張振泉,郭 政

(1陽泉市第一人民醫(yī)院麻醉科,陽泉 045000;2山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:sxyqzzq@qq.com)

綜合評分法預(yù)估雙腔支氣管導(dǎo)管方向選擇的嘗試

張振泉1*,郭 政2

(1陽泉市第一人民醫(yī)院麻醉科,陽泉 045000;2山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:sxyqzzq@qq.com)

目的 分析綜合評分法能否正確反映雙腔支氣管導(dǎo)管插管趨向性,進而達到正確選擇導(dǎo)管的目的。 方法 選取87例需行雙腔支氣管導(dǎo)管插管進行雙肺隔離通氣的開胸患者。對每例預(yù)設(shè)和改變的雙腔支氣管導(dǎo)管型號、氣管及支氣管內(nèi)徑和走行情況、雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位情況、氣管內(nèi)窺鏡使用情況及所見、特殊情況等結(jié)合CT所見進行分析。檢測左支氣管內(nèi)徑(ZN),右支氣管內(nèi)徑(YN),左支氣管與氣管下半段軸線的夾角(ZJ),右支氣管與氣管縱軸的夾角(YJ),氣管縱軸與身體縱軸夾角(QJ),右左支氣管開口垂直直線距離在氣管后段內(nèi)徑中的占比差(YB-ZB)。依據(jù)QJ傾斜度、ZJ和YJ范圍、YN與ZN以及YB與ZB之差四項評分,形成綜合評分法。 結(jié)果 87例中27例氣管偏移或變異,其中13例有右支氣管導(dǎo)管插管順利傾向定義為特殊右(TY);另14例有左支氣管導(dǎo)管插管順利傾向定義為特殊左(TZ);其余60例氣管基本正常,49例選左支氣管導(dǎo)管插管順利定義為正常左(ZZ),11例選右支氣管導(dǎo)管插管順利定義為正常右(ZY)。綜合評分分布:正分越大,越趨向于右傾,負分越大,越趨向于左傾。左右插管及TZ、TY間的評分分布,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。Logistic回歸模型:ZJ、YJ得分和QJ得分的優(yōu)勢比均在3倍以上,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。 結(jié)論 綜合評分法能很好反映氣管下半段趨向性,即雙腔支氣管導(dǎo)管插管趨向性,依此就能達到正確選擇雙腔支氣管導(dǎo)管方向的目的。

雙腔支氣管導(dǎo)管; 插管法; 綜合評分法; 氣管趨向

雙腔支氣管導(dǎo)管是目前單肺通氣的常用工具[1]。臨床工作中,常根據(jù)病情及術(shù)式選擇雙腔支氣管導(dǎo)管方向,但經(jīng)常會遇到所選雙腔支氣管導(dǎo)管不能插入到位,影響單肺通氣,需經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)重新定位的情況。纖支鏡檢查是確定氣管導(dǎo)管位置的最佳方法[2]。應(yīng)用纖支鏡直視下插管,可顯著提高插管的成功率,縮短操作時間。但對于未裝備纖支鏡的科室,只能采用其他方法,如采用胸部X線影像學(xué)資料結(jié)合傳統(tǒng)的雙腔支氣管導(dǎo)管定位技術(shù)完成支氣管插管。本研究分析了我院87例行支氣管導(dǎo)管插管病例及其影像學(xué)分析結(jié)果,發(fā)現(xiàn)氣管下半段的趨向性影響著雙腔支氣管導(dǎo)管插管的走向,如何正確反映其趨向性,我們嘗試用綜合評分法來描述,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本課題為回顧性研究并獲陽泉市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準和患者或家屬簽署知情同意書。選取陽泉市第一人民醫(yī)院2011-01～2013-12期間行食道、賁門、肺、縱隔、胸膜等擇期開胸手術(shù),需行雙腔支氣管導(dǎo)管插管麻醉的病例,排除嚴重心肺功能異常、困難氣道、CT定位像取位不合適或無法獲得數(shù)據(jù)病例的患者;最終納入87例病例進行分析報道。

1.2 方法

根據(jù)患者胸部CT定位像,分析氣管走形、變異等情況,依據(jù)性別、身高、手術(shù)部位初步選擇相應(yīng)的Mallinckrodt雙腔支氣管導(dǎo)管型號(成年男性身高大于165 cm選用F39號,身高165 cm及以下選用F37號,成年女性身高大于160 cm選用F37號,身高160 cm及以下選用F35號)。術(shù)前給予患者抗膽堿藥(肌內(nèi)注射)和咪達唑侖(2 mg,靜脈注射)。在快速靜脈全身麻醉誘導(dǎo)下(順式阿曲庫銨0.15 mg/kg或維庫溴銨0.1 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg,依托咪酯0.5 mg/kg),當BIS值降低至40左右時,由著者行雙腔支氣管導(dǎo)管插管。

1.3 插管情況評價

一次進入預(yù)設(shè)支氣管內(nèi)為插管順利;二次以上為不順利;經(jīng)過調(diào)試無法進入預(yù)設(shè)支氣管內(nèi)為插管失敗,改用纖支鏡引導(dǎo)或改用對側(cè)支氣管導(dǎo)管。

1.4 定義分組

氣管偏移或變異,有右支氣管導(dǎo)管插管順利傾向定義為特殊右(TY),有左支氣管導(dǎo)管插管順利傾向定義為特殊左(TZ);氣管基本正常,選左支氣管導(dǎo)管插管定義為正常左(ZZ),選右支氣管導(dǎo)管插管定義為正常右(ZY)。

1.5 影像學(xué)特征

觀察分析氣管、支氣管數(shù)據(jù)包括:①左支氣管內(nèi)徑(ZN);②右支氣管內(nèi)徑(YN);③左支氣管與氣管下半段(指占氣管總長度1/2或大于1/2的下段氣管)軸線的夾角(ZJ);④右支氣管與氣管下半段的夾角(YJ);⑤氣管下半段軸線與身體縱軸夾角(QJ);⑥左右支氣管開口垂直直線距離在氣管后段內(nèi)徑中的占比,即以隆突為起點與氣管后段劃平行線,氣管末端左右壁到平行線的垂直距離(ZB、YB)和其占比差(YB-ZB)。

1.6 綜合評分法

對上述影像學(xué)氣管、支氣管數(shù)據(jù)進行分析,形成綜合評分方法:①Q(mào)J右傾每增加5°為1分,其左傾每增加5°為-1分;②ZJ>50°或YJ<20°各為1分,ZJ<40°或YJ>30°各為-1分,40°

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各分組情況

87例中27例(31%)氣管偏移或變異,其中特殊右(TY,見圖1)13例(14.94%),特殊左(TZ,見圖2)14例(16.09%);其余60例氣管基本正常(68.97%),正常左49例(ZZ)(56.32%),正常右(ZY)11例(12.64%)。

圖1 氣管下半段明顯右傾趨向

圖2 氣管下半段明顯左傾趨向

2.2 影像學(xué)氣管、支氣管數(shù)據(jù)分析

從測量參數(shù)分析結(jié)果可以看出,TY組13例與TZ組14例間在ZJ、YJ、QJ和YB-ZB方面,與ZZ組49例在YJ、QJ和YB-ZB方面,與ZY組11例在QJ和YB-ZB方面比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TY組與其他組相比顯示以下特征:①Q(mào)J右傾8°±6°;②ZJ角度偏向正常高限47°±7°;③YB-ZB明顯大;④YN相對其ZN寬,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而TZ組結(jié)果顯示:①ZJ相對較小;②YJ相對較大。與TY組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與ZZ、ZY組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。以上因素決定了氣管下半段的趨向性,影響著雙腔支氣管導(dǎo)管插管的走向。

組別nZN(mm) YN(mm) ZJ(°) YJ(°) QJ(°) ZB(mm)YB(mm)YN-ZN(mm)YB-ZB (mm) TZTYZZZY1413491113.8±2.112.7±2.514.1±1.812.7±1.714.50±3.014.94±2.815.48±2.415.09±2.539.6±8.9#▲47.5±7.3*43.4±8.048.6±7.5*38.4±12.2#27.8±6.7*Δ36.6±7.1#34.9±10.51.3±2.1*#8.1±5.9*Δ▲0.4±1.3#Δ0.4±1.2#8.2±2.06.2±1.87.9±2.18.2±2.49.0±2.410.7±1.89.8±2.39.0±1.80.6±2.52.2±2.01.4±1.92.4±2.00.7±3.1#4.5±2.7*Δ▲1.9±2.9#0.8±2.9#

與TZ組比較,*P<0.05;與TY組比較,#P<0.05;與ZZ組比較,ΔP<0.05;與ZY組比較,▲P<0.05;TZ:特左組;TY:特右組;ZZ:正常左;ZY:正常右;ZN:左支氣管內(nèi)徑;YN:右支氣管內(nèi)徑;ZJ:左支氣管與氣管下半段軸線的夾角;YJ:右支氣管與氣管下半段的夾角;QJ:氣管下半段軸線與身體縱軸夾角;ZB、YB、YB-ZB:氣管末端左右壁到平行線的垂直距離和其占比差

2.3 評分情況

綜合評分STATA分析分組評分分布情況見表2。正分越大,越傾向于右順,負分越大,越傾向于左順。左右插管及TZ、TY間的評分分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2綜合評分中各組評分分布情況

分組綜合評分-4-3-2-10123456合計左插11913151680000 63右插00033523521 24*TZ11322230000 14TY00000213421 13#ZZ00611131450000 49ZY00033310100 11

與左插組比較,*P<0.001；與TZ組比較,#P<0.001;TZ:特左組;TY:特右組;ZZ:正常左;ZY:正常右

2.4 綜合評分資料的回歸分析

Logistic回歸模型擬合,支氣管夾角得分和氣管夾角得分的優(yōu)勢比均在3倍以上,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01,見表3)。

表3綜合評分資料的logistic回歸模型

操作優(yōu)勢比標誤ZP內(nèi)徑差得分支氣管夾角得分氣管夾角得分占比差得分1.663723.132203.57591.00410.83151.307781.85640.45881.072.732.450.010.3080.0060.0140.993

3 討論

雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位的方法有多種,有聽診通氣法、雙肺最小吸氣峰壓差定位法[3]、透視法[4]、胸部超聲法[5]、連續(xù)可視化[6]和纖支鏡引導(dǎo)定位法等。但無論何種方法,除了纖支鏡引導(dǎo)定位法外,遇到氣管解剖變異,雙腔支氣管導(dǎo)管容易發(fā)生支氣管導(dǎo)管錯位。

關(guān)于雙腔支氣管導(dǎo)管選擇的慣例[7]、國內(nèi)學(xué)者的方法[8]和意見[9]、文獻報道常見支氣管插管錯位或者失敗因素[7，10-12]、以及氣管下半段的趨向性對雙腔支氣管導(dǎo)管插管影響的驗證和支氣管插管錯位的氣管支氣管特殊影像學(xué)特征,已在同一研究的另一方向“雙腔支氣管導(dǎo)管插管錯位原因的影像學(xué)分析”中闡述,在此不再贅述。

正常右支氣管較左側(cè)支氣管短、粗而陡直,與氣管縱軸夾角為20°-30°,左支氣管細、長,與氣管縱軸夾角為40°-50°[2],支氣管導(dǎo)管易因插管過深進入右側(cè)支氣管[2]。本課題中氣管發(fā)生偏移或變異率約31%,其中14.3%更易進入右側(cè)支氣管,16.5%更易進入左側(cè),其主要原因為氣管下半段的趨向性。趨向性因素包括:①氣管夾角,特別是氣管下半段;②左、右支夾角;③左右支占比;④左右支內(nèi)徑差距。我們設(shè)想通過綜合評分來對趨向性進行具體衡量。

綜合評分評分分布與Logistic回歸模型提示:支氣管夾角得分和氣管夾角得分的優(yōu)勢比均在3倍以上(P<0.01),左右插管及特殊左組、特殊右組間的評分分布存在著統(tǒng)計學(xué)差異。可以看出正分越大,越傾向于右側(cè)插管順利,負分越大,越傾向于左側(cè)插管順利。說明綜合評分法能夠很好地反映氣管下半段的趨向性,正分越大,表明氣管越右傾,左支夾角越大,右支夾角越小,右支開口占比越大,右支內(nèi)徑越粗,選用右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管容易、順利;若選用左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管則易錯位、失敗。

綜上所述,綜合評分法能很好反映氣管下半段趨向性,即雙腔支氣管導(dǎo)管插管趨向性,用提前預(yù)判來選擇雙腔支氣管導(dǎo)管和插管方法是解決雙腔支氣管導(dǎo)管順利插入對應(yīng)支氣管的簡捷方法之一。氣管下半段的趨向性影響著雙腔支氣管導(dǎo)管的走向,如果忽略氣管解剖變異情況盲目選擇支氣管型號,容易發(fā)生插管錯位;在綜合考慮手術(shù)要求、氣管解剖等因素的基礎(chǔ)上,如果手術(shù)要求與氣管解剖兩者發(fā)生矛盾時,即必須選擇非趨向性雙腔支氣管導(dǎo)管時,以纖支鏡引導(dǎo)插管為宜。

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R614

A

1007-6611(2017)10-1072-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.10.021

陽泉市科技攻關(guān)基金資助項目(科研2011022)

張振泉,男,1964-05生,學(xué)士,主任醫(yī)師,E-mail:sxyqzzq@qq.com

2017-06-12