陳丁玲,蔡守彬,陳志明,陳梓朗,陳妙揚(yáng)

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利伯曼精神康復(fù)技術(shù)對(duì)長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者的康復(fù)作用

陳丁玲,蔡守彬,陳志明,陳梓朗,陳妙揚(yáng)

目的探討利伯曼精神康復(fù)技術(shù)對(duì)長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者精神癥狀及自知力的影響。方法133例長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組在住院條件下接受抗精神病藥物治療及常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,接受每周5次、連續(xù)7周的利伯曼精神康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)照組僅接受常規(guī)住院的藥物治療及護(hù)理。兩組在訓(xùn)練前、訓(xùn)練3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)及自知力和治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)的評(píng)定。兩組PANSS及ITAQ比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。結(jié)果在PANSS陽(yáng)性癥狀分上時(shí)間效應(yīng)顯著(F=22.980,P<0.001)。在PANSS陰性癥狀上組間效應(yīng)(F=6.932,P=0.009)及時(shí)間效應(yīng)(F=12.485,P<0.001)均顯著。在PANSS一般病理癥狀上時(shí)間效應(yīng)顯著(F=25.786,P<0.001)。ITAQ組間效應(yīng)(F=4.461,P=0.037)、時(shí)間效應(yīng)(F=56.622,P<0.001)及交互效應(yīng)(F=6.609,P=0.002)均顯著。結(jié)論利伯曼精神康復(fù)訓(xùn)練能更好地幫助長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者改善陰性癥狀及提高自知力。

利伯曼精神康復(fù)； 長(zhǎng)期住院； 精神分裂癥； 自知力

Abstract：Objective： To explore the effects of Lieberman mental rehabilitation technique on symptoms and insight in long-term hospital patients with schizophrenia.Method：one hundred and thirty three long-term hospital patients with schizophrenia were enrolled and were randomly divided into the study group and the control group.The control group only received routine drug treatment and nursing care.The study group received Lieberman rehabilitation training for 7 weeks (5 times every week) and routine drug treatment and nursing care.The positive and negative syndrome scale (PANSS) and insight and treatment attitudes questionnaire (ITAQ) were assessed at baseline,month 3 and 6.Analysis of variance of repeated measures were used to compare the scores of the PANSS and ITAQ between groups.Results：There were significant time main effect on PANSS positive,negative and general domains (P<0.05),and were significant group main effect on PANSS negative domain (P<0.05).There were significant time effect,group effect and time × group interactions on ITAQ (P<0.05).Conclusion： Lieberman rehabilitation training can improve negative symptoms and insight in long-term hospital patients with schizophrenia.

Keywords： Lieberman mental rehabilitation; long-term hospitalization; schizophrenia; insight

精神分裂癥是一類最常見(jiàn)的慢性遷延性、高復(fù)發(fā)性、高致殘性的精神疾病[1]。由于自知力缺損嚴(yán)重、維持治療的依從性差及無(wú)法適應(yīng)激烈的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)等,患者病情反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致頻繁住院甚至長(zhǎng)期住院。住院的精神分裂癥患者,雖然在醫(yī)療護(hù)理協(xié)助下能堅(jiān)持規(guī)律服藥,但大部分患者自知力仍未能有效恢復(fù)[2]。精神康復(fù)技術(shù)可幫助精神分裂癥患者穩(wěn)定病情、改善自知力及提高服藥依從性。目前報(bào)道精神康復(fù)方法眾多,但很少適應(yīng)用于長(zhǎng)期住院患者,并且欠缺統(tǒng)一的操作規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估方式,難于有效地廣泛應(yīng)用及推廣。利伯曼精神康復(fù)技術(shù)[3-5]由美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校利伯曼教授創(chuàng)制,是一套以認(rèn)知行為治療為基礎(chǔ)的技能訓(xùn)練,具有很強(qiáng)的行為治療性,以小組形式開(kāi)展,教給康復(fù)者解決新出現(xiàn)問(wèn)題的技巧、社會(huì)交往及回歸社會(huì)技巧。該技術(shù)為半定式康復(fù)指導(dǎo)技術(shù),既有結(jié)構(gòu)化的操作步驟,又有操作靈活的特點(diǎn),便于在臨床應(yīng)用開(kāi)展。它能有效地提高康復(fù)者的自知力及服藥依從性、鞏固藥物療效、減少或消除癥狀、改善或恢復(fù)認(rèn)知功能、防止復(fù)發(fā)、提高應(yīng)對(duì)技巧、改善人際交往能力,使患者順利回歸社會(huì)。但是,該康復(fù)技術(shù)缺乏在長(zhǎng)期住院精神分裂癥患者的研究報(bào)道,不清楚其對(duì)長(zhǎng)期住院患者的康復(fù)作用。本研究探討利伯曼精神康復(fù)技術(shù)對(duì)長(zhǎng)期住院的精神分裂癥患者的精神癥狀及自知力改善作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2015年7月至12月本院長(zhǎng)期住院的精神分裂癥患者133例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類》第10版(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②25～65歲；③能講流利漢語(yǔ),保證量表及認(rèn)知能順利評(píng)定；④長(zhǎng)期住院的慢性穩(wěn)定期患者：本次住院≥5年,藥物種類及劑量維持不變≥4周,估計(jì)今后的1個(gè)月內(nèi)不需要調(diào)整藥物種類及劑量；⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)精神發(fā)育遲滯或腦器質(zhì)性疾病患者；②嚴(yán)重衰退或興奮不合作或嚴(yán)重軀體疾病或藥物不良反應(yīng),不能配合量表評(píng)定。

入組患者隨機(jī)分為兩組。研究組在常規(guī)住院藥物治療及護(hù)理?xiàng)l件下配合利伯曼精神康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)照組僅接受常規(guī)住院治療及護(hù)理,未接受任何精神康復(fù)訓(xùn)練。研究組66例,男47例,女19例；平均年齡(52.1±8.0)歲；病程(23.8±10.1)年；平均受教育年限(9.9±2.4)年。對(duì)照組67例，男47例,女20例；平均年齡(53.8±8.8)歲；病程(25.6±10.0)年；平均受教育年限(9.9±2.5)年?？咕癫∷幨褂们闆r：研究組單一抗精神病藥42例(63.6),其中典型抗精神病藥7例(10.6%),非典型抗精神病藥35例(53.0%),聯(lián)用兩種抗精神病藥24例(36.4%)；對(duì)照組單一抗精神病藥43例(63.6),其中典型抗精神病藥5例(7.5%),非典型抗精神病藥38例(56.7%),聯(lián)用兩種抗精神病藥24例(35.8%)。聯(lián)用其他精神科藥物使用情況：研究組8例(12.1%),對(duì)照組10例(14.9%)。一般情況組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 利伯曼精神康復(fù)采用翁永振和向應(yīng)強(qiáng)編寫(xiě)的《技能訓(xùn)練程式》[3-5],以10人為單位,由2名康復(fù)師主持。所有的康復(fù)人員均接受正規(guī)的專業(yè)培訓(xùn),經(jīng)過(guò)考核通過(guò)后方能開(kāi)展康復(fù)工作。訓(xùn)練內(nèi)容包括始動(dòng)性功能訓(xùn)練(1周)、藥物管理訓(xùn)練(2周)、癥狀的識(shí)別和處理訓(xùn)練(2周)、職業(yè)康復(fù)和社交技能訓(xùn)練及回歸訓(xùn)練(2周)。以上訓(xùn)練1.5～2 h/次,5次/周,共持續(xù)7周。

利伯曼精神康復(fù)操作方法：第1周：始動(dòng)性功能訓(xùn)練,著重糾正患者懶散、不知清潔等不良習(xí)慣,引導(dǎo)患者遵守作息時(shí)間。第2～3周：藥物管理訓(xùn)練,包括抗精神病藥物知識(shí)、學(xué)會(huì)自我管理和評(píng)價(jià)藥物作用、識(shí)別和處置藥物的不良反應(yīng)。訓(xùn)練方式包括看錄像和問(wèn)題回答,角式扮演。第4～5周：癥狀的識(shí)別和處理訓(xùn)練,包括識(shí)別病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀、要學(xué)會(huì)識(shí)別自己身上的先兆癥狀、識(shí)別和處理持續(xù)癥狀。訓(xùn)練方式包括講解,放錄像,提問(wèn),角色扮演,布置作業(yè)。第6～7周：職業(yè)康復(fù)和社交技能訓(xùn)練及回歸訓(xùn)練,包括根據(jù)患者的要求以及其實(shí)際能力參與康復(fù)部的職業(yè)康復(fù)或興趣培養(yǎng)、社交技能訓(xùn)練、制定回歸社會(huì)計(jì)劃表。訓(xùn)練方式包括看錄像、提問(wèn)、角色扮演等。

入組時(shí)、訓(xùn)練 3個(gè)月 及 6個(gè)月后使用以下兩個(gè)量表進(jìn)行評(píng)分。精神癥狀采用陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)[6]進(jìn)行評(píng)定，該量表由陽(yáng)性、陰性及一般精神病理癥狀3個(gè)維度組成,總分為30～210分,分?jǐn)?shù)越高則癥狀越重。自知力采用自知力和治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)[7]評(píng)估。ITAQ由11個(gè)項(xiàng)目組成,每個(gè)項(xiàng)目按照回答問(wèn)題的完整程度為0、1、2分,分?jǐn)?shù)越高則自知力越好。PANSS和ITAQ的評(píng)估均由2名精神科醫(yī)師完成,研究開(kāi)始前經(jīng)過(guò)量表一致性培訓(xùn),量表評(píng)估組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intra-group correlation coefficient,ICC) 測(cè)定結(jié)果PANSS為0.96,ITAQ為0.94。

統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用 SPSS 17.0軟件完成,計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05,雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練完成情況 研究組患者全部完成利伯曼精神康復(fù)訓(xùn)練,兩組患者均能配合完成量表評(píng)估。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)量表評(píng)分比較 PANSS各維度、總分及ITAQ評(píng)分在入組時(shí)兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PANSS陽(yáng)性癥狀分時(shí)間效應(yīng)顯著(F=22.980,P<0.001)；PANSS陰性癥狀分組間效應(yīng)(F=6.932,P=0.009)及時(shí)間效應(yīng)(F=12.485,P<0.001)顯著。PANSS一般病理癥狀分時(shí)間效應(yīng)顯著(F=25.786,P<0.001)。ITAQ上組間效應(yīng)(F=4.461,P=0.037)、時(shí)間效應(yīng)(F=56.622,P<0.001)及交互效應(yīng)(F=6.609,P=0.002)均顯著。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的PANSS及ITAQ評(píng)分比較

注：*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者實(shí)施利伯曼精神康復(fù)訓(xùn)練,經(jīng)過(guò)為期7周的康復(fù)訓(xùn)練,患者的陰性精神癥狀較對(duì)照組有顯著性改善,與既往報(bào)道[8-9]的利伯曼精神康復(fù)能有效改善精神癥狀一致。但是,既往的研究主要是對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者實(shí)施利伯曼精神康復(fù)訓(xùn)練,更多地關(guān)注患者的社會(huì)功能、服藥依從性等,而對(duì)自知力的關(guān)注不足。本研究除了關(guān)注患者的精神癥狀外,還采用ITAQ評(píng)定患者的自知力情況,結(jié)果研究組患者經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后自知力比對(duì)照組有顯著性提高。

雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者均建議精神分裂癥患者應(yīng)早期回歸社會(huì),讓患者在社區(qū)進(jìn)行精神康復(fù),有利于改善社會(huì)功能及提高生活質(zhì)量。但是國(guó)內(nèi)仍有部分患者因?yàn)楦鞣N原因長(zhǎng)期在精神病醫(yī)院住院治療,長(zhǎng)期脫離社會(huì),容易形成住院綜合征,進(jìn)一步加重精神衰退。報(bào)道[10]稱總病期>20年/連續(xù)住院5年以上的慢性精神分裂癥患者重度及極重度精神殘疾占86.1%,并且精神殘疾嚴(yán)重程度與連續(xù)住院時(shí)間有關(guān),連續(xù)住院時(shí)間愈長(zhǎng),精神殘疾的嚴(yán)重程度愈重。其中患者自知力及服藥依從性差,未能夠充分認(rèn)識(shí)到疾病危害性及服藥維持治療的重要性而停藥,導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作是長(zhǎng)期住院的主要原因[11]。除了藥物治療外,精神康復(fù)改善患者的自知力是提高服藥依從性的有效方法,能進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率及縮短住院時(shí)間。本組患者平均病程為20年以上,病情已經(jīng)慢性化,除了藥物治療外,更加需要康復(fù)訓(xùn)練協(xié)助患者進(jìn)一步改善精神癥狀及自知力。本研究證實(shí)利伯曼精神康復(fù)不僅有利于改善長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者的自知力,還能減輕陰性癥狀,減少精神衰退,有益于患者出院回歸社會(huì)。

綜上,本研究證實(shí)利伯曼精神康復(fù)技術(shù)既能有效改善長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者的陰性精神癥狀,還能有效提高自知力,該康復(fù)技術(shù)值得在精神病?？漆t(yī)院廣泛推廣使用。

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EffectsofLiebermanmentalrehabilitationtechniqueonsymptomsandinsightinlong-termhospitalpatientswithschizophrenia

CHENDing-ling,CAIShou-bin,CHENZhi-ming,CHENZi-lang,CHENMiao-yang.

theThirdPeople'sHospitalofLuodingCity,Luoding527200,China

R749.3

A

1005-3220(2017)05-0320-03

2016-10-27

2017-06-02)

廣東省云浮市醫(yī)藥衛(wèi)生類科技項(xiàng)目(WS201541)； 廣東省云浮市醫(yī)藥衛(wèi)生類科技項(xiàng)目(WS201542)；廣東省云浮市醫(yī)藥衛(wèi)生類科技項(xiàng)目(WS1438)

527200 廣東省羅定市第三人民醫(yī)院精神科

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