張紅霞,李園園,張瀟伊,陳華,劉文娟,葉塵宇,黃嘯,王立偉,季建林

·學(xué)術(shù)交流·

上海某綜合醫(yī)院老年住院患者精神病學(xué)聯(lián)絡(luò)會(huì)診現(xiàn)狀

張紅霞,李園園,張瀟伊,陳華,劉文娟,葉塵宇,黃嘯,王立偉,季建林

目的了解綜合醫(yī)院老年住院患者精神醫(yī)學(xué)聯(lián)絡(luò)會(huì)診的特點(diǎn)。方法回顧性分析1年間老年科住院患者精神病學(xué)聯(lián)絡(luò)會(huì)診資料,并分析。結(jié)果176例次精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診對(duì)象共100例患者,平均87歲。住院時(shí)平均每位患者有6種診斷,人均患4個(gè)系統(tǒng)疾病。女性患者會(huì)診前已使用精神藥物的比例高于男性(64%比36%,χ2=6.00,P=0.014)。58%會(huì)診診斷為神經(jīng)認(rèn)知障礙。176例次會(huì)診中建議使用抗精神病藥治療為45%，抗焦慮藥為38%，抗抑郁藥物為25%,不建議藥物治療為32%。需要2次或更多次會(huì)診者約占1/3。本調(diào)查中涉及病房總的開放床位180張,平均每100張床位每周精神科會(huì)診數(shù)為1.9例次。結(jié)論綜合醫(yī)院老年住院患者中聯(lián)絡(luò)會(huì)診的需求高,會(huì)診患者中神經(jīng)認(rèn)知障礙的比例及需要用精神藥物的患者比例高。

會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)； 老年； 神經(jīng)認(rèn)知障礙； 精神藥物

Abstract：Objective： To explore the features of consultation-liaison psychiatry in geriatric inpatients.Method：One-year data of consultation-liaison in elderly inpatients in a general hospital were recorded and analyzed.Results：Total of 176 times of consultation were served for 100 patients,with the mean age of 87.At their admission,the patients had an average of 6 different diseases,and an average of four systems diseases involved.Patients who had taken psychiatric medicine before consultation were more in female than in male (64% vs 36%,χ2=6.00,P=0.014).According to the diagnosis in consultation,58% patients were thought to be suffering from neurocognitive disorder.For 32% of the total 176 consultation,no psychotropic medication was thought to be in need.There was 45% in the need of antipsychotics,38% anxiolytics,and 25% anti-depressant.Nearly one-third patients needed two or more consultations.There were 180 beds in all these wards,and the average times of consultation-liaison psychiatry service per 100 beds per week were 1.9.Conclusion： There are increasing needs for consultation-liaison psychiatry in geriatric wards from general hospital.Among the patients in the need of consultation,relatively high proportion was suffering from neurocogntive disorder,and high proportion needed psychotropic medication.

Keywords： consultation-liaison psychiatry; geriatric; neurocognitive disorder; psychotropics

由于老年人軀體疾病發(fā)生率上升,認(rèn)知功能較年輕時(shí)下降,精神行為問題發(fā)生率有所增高。上海早在1979年就已經(jīng)步入老齡化城市行列[1],上述問題同樣突出,因而在綜合醫(yī)院開展精神病學(xué)的聯(lián)絡(luò)會(huì)診工作不可或缺。然而國內(nèi)外很多綜合醫(yī)院內(nèi)這一亞專科依舊處于起步階段[2-3]。當(dāng)下對(duì)綜合性醫(yī)院老年人群的精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診現(xiàn)狀分析仍有現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過調(diào)查某綜合醫(yī)院老年科住院患者，了解老年科精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診現(xiàn)況。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2014年9月1日至2015年8月31日由老年科病房醫(yī)生發(fā)出會(huì)診請(qǐng)求,心理醫(yī)學(xué)科在48 h內(nèi)完成的176例次會(huì)診。共有患者100例,平均年齡(86.7±7.5)歲。其中男75例,平均年齡(85.7±7.7)歲；女25例,平均年齡(89.5±6.0)歲。不同性別年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.21,P=0.029)。

1.2 方法 資料采集：會(huì)診結(jié)束后由經(jīng)會(huì)診醫(yī)師記錄患者年齡、性別、住院診斷數(shù)、疾病涉及的系統(tǒng)、請(qǐng)會(huì)診原因、會(huì)診時(shí)已用的精神科藥物、有無自殺意念或行為、會(huì)診診斷、處理及用藥建議等。根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版[4]做出會(huì)診診斷。多次會(huì)診者的年齡以這12個(gè)月中第一次會(huì)診時(shí)為準(zhǔn)。對(duì)有1個(gè)以上精神科診斷者,則統(tǒng)計(jì)會(huì)診當(dāng)時(shí)最主要的診斷,例如患者有抑郁癥病史處于緩解期,而會(huì)診當(dāng)時(shí)以癡呆伴精神行為問題為主,則主要診斷為神經(jīng)認(rèn)知障礙。1年內(nèi)多次住院患者,其住院診斷次數(shù)以最多一次計(jì)算。對(duì)本次研究結(jié)果與本院1999年類似研究的結(jié)果進(jìn)行比較。

統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS軟件,計(jì)數(shù)資料描述其頻率,組間資料比較采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法。計(jì)量資料用符合正態(tài)分布者,組間比較采用t檢驗(yàn)(雙側(cè)),α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 會(huì)診前特征 100例患者的平均住院診斷數(shù)(6.1±2.3)個(gè)(范圍：1～12個(gè)),性別間差異不明顯[男性：(6.3±2.3),女性：(5.7±1.9)；t=1.21,P=0.228]。疾病涉及到(4.0±1.4)個(gè)系統(tǒng)(范圍：1～8個(gè))。27%的患者有惡性腫瘤病史。會(huì)診前已用精神藥物者比例達(dá)43%,女性高于男性。32%的患者需2次或以上會(huì)診。見表1。會(huì)診次數(shù)與住院診斷數(shù)目弱相關(guān)(r=0.244,P=0.014),與年齡無明顯相關(guān)。

表1 100例經(jīng)聯(lián)絡(luò)會(huì)診患者不同性別間的特征比較(例數(shù),%)

注：aFisher確切概率法；b其他精神科診斷包括：焦慮障礙,抑郁障礙,睡眠-覺醒障礙,其他精神病性障礙,雙相障礙

2.2 會(huì)診診斷與處理 58%患者診斷為神經(jīng)認(rèn)知障礙,16%為由于軀體疾病所致的繼發(fā)性精神障礙；其他診斷分別為焦慮障礙、抑郁障礙、睡眠-覺醒障礙、其他精神病性障礙、雙相障礙(分別為11%、8%、4%、2%和1%)。會(huì)診時(shí)根據(jù)患者的特點(diǎn)給予支持性心理治療或簡(jiǎn)短的認(rèn)知行為治療。對(duì)譫妄或癡呆患者的家屬或陪護(hù)給予簡(jiǎn)要的疾病知識(shí)介紹,并告知注意事項(xiàng),如白天保持適當(dāng)?shù)墓饩€,不要頻繁換陪護(hù)人員等。會(huì)診后用藥建議：45%為抗精神病藥,其次為抗焦慮藥、抗抑郁藥(分別為38%和25%),不需要藥物治療者32%。

2.3 與本院1999年會(huì)診率、會(huì)診診斷和精神藥物使用率的比較 1999年同一醫(yī)院中平均每100張床位每周的精神科會(huì)診數(shù)為0.27例次[5]。本調(diào)查中涉及病房總的開放床位180張,總會(huì)診176例次,平均每100張床位每周的精神科會(huì)診數(shù)為1.9例次。1999年時(shí)大于60歲的29例會(huì)診患者中,器質(zhì)性精神障礙占76.5%(22/29)[5]。本次調(diào)查中神經(jīng)認(rèn)知障礙及軀體疾病所致的其他特定精神障礙占74.0%(74/100),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.04,P=0.860)。1999年抗精神病藥的比例最高(49.3%),其次為抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠藥(42.5%)和抗抑郁藥(30.1%)；本次結(jié)果相仿,只是所用藥物品種有所不同。1999年抗精神病藥主要是舒必利和奮乃靜；本研究主要為奧氮平、喹硫平、利培酮。以往抗抑郁藥以氟西汀和帕羅西汀為主,近年來以舍曲林、帕羅西汀、米氮平、艾司西酞普蘭為主?？菇箲]鎮(zhèn)靜催眠藥除了原先的氯硝西泮和阿普唑侖外,增加了唑吡坦。

3 討論

本次調(diào)查所在醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科1999年出會(huì)診數(shù)按照床位計(jì)算遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際上每100張床位每周會(huì)診數(shù)為1～2次的會(huì)診率[5]；這一不足目前在同一醫(yī)院的老年病房已明顯改觀。這反映了老年住院患者對(duì)精神科會(huì)診的需求在增加。會(huì)診時(shí),女性患者的平均年齡高于男性,已用精神科藥物的比例也高。用藥比例高可能與年齡、性別差異相關(guān),澳大利亞的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)抗精神病藥在癡呆患者伴行為障礙的老年女性患者中使用比例要高[6]。近1/3的患者需要多次會(huì)診,會(huì)診次數(shù)與患者住院的疾病診斷數(shù)存在弱相關(guān),也提示了軀體疾病越多,對(duì)精神行為的影響越明顯。

目前的會(huì)診是基于其他科室臨床醫(yī)生識(shí)別出精神行為癥狀并發(fā)出會(huì)診要求。從本次調(diào)查看,綜合醫(yī)院老年病房醫(yī)生對(duì)精神行為癥狀識(shí)別率較十余年前已明顯提高。這可能得益于本系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生教育和專科醫(yī)師培訓(xùn)中納入了精神病學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等相關(guān)課程。

本研究中近60%患者診斷為神經(jīng)認(rèn)知障礙,這一數(shù)據(jù)與Nogueire等[7]60.8%的數(shù)據(jù)類似。而趙曉暉等[8]的資料中老年會(huì)診患者器質(zhì)性精神障礙的比例不足30%。這一差異可能的因素是不同病房住院患者出現(xiàn)精神疾病的種類、比例不盡相同。

關(guān)注照料者的心理健康有著重要的意義,對(duì)其支持和教育可能會(huì)改善照料者的情緒并提高其應(yīng)對(duì)患者行為問題的策略[9]。在我們的會(huì)診中,也遵循這一理念。軀體疾病與精神癥狀會(huì)相互影響[10],老年患者軀體疾病多,涉及多個(gè)系統(tǒng),患惡性腫瘤病史的比例高,這些都增加了精神行為問題的風(fēng)險(xiǎn)。半數(shù)以上的會(huì)診診斷為神經(jīng)認(rèn)知障礙,而這些發(fā)出會(huì)診請(qǐng)求的原因往往是患者出現(xiàn)了顯著的精神行為問題,非精神藥物的治療無效。因而,抗精神病藥使用比例相對(duì)高。盡管如此,對(duì)那些精神行為問題不影響治療、不影響自身或他人安全者,則不建議用抗精神病。

抗抑郁藥、抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠類藥物是治療抑郁障礙、焦慮障礙以及睡眠-覺醒障礙的主要藥物。由于這三大類疾病所占的構(gòu)成比相對(duì)低,因而相應(yīng)藥物使用的比例也低。癡呆患者中抗精神病藥物的使用比例呈下降趨勢(shì)可能與超適應(yīng)證使用的減少相關(guān)[11]。本調(diào)查中精神藥物的使用品種與以往不同,這與醫(yī)院現(xiàn)有藥物品種有關(guān),也與精神藥物不斷問世的趨勢(shì)一致。

本研究臨床會(huì)診資料僅涉及一家醫(yī)院的特定科室,故而研究結(jié)果并不能外推至其他不同會(huì)診模式的醫(yī)院。

此外,由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新,本次與以往[5]調(diào)查采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,術(shù)語的表述也有不同,因而兩次調(diào)查結(jié)果比較只能反映大致的趨勢(shì),無法做出十分精準(zhǔn)的對(duì)比。

[1] 王蓓.上海老齡化社會(huì)的特點(diǎn)、應(yīng)對(duì)及其思考[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(2):532-534.

[2] Georgescu D,Berney A.Consultation-liaison psychiatry:a new psychiatric subspecialty in Switzerland[J].J Psychosom Res,2011,71(6):429-430.

[3] 季建林,葉塵宇.中國會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀[J].上海精神醫(yī)學(xué),2012,24(3):124-130.

[4] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders[M].5th ed.Washington DC:American Psychiatric Publishing,2013.

[5] 徐勇,季建林.會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)在綜合性醫(yī)院的實(shí)踐[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2001,10(5):437-438.

[6] Hollingworth SA,Siskind DJ,Nissen LM,et al.Patterns of antipsychotic medication use in Australia 2002-2007[J].Aust N Z J Psychiatry,2010,44(4):372-377.

[7] Nogueira V,Lagarto L,Cerejeira J,et al.Improving quality of care:focus on liaison old age psychiatry[J].Ment Health Fam Med,2013,10(3):153-158.

[8] 趙曉暉,洪霞,史麗麗,等.綜合醫(yī)院住院老年患者精神科會(huì)診情況分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(5):315-317.

[9] Zhang H,Wang L.Mental health needs of stay-in-hospital caregivers in China[J].The Lancet Psychiatry,2016,3(9):805.

[10] Behan C,Doyle R,Masterson S,et al.A double-edged sword:review of the interplay between physical health and mental health[J].Ir J Med Sci,2015,184(1):107-112.

[11] Vasudev A,Shariff SZ,Liu K,et al.Trends in psychotropic dispensing among older adults with dementia living in Long-Term care facilities: 2004-2013[J].Am J Geriatr Psychiatry,2015,23(12):1259-1269.

Currentsituationofconsultation-liaisonpsychiatryforelderlyinpatientsinageneralhospitalinShanghai

ZHANGHong-xia,LIYuan-yuan,ZHANGXiao-yi,CHENHua,LIUWen-juan,YEChen-yu,HUANGXiao,WANGLi-wei,JIJian-lin.

DepartmentofPsychologicalMedicine,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

R749

A

1005-3220(2017)05-0334-03

2016-11-09

2017-04-20)

200032 上海,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科(張紅霞,李園園,陳華,劉文娟,葉塵宇,黃嘯,季建林)；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年科(張瀟伊)；復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科(張紅霞,王立偉)

季建林,E-Mail: jianlinji@aliyun.com