張秦風(fēng),高 奮

(山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:gao55555@sina.com)

以肝酶急劇升高為主要表現(xiàn)的冠心病心衰患者1例報(bào)告

張秦風(fēng),高 奮*

(山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:gao55555@sina.com)

冠心病; 心力衰竭; 肝酶

冠心病心力衰竭是冠狀動(dòng)脈疾病的終末階段,常合并肺感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功異常、頑固性水腫等合并癥,而以肝酶急劇增高為主要表現(xiàn)的心衰病人少見(jiàn),現(xiàn)將我們治療1例肝酶異常升高的心力衰竭患者病例報(bào)告如下,供同道參考。

1 病例介紹

現(xiàn)病史:患者,男,77歲,主因氣緊伴乏力20 d,劍突下憋悶6 d入院?；颊哂?017年3月7日上感后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴日?；顒?dòng)后氣緊、乏力,自行口服肺寧顆粒效差,上述癥狀較前加重,食欲減退。3月14日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行胸部CT示:肺部感染、雙側(cè)胸腔積液;心臟彩超示:左房、左室大(左房48 mm、左室65 mm),左室壁運(yùn)動(dòng)減弱,以下后壁為主,二尖瓣大量反流,三尖瓣少量反流,EF值27%,心包積液(少量);當(dāng)?shù)鼗?yàn)NT-proBNP 7 700 pg/ml,AST 1 857 U/L,ALT 1 165 U/L;PT延長(zhǎng)19 s,給予營(yíng)養(yǎng)心肌、抗感染(哌拉西林舒巴坦鈉16支)、解痙、抑酸、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療,上述癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn);3月21日晚住院期間出現(xiàn)劍突下憋悶,伴出冷汗、惡心、嘔吐、氣緊、乏力、咽部緊縮感、肩背部及左上肢放射痛,無(wú)頭暈、頭痛、耳鳴、一過(guò)性黑朦,持續(xù)約40-50 min自行緩解,化驗(yàn)NT-proBNP 8 150 pg/ml;3月23日夜間睡眠中再次出現(xiàn)上述癥狀,且較前加重,同時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸,應(yīng)用速尿、西地蘭持續(xù)約30 min后緩解。3月25日為求進(jìn)一步治療,入住急診,26日轉(zhuǎn)入我科,3月27日化驗(yàn)AST 372.8 U/L,ALT 599 U/L,cTnI 0.07 ng/ml;28日AST降為213.9 U/L,ALT 406 U/L。自發(fā)病以來(lái),睡眠、精神可,食欲欠佳,大便少,體重未見(jiàn)明顯減輕。

既往史:診斷腦梗17年,胃潰瘍病病史20年。吸煙30年,3包/d,戒煙17年。否認(rèn)高血壓病史、肝炎、輸血史,否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

入院查體:T 36.6 ℃,P 76次/min,BP 125/70 mmHg,R 19次/min,神志清楚,精神差,端坐體位,嘴唇輕度紫紺,頸靜脈充盈;兩下肺可聞及濕啰音,右肺呼吸音減弱;心率92次/min,心律絕對(duì)不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,心界向左擴(kuò)大;腹平軟,全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,肝脾未觸及,雙下肢輕度可凹性水腫。

2017年3月27日化驗(yàn)結(jié)果示:血紅蛋白117 g/L、血小板85 g/L;肌鈣蛋白T(TNT)0.07 ng/ml,腦鈉肽(BNP)1 750 pg/ml,ALT 599.4 U/L,AST 372.8 U/L,D-dimer 1 118 ng/ml,凝血:PT延長(zhǎng)11s,乙肝五項(xiàng):陰性。心電圖示心房顫動(dòng),Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波大于Ⅱ?qū)?lián)S波,V1-V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。腹部超聲示腹腔積液,肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。胸片示兩肺淤血,兩下肺感染,雙側(cè)少量胸腔積液。

入院診斷:冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，缺血性心肌病，急性左心衰竭，心功能Ⅳ級(jí)，心律失常，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，慢性支氣管炎，肺部感染，雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液，肝功能異常，陳舊性腦梗，慢性胃潰瘍。

治療:入院后給予利尿(呋塞米注射液20 mg,IV Qd,螺內(nèi)酯片20 mg Qd)、擴(kuò)血管(單硝+多巴胺極化液250 ml Qd)、強(qiáng)心(芪藶強(qiáng)心膠囊4粒Tid)、改善心肌重構(gòu)(坎地沙坦酯片劑2 mg Qd)、控制心室率(地爾硫片15 mg Tid)、抗感染(莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g Qd)、祛痰(沐舒坦注射液60 mg Bid)、平喘(多索茶堿注射液0.3 g Qd)、保肝(復(fù)方甘草酸苷注射液80 mg Qd)治療。

2017年3月28日,患者氣緊、乏力癥狀未再發(fā)作,咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)。3月27日入量2 303 ml,出量1 203 ml(24 h),晨測(cè)血壓:114/70 mmHg。雙肺底濕性啰音較前減輕,右肺呼吸音減弱,雙下肢水腫輕度消退。復(fù)查PT延長(zhǎng)3.7 s,D-dimer 1 118 ng/ml;肝功能:ALT 406.9 U/L,AST 213.9 U/L。3月28日至3月30日液體負(fù)平衡量500-1 000 ml,考慮心力衰竭急性失代償,予呋塞米注射液20 mg靜推,患者心衰癥狀明顯改善。

2017年4月1日,患者無(wú)咳嗽、咳痰、劍突下憋悶。昨日入量2 371 ml,出量2 100 ml(24 h),晨測(cè)血壓:114/70 mmHg。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,右肺呼吸音減弱,雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查PT延長(zhǎng)3.2 s,D-dimer 914 ng/ml;肝功能:ALT 187.7 U/L,AST 73.5 U/L?；颊咦匀朐阂詠?lái)肝功能、凝血等指標(biāo)變化見(jiàn)表1。HBV-DNA陰性,腹部超聲示肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常,上腹部CT示肝臟形態(tài)、大小尚可,肝臟密度不均,肝內(nèi)膽管及膽總管無(wú)明顯擴(kuò)張。排除藥物性肝損傷及病毒性肝炎可能,結(jié)合患者病史及實(shí)驗(yàn)室檢查,考慮急性肝損傷與機(jī)體血容量不足有關(guān),肝臟灌注減少到一定程度導(dǎo)致缺血性肝炎發(fā)生,繼予靜脈泵入多巴胺注射液維持機(jī)體灌注及葡萄糖氯化鈉注射液補(bǔ)充液體治療,患者憋氣癥狀較前減輕,雙肺炎癥明顯消退,肝功能及凝血較前明顯好轉(zhuǎn),于2017年4月5日出院。

表1住院期間患者主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

時(shí)間PLT(×109/μl)ALT(U/L)AST(U/L)PT延長(zhǎng)(s)D-dimer(ng/ml)BNP(pg/ml)2017年3月16日851165185719165021002017年3月26日105599372.811120817502017年3月28日118406213.93.711185002017年4月1日120187.773.53.2914315參考值范圍100-300 0-44 0-38 0-3 0-500 0-100

隨訪(fǎng):患者院外繼續(xù)規(guī)律口服利尿、強(qiáng)心、改善心室重構(gòu)、控制心室率、保肝等藥后,正常體力活動(dòng)后胸憋、氣緊、乏力等癥狀未再出現(xiàn)。2017年6月8日復(fù)查心肌酶、心肺四項(xiàng)、血常規(guī)、凝血、肝功能、腎功能、離子等指標(biāo)均屬正常范圍。

2 討論

缺血性肝炎(ischemic hepatitis)又稱(chēng)缺氧性肝炎(hypoxic hepatitis)[1],在普通病房極罕見(jiàn),發(fā)病率小于1%,大多數(shù)病例為重癥監(jiān)護(hù)室的病危病人[2,3],常繼發(fā)于低血壓或急性心衰。

缺血性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①具有引起缺血性肝炎的原發(fā)病;②肝酶急劇升高,并隨心力衰竭或嚴(yán)重低血壓狀態(tài)的好轉(zhuǎn)于7-10 d內(nèi)降至或接近正常;③急性病毒性肝炎血清標(biāo)志物檢測(cè)陰性;④排除中毒性及藥物性肝炎[4]。缺血性肝炎常伴有頻繁、急劇的血清AST、ALT極端升高。有研究者提出,這種戲劇性的血清轉(zhuǎn)氨酶活性的增加至少達(dá)到20倍的正常上限即應(yīng)考慮缺血性肝炎的診斷,影像檢查(超聲、CT和MRI)及肝臟活組織檢查在缺血性肝炎的診斷中并非必要。缺血性肝炎需要與病毒性肝炎、藥物等引起的肝損傷相鑒別。

缺血性肝病的治療主要針對(duì)原發(fā)病,盡快糾正肝臟的缺血缺氧,同時(shí)注意其他重要臟器功能的保護(hù)。如果是低血壓患者應(yīng)盡早接受液體復(fù)蘇和升壓藥的支持,低心輸出量的患者應(yīng)盡早給予正性肌力藥。缺血性肝炎30 d死亡率為52%,1年的生存率僅為25%[5]。缺血性肝炎預(yù)后不良,僅少數(shù)病人直接因肝臟疾病死亡,死因多數(shù)為本病的根本誘因,如膿毒血癥或心源性休克等[6]。

LHF患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白含量顯著升高,是由肝臟嚴(yán)重缺血所致;而CHF患者的直接/間接膽紅素、谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶含量升高,主要由于肝臟淤血所致[7]。CHF患者常合并肝功能及BNP水平改變,其水平高低對(duì)判斷心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要意義[8]。心力衰竭合并缺血性肝炎患者的肝臟酶學(xué)顯著升高,尤以ALT、AST升高為主,同時(shí)常合并腎功異常,一旦心衰好轉(zhuǎn),酶學(xué)指標(biāo)迅速恢復(fù)[9]。

本例患者入院前數(shù)日急性左心衰發(fā)作時(shí),機(jī)體即處于低灌注狀態(tài),肝臟血流減少繼發(fā)肝細(xì)胞缺血、缺氧性壞死,導(dǎo)致肝酶急劇升高,并出現(xiàn)了一系列相關(guān)變化:①肝細(xì)胞破壞引起組織因子釋放,外源性凝血纖溶酶抑制物合成降低出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),加之抗凝血酶Ⅲ和蛋白C合成減少,機(jī)體處于高凝狀態(tài),使D-dimer異常增高;②凝血因子合成減少,凝血功能出現(xiàn)障礙,PT時(shí)間延長(zhǎng);③血小板生成素合成減少,血小板計(jì)數(shù)下降。

患者入院時(shí)病毒性肝炎指標(biāo)均為陰性,且HBV-DNA陰性,可除外肝炎性肝損害;患者無(wú)明顯消化道癥狀,無(wú)糞口途徑傳播的甲肝病毒、戊肝病毒感染的機(jī)會(huì),患者亦沒(méi)有輸血史,丙型肝炎感染的可能也不大,HAV、HCV、HEV均陰性可除外上述考慮?；颊咴诳垢腥尽⒓m正心衰治療中,曾接受哌拉西林鈉/舒巴坦鈉治療,考慮有藥物性肝損傷的可能,依據(jù)Maria診斷量表,根據(jù)用藥與臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間關(guān)系、是否出現(xiàn)發(fā)熱、出疹、白細(xì)胞減低、嗜酸性粒細(xì)胞增多等多項(xiàng)進(jìn)行判別計(jì)分,該患者判斷為7分(大于17分可確定),診斷為藥物性肝損傷的可能性較小。結(jié)合患者病史、基礎(chǔ)疾病及實(shí)驗(yàn)室檢查,符合缺血性肝炎的診斷。

該病例提示,心力衰竭合并缺血性肝炎,具有顯著升高的可逆性的肝臟酶學(xué)改變,病死率高,應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視,其治療與預(yù)后與原發(fā)疾病的治療密切相關(guān)。當(dāng)缺血性肝炎發(fā)生時(shí),應(yīng)盡早診斷,積極治療原發(fā)病及對(duì)癥支持治療,盡快改善肝臟缺血、缺氧狀態(tài)尤為必要。

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R541.4

B

1007-6611(2017)10-1082-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.10.024

張秦風(fēng)，女，1991-03生，在讀碩士，E-mail：1451441725@qq.com

2017-07-18