而差異較大，如果發(fā)生結(jié)膜囊過(guò)度沖洗，本身也會(huì)造成眼表上皮細(xì)胞的損害，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以取消術(shù)前硼酸水結(jié)膜囊沖洗，某種意義上也是1項(xiàng)改進(jìn)的措施?？梢?jiàn)結(jié)膜囊沖洗會(huì)極大增加患者不適感和護(hù)理人員操作難度，在無(wú)確切的抗菌作用和必要性的前提下，并不建議臨床大范圍推廣。

3.2 眼內(nèi)炎發(fā)生率 根據(jù)本研究結(jié)果，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率為0.61‰～0.76‰。白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率在不同的研究中數(shù)據(jù)不盡相同。吳元等［5］回顧性分析了10年眼內(nèi)炎數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.17%。Ness等［4］研究也顯示，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0～2.6‰。本研究中，眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.61‰ ～0.76‰，數(shù)值與國(guó)外研究類(lèi)似，顯著低于吳元的研究，原因可能與手術(shù)切口類(lèi)型及其他抗炎措施的配合有關(guān)，另一個(gè)原因可能是在住院病例中，本研究的病例來(lái)源大多在上海市外，且住院周期短，導(dǎo)致部分眼內(nèi)炎患者轉(zhuǎn)移至其他醫(yī)院治療。由于白內(nèi)障手術(shù)住院周期為1～2 d，住院期間發(fā)生的眼內(nèi)炎很難被捕捉到，因此本研究將白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎定義為行白內(nèi)障手術(shù)，且術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生眼內(nèi)炎的病例，將時(shí)間范圍擴(kuò)大，避免病例遺失［17］。我院有專(zhuān)門(mén)的白內(nèi)障手術(shù)護(hù)士，他們會(huì)收集所有白內(nèi)障手術(shù)患者的基本信息。由于國(guó)內(nèi)尚未出現(xiàn)針對(duì)白內(nèi)障手術(shù)患者的術(shù)后隨訪，所以可能存在發(fā)生眼內(nèi)炎而未來(lái)醫(yī)院就診的患者，這會(huì)低估白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率，但是3個(gè)觀察年均存在未來(lái)診現(xiàn)象，這一缺失可忽略。隨著白內(nèi)障手術(shù)的普及，需要成立獨(dú)立的白內(nèi)障隨訪中心以調(diào)查手術(shù)后患者生活狀況。

3.3 術(shù)前硼酸溶液沖洗結(jié)膜囊并不能降低白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率 研究結(jié)果顯示，術(shù)前結(jié)膜囊沖洗組的白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率和停止結(jié)膜囊沖洗組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.930）?？梢?jiàn)經(jīng)歷一系列的抑菌措施后，結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌菌落數(shù)已顯著下降，結(jié)膜囊沖洗并未進(jìn)一步降低囊內(nèi)殘留細(xì)菌數(shù)。在控制眼內(nèi)炎的措施中，藥物發(fā)揮了巨大作用，雖然藥物的應(yīng)用方法在世界各地不盡相同。歐洲、澳洲、美洲等地區(qū)大規(guī)模統(tǒng)計(jì)分析得出眼科手術(shù)患者藥物使用方法主要為：圍手術(shù)期局部抗生素滴眼（術(shù)前1 h、術(shù)前半小時(shí)，術(shù)中每隔5 min），術(shù)中灌注液中加入抗生素，術(shù)中結(jié)膜下注射抗生素，術(shù)中前房注射抗生素，術(shù)后局部應(yīng)用抗生素滴眼，術(shù)后全身應(yīng)用抗生素等［18-20］。盡管藥物將眼內(nèi)炎的發(fā)生率控制的很低，但是并無(wú)證據(jù)顯示藥物可以完全殺死結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌。另1項(xiàng)重要抑菌措施是術(shù)前結(jié)膜囊消毒，而消毒液大多選用聚維酮碘。在德國(guó)實(shí)施的1項(xiàng)20年的回顧性研究中，根據(jù)不同消毒方案將所有患者分為3組，第1組：未實(shí)施統(tǒng)一消毒方案；第2組：眼表滴用抗生素、10%的聚維酮碘定期消毒、1%聚維酮碘滴結(jié)膜囊；第3組：在第2組方案上繼續(xù)使用1%聚維酮碘10 mL沖洗結(jié)膜囊，結(jié)果顯示，第3組眼內(nèi)炎發(fā)生率顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［21］。圍手術(shù)期抗生素和聚維酮碘的使用是預(yù)防眼內(nèi)炎指南中較為推崇的2項(xiàng)措施，然而在病房再次使用硼酸溶液進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗是否還有必要，引起了研究者的討論。本研究結(jié)果顯示，多項(xiàng)措施的聯(lián)合使用已經(jīng)能夠顯著降低眼內(nèi)炎的發(fā)生率，使用硼酸溶液沖洗結(jié)膜囊并未對(duì)眼內(nèi)炎的發(fā)生率產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的影響。

4 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)控制白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的措施遵循國(guó)際指南中確立的標(biāo)準(zhǔn)，主要為術(shù)前5 min使用0.5%的聚維酮碘結(jié)膜囊滴眼和皮膚消毒，以及將抗生素用于術(shù)中灌洗、前房注射或是全身應(yīng)用［7］。在未形成白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎預(yù)防指南之前，易形成一系列醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，大部分護(hù)理常規(guī)來(lái)源于老一輩護(hù)理學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，如3%硼酸溶液結(jié)膜囊沖洗。本研究結(jié)果顯示，硼酸溶液結(jié)膜囊沖洗與否對(duì)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著循證護(hù)理的不斷深入，臨床護(hù)士在工作過(guò)程中，在繼承護(hù)理常規(guī)的同時(shí)，還需要利用循證資源及其他護(hù)理質(zhì)量改善工具，將有效、可靠的證據(jù)應(yīng)用于臨床，使護(hù)理常規(guī)有據(jù)可循，以促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，以最科學(xué)、經(jīng)濟(jì)的方式為患者達(dá)到最佳醫(yī)療護(hù)理結(jié)局。

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R473.77

B

1009-8399（2017）05-0042-04

2015-11-09

韓 宇（1976—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事眼科臨床護(hù)理。

席淑新（1971—），女，主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。

（本文編輯：張夢(mèng)佳）