黃江賓，楊立民，朱啟淦，孟加榕

(中國人民解放軍第175醫(yī)院,廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院病理科,漳州 363000)

膀胱絨毛狀腺瘤1例臨床病理分析

黃江賓，楊立民，朱啟淦，孟加榕

(中國人民解放軍第175醫(yī)院,廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院病理科,漳州 363000)

膀胱; 絨毛狀腺瘤; 病理診斷

絨毛狀腺瘤是一種發(fā)生于胃腸道的常見腫瘤,具有較高的惡變率,當(dāng)瘤體長徑≥2 cm時,惡變率高達50%[1]。而原發(fā)于膀胱的絨毛狀腺瘤較為罕見,膀胱絨毛狀腺瘤(villous adenoma of bladder)臨床癥狀不典型,故臨床易誤診為膀胱癌。為加深對本病的認(rèn)識,本文報道我院收治的1例膀胱絨毛狀腺瘤,結(jié)合文獻總結(jié)分析其臨床和病理學(xué)特點。

1 病例報告

患者,男,45歲,以“間斷性無痛性肉眼血尿1年余”為主訴于2016年9月26日入院?；颊?年前無明顯誘因解血尿1次,以血凝塊為主,無尿頻、尿急、尿痛,無排尿困難、排尿不暢,無腰酸、腰痛,無尿流中斷,無畏寒、發(fā)熱等,未予重視,未行任何診療,此后間斷解肉眼血尿,偶伴黏液樣分泌物流出。

入院后查體雙腎區(qū)無隆起,右腰部可見斜行長約30 cm手術(shù)切口瘢痕,愈合好,無感染表現(xiàn);雙腎區(qū)輕叩痛,雙側(cè)輸尿管行經(jīng)區(qū)無壓痛。膀胱區(qū)無明顯隆起,恥骨上可見縱行手術(shù)切口瘢痕,長約15 cm,愈合好,無感染表現(xiàn),無觸壓痛,膀胱區(qū)叩診呈鼓音。余查體無明顯陽性體征。既往于1993年行膀胱切開取石,術(shù)后恢復(fù)尚可;2003年明確診斷“雙腎結(jié)石”,行右腎切開取石,術(shù)后仍有結(jié)石殘留,多次體外碎石治療,效果一般。查尿常規(guī)顯示:潛血(-)。彩色多普勒超聲及泌尿系CT等檢查提示膀胱左后壁多發(fā)占位性病變,呈菜花狀向腔內(nèi)凸起,大者大小約26 mm×19 mm,與腹壁及腹盆腔界清。雙腎多發(fā)小結(jié)石,雙腎多發(fā)囊腫,右腎積水,腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。膀胱尿道鏡檢查見膀胱內(nèi)多發(fā)菜花樣占位性病變,寬基,較大的位于膀胱左后壁輸尿管開口附近,周邊可見大量濾泡樣結(jié)構(gòu)。予以瘤體表面取活檢2處,病理示膀胱絨毛狀腺瘤伴少量細(xì)胞輕度異型。完善術(shù)前準(zhǔn)備后,患者于硬膜外麻醉下行膀胱部分切除術(shù),術(shù)中見腫瘤位于膀胱左后壁,表面可見大量黏液分布,雙側(cè)輸尿管開口對稱分布,可見噴尿,周邊可見散在濾泡樣結(jié)構(gòu)。

術(shù)后病理檢查肉眼觀:灰白灰紅色腫物一個,大小3.5 cm×3 cm×2.2 cm,表面呈細(xì)乳頭狀,有黏液光澤,切面灰白灰紅色,實性,質(zhì)軟。鏡檢:結(jié)構(gòu)與消化道絨毛狀腺瘤相似,膀胱黏膜尿路上皮被柱狀上皮取代,呈乳頭狀或管狀,中央為纖維血管軸心,被覆假復(fù)層柱狀上皮(見圖1),部分上皮細(xì)胞復(fù)層化明顯,細(xì)胞核重疊、擁擠、從基底部上移至細(xì)胞中部及上部(見圖2),核呈卵圓形,核質(zhì)比增大,核染色質(zhì)粗糙,腫瘤未浸潤間質(zhì)。免疫組化:Villin(+)(見圖3),CEA(+),CK20(+),EMA局灶(+),P53(5%+),Ki-67(30%+),CK7(-)。病理診斷:絨毛狀腺瘤伴腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變,局灶腺上皮高級別上皮內(nèi)瘤變/原位癌。隨訪:現(xiàn)患者術(shù)后8個月,一般情況好,未見復(fù)發(fā)。

圖1 膀胱黏膜尿路上皮被柱狀上皮取代 (HE染色，×40)

圖2 上皮細(xì)胞復(fù)層化明顯，細(xì)胞核重疊、擁擠 (HE染色，×100)

圖3 腫瘤細(xì)胞Villin陽性 (Max Vison法，×100)

2 討論

1926年Swan[2]首先報道了原發(fā)性膀胱絨毛狀腺瘤,其組織形態(tài)類似于結(jié)腸柱狀上皮,原發(fā)于泌尿系的絨毛狀腺瘤,以膀胱最多見,其次尿道[3]。目前,其發(fā)生機制還不清楚,有學(xué)者認(rèn)為結(jié)直腸和膀胱的胚胎發(fā)生均來自于泄殖腔的分隔,在成人膀胱和臍尿管可能有泄殖腔殘余,它們有可能轉(zhuǎn)化為腺上皮腫瘤。但也有學(xué)者根據(jù)泌尿道腺癌常伴有化生性成分,推測這些腫瘤來自于尿路上皮的異常分化,因為尿路上皮中損傷的干細(xì)胞可經(jīng)歷腺樣分化導(dǎo)致腸上皮化生或腺樣腫瘤的發(fā)生[4]。本例患者有泌尿系結(jié)石,且有手術(shù)病史,腫瘤的發(fā)生可能與尿路上皮干細(xì)胞損傷有關(guān)。

膀胱絨毛狀腺瘤以中老年患者多見,年齡在23-94歲(平均60歲)[5]。臨床主要表現(xiàn)為肉眼血尿和尿道刺激癥狀,偶發(fā)黏液尿。膀胱鏡、B超及CT均顯示膀胱腫瘤性占位。因此,膀胱絨毛狀腺瘤缺乏特異性臨床特征,但當(dāng)伴發(fā)黏液尿時,應(yīng)該警惕此病的發(fā)生。本例患者以肉眼血尿為主,且偶伴發(fā)黏液樣分泌物流出,與該病相符。

膀胱絨毛狀腺瘤確診主要依賴于病理診斷,大體肉眼觀及鏡下特點與腸道的絨毛狀腺瘤相似。單純膀胱絨毛狀腺瘤多為單發(fā),體積較小,表面呈乳頭狀或絨毛狀突起,質(zhì)地軟,表面可見黏液,無明顯出血及壞死。鏡下排列呈乳頭狀/管狀結(jié)構(gòu),中央具有纖維血管軸心,被覆假復(fù)層柱狀上皮。上皮細(xì)胞核呈桿狀,核染色質(zhì)細(xì)膩,偶見小核仁,核分裂象罕見,伴有數(shù)量不等的分泌黏液的杯狀細(xì)胞。根據(jù)細(xì)胞核異型程度不等,可伴有低級別上皮內(nèi)瘤變或高級別上皮內(nèi)瘤變/原位癌。免疫組化:目前文獻報道較為一致[5,6],腫瘤細(xì)胞均CK20和CEA陽性,多數(shù)病例Villin陽性,近一半病例CK7陽性,少數(shù)病例EMA陽性。本例患者免疫組化Villin、CEA及CK20均陽性,且形態(tài)學(xué)符合膀胱絨毛狀腺瘤,故診斷成立。而Ki-67(30%+)和p53(5%+)表明此病例有較高的增殖活性和惡變潛能[7]。

膀胱絨毛狀腺瘤最主要應(yīng)與轉(zhuǎn)移性腸道腺癌相鑒別,膀胱轉(zhuǎn)移性腸道腺癌形態(tài)學(xué)特點與絨毛狀腺瘤惡變相似,免疫組化結(jié)果也非常相似,因而在鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性膀胱腫瘤,主要依靠臨床病史、影像學(xué)、膀胱鏡及結(jié)腸鏡檢查。有文獻報道[6],腸道腺癌免疫組化β-catenin細(xì)胞核陽性,而原發(fā)于膀胱則陰性。另外要與泌尿道常見腫瘤相鑒別,如尿路上皮乳頭狀腫瘤,泌尿道腫瘤仔細(xì)辨認(rèn)細(xì)胞形態(tài)具有移行上皮的特點,無明顯柱狀上皮和分泌黏液的杯狀細(xì)胞。本例病理形態(tài)學(xué)特征典型,無尿路上皮成分,免疫組化也支持,診斷膀胱原發(fā)性絨毛狀腺瘤明確。

單純膀胱絨毛狀腺瘤的治療采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT),預(yù)后很好。而對于膀胱絨毛狀腺瘤合并原位癌變的治療和預(yù)后,由于報道較少,有待于更多資料積累。伴發(fā)惡性腫瘤的絨毛狀腺瘤,則預(yù)后較差,應(yīng)行根治性手術(shù),即使行根治性手術(shù),仍易復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其中以肺轉(zhuǎn)移多見[8]。本例患者行局部腫瘤切除術(shù),隨訪至今8個月未復(fù)發(fā)。

總之,膀胱原發(fā)性絨毛狀腺瘤臨床較少見,缺乏典型的臨床表現(xiàn),術(shù)前極易漏診,如患者出現(xiàn)黏液尿?qū)Ρ静【哂刑崾疽饬x。由于膀胱絨毛狀腺瘤與胃腸道絨毛狀腺瘤一樣有惡變潛能,有的病例癌和瘤相混合[9],因此取材時要注意觀察,且送檢標(biāo)本必須全部取材,防止漏診。

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R737.14

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1007-6611(2017)10-1085-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.10.025

黃江賓,男,1987-07生,學(xué)士,住院醫(yī)師,E-mail:huangjiangbin7@163.com

2017-06-20