劉小星,魯 峻,王小林,高廣忠,張 勤,降建新

(泰州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,泰州 225300;*通訊作者,E-mail:mao_991918@163.com)

顯微手術(shù)切除皮質(zhì)中央?yún)^(qū)竇鐮旁腦膜瘤42例回顧分析

劉小星,魯 峻,王小林,高廣忠,張 勤,降建新*

(泰州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,泰州 225300;*通訊作者,E-mail:mao_991918@163.com)

目的 探討顯微手術(shù)治療皮質(zhì)中央?yún)^(qū)竇鐮旁腦膜瘤的療效、技巧和注意事項。 方法 選取我院于2009-03～2016-03期間收治的42例皮質(zhì)中央?yún)^(qū)竇鐮旁腦膜瘤患者進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)患者的臨床資料對患者的手術(shù)過程、影像學(xué)資料、手術(shù)技巧以及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行綜合分析。 結(jié)果 42例患者依照腦膜瘤切除程度分級(Simpson標(biāo)準(zhǔn))分為:Ⅰ級切除17例,Ⅱ級切除20例,Ⅲ級切除5例。在患者進(jìn)行顯微切除手術(shù)之后的0.5-6年內(nèi)進(jìn)行隨訪,42例患者中有8例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),另外34例患者恢復(fù)良好,無明顯功能障礙。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者3例,1例在術(shù)中損傷了矢狀竇,2例損傷了與腫瘤關(guān)系密切的靜脈。 結(jié)論 顯微手術(shù)切除皮質(zhì)中央?yún)^(qū)竇鐮旁腦膜瘤,術(shù)中應(yīng)盡可能將腫瘤按照Simpson標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Ⅰ級切除,這將有效減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā),術(shù)前充分的影像學(xué)評估,術(shù)中沿正確界面進(jìn)行分離并保護(hù)好矢狀竇、中央溝靜脈、Troland靜脈等重要回流靜脈,能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

竇鐮旁腦膜瘤; 顯微手術(shù); 運(yùn)動皮質(zhì)

根據(jù)臨床統(tǒng)計表明,腦膜瘤的發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的20%,其中竇鐮旁腦膜中央?yún)^(qū)瘤又占腦膜瘤患者的15%-20%[1]。腦膜瘤通常好發(fā)于患者大腦鐮旁以及矢狀竇旁,由于腫瘤位置深,血供豐富,常常會累及鐮竇,且與皮質(zhì)回流靜脈關(guān)系復(fù)雜,術(shù)中出血較多,而非手術(shù)治療的療效均不明顯,所以臨床上如何手術(shù)治療腦膜瘤是一個比較重要的問題[2,3]。為此回顧分析我院2009-2016年收治的42例此類患者的診治經(jīng)過,探討顯微手術(shù)切除皮質(zhì)中央?yún)^(qū)竇鐮旁腦膜瘤的療效、技巧和注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2009-03～2016-03期間收治的42例皮質(zhì)中央?yún)^(qū)竇鐮旁腦膜瘤患者,其中男性患者26例,女性患者16例,年齡36-62歲,平均年齡為47.3歲;病程為0.5-5年不等,平均11.4個月。

1.2 臨床資料

所有患者術(shù)前均經(jīng)過CT或MRI檢查,均為中央?yún)^(qū)竇鐮旁腦膜瘤,其中27例起源于矢狀竇,15例起源于大腦鐮,且所有患者均沒有嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病以及凝血功能障礙。42例患者中有頭痛、嘔吐等顱高壓表現(xiàn)的35例,有癲癇發(fā)作的7例,有精神障礙的6例,有對側(cè)下肢輕偏癱癥狀的18例,體檢發(fā)現(xiàn)3例。

1.3 手術(shù)方法

42例患者手術(shù)時均采用全身麻醉的方式,仰臥體位,頭部抬高程度根據(jù)腫瘤所在具體位置調(diào)整,兼顧手術(shù)顯露和術(shù)者操作方便,頭架固定。根據(jù)影像學(xué)中腫瘤的位置、大小設(shè)計跨中線皮瓣,骨瓣達(dá)或過中線顯露矢狀竇及腫瘤前后極[4,5]。打開硬膜時注意保護(hù)皮質(zhì)上入竇靜脈,切除腫瘤應(yīng)沿著腫瘤和正常的腦組織之間蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行。腫瘤較小可以采取整塊腫瘤游離法;對于瘤體較大的則進(jìn)行瘤內(nèi)分塊切除,并對瘤內(nèi)實行充分減壓、瘤體縮小至一定程度后再沿自然界面進(jìn)行分離;跨引流靜脈的在靜脈的前、后分塊切除腫瘤,保留靜脈的完整和通暢。術(shù)中充分利用“第三只手”(助手)的配合,盡可能做到對腦組織和重要靜脈零牽拉。保護(hù)好矢狀竇和中央溝靜脈等重要回流靜脈;不損傷胼周動脈。術(shù)后對患者進(jìn)行積極的護(hù)理干預(yù),預(yù)防相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 隨訪情況

顯微切除手術(shù)之后0.5-6年內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪,術(shù)后患者無明顯功能障礙認(rèn)定為恢復(fù)良好。根據(jù)術(shù)中操作情況對照術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生程度及術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)情況,分析術(shù)中操作與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)中腫瘤切除程度(Simpson標(biāo)準(zhǔn))與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系。

2 結(jié)果

42例患者依照腦膜瘤切除程度分級(Simpson標(biāo)準(zhǔn))分為:I級切除患者占40.5%(17例),Ⅱ級切除患者占47.6%(20例),Ⅲ級切除患者占11.9%(5例)。隨訪中有8例(19.0%)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),8例復(fù)發(fā)患者中(Simpson標(biāo)準(zhǔn))1例為I級切除患者,其余7例為Ⅱ級、Ⅲ級切除患者。腫瘤復(fù)發(fā)患者中有6例患者再次進(jìn)行了手術(shù)治療,另外2例患者放棄治療。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者3例,1例在術(shù)中損傷了矢狀竇,2例損傷了與腫瘤關(guān)系密切的靜脈。

典型病例手術(shù)之前及手術(shù)后的醫(yī)學(xué)影像學(xué)情況對比見圖1。

圖1 1例79歲跨竇腦膜瘤女性患者術(shù)前MRI掃描圖像和術(shù)后復(fù)查CT圖像

3 討論

由于皮質(zhì)中央?yún)^(qū)竇鐮旁腦膜瘤的位置較為特殊,對應(yīng)著人體腦功能區(qū),所以手術(shù)時對腦組織、重要引流靜脈極其微小的損傷都可能產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙[6-8]。如何既最大程度切除腫瘤,又處理和保護(hù)好矢狀竇、中央靜脈及其他引流靜脈是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[9-14]。術(shù)前重視對CT、MRI及CTA、MRA、DSA的分析,指導(dǎo)手術(shù)切口、皮瓣的設(shè)計,除了解腫瘤的主要供血來源、血運(yùn)豐富程度及靜脈竇通暢程度外,尚需重視顱內(nèi)靜脈通過板障靜脈、頭皮靜脈引流的情況。通過頭皮靜脈引流豐富者可考慮“+”形切口,以減少開顱時出血。切除腫瘤應(yīng)沿著腫瘤和正常的腦組織之間蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行,對于術(shù)前顯示瘤周水腫者,往往出現(xiàn)上述自然界面不清,容易損傷腦皮質(zhì)和血管,此時可酌情殘留部分包膜,但是過多的包膜及蛛網(wǎng)膜成分的保留會增加術(shù)后手術(shù)區(qū)域形成囊腫的幾率。術(shù)中正確分辨腫瘤的供血、回流血管與緊密粘連在腫瘤周邊的途經(jīng)血管。對于跨瘤體的重要回流靜脈,盡量減少術(shù)中對血管的牽拉和分離腫瘤與血管時的熱刺激,是保證術(shù)后引流靜脈通暢的重要因素。術(shù)中充分利用“第三只手”的配合,協(xié)助腫瘤的顯露,從而縮短手術(shù)時間,減少出血和暴露。根據(jù)臨床調(diào)查資料顯示,中央?yún)^(qū)竇鐮旁腦膜瘤患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有:術(shù)區(qū)血腫、惡性腦水腫、術(shù)后貧血、頭皮感染、繼發(fā)性癲癇、腦梗死以及皮下積液等[15]。觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)中對重要結(jié)構(gòu)的損傷是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的最主要因素,其次關(guān)顱過程中硬膜需嚴(yán)密縫合。術(shù)后隨訪顯示有8例(19.0%)患者出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā),我們分析探討了腫瘤復(fù)發(fā)的原因,認(rèn)為沒有徹底切除是腫瘤復(fù)發(fā)的最主要原因,對于未能手術(shù)全切者術(shù)后輔以放射治療可以有效降低腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述,顯微手術(shù)切除中央?yún)^(qū)竇鐮旁腦膜瘤能夠取得較好的臨床療效。術(shù)前充分的影像學(xué)評估、手術(shù)規(guī)劃,術(shù)中通過精細(xì)的手術(shù)操作、默契的手術(shù)配合,沿正確界面進(jìn)行分離從而保護(hù)好矢狀竇、中央溝靜脈、Troland靜脈等重要回流靜脈,是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素;術(shù)中達(dá)到Simpson Ⅰ級切除是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。

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R739.45

A

1007-6611(2017)10-1069-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.10.020

江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)發(fā)展基金資助項目(JLY20160147)

劉小星,男,1974-10生，學(xué)士，副主任醫(yī)師,E-mail:lxxljlxx@163.com

2017-04-21