王江友 陳涵 田偉 張治平 吳明祥 劉成偉 蘇

血管腔內(nèi)治療Bentall術(shù)后夾層動(dòng)脈瘤1例

夾層動(dòng)脈瘤；介入治療

1 臨床資料

患者 男，62歲。Bentall術(shù)后7年余，再發(fā)胸痛1周?；颊?年前因“主動(dòng)脈夾層（Stanford A型）重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全”，在全麻、低體溫、體外循環(huán)下行帶主動(dòng)脈瓣人工血管升主動(dòng)脈替換（Bentall）＋二尖瓣成形（MVP）＋三尖瓣成形（TVP）術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。堅(jiān)持服用華法林抗凝，貝那普利、美托洛爾控制血壓、心室率等，病情穩(wěn)定。2016年8月26日患者再發(fā)胸痛，至武漢亞洲心臟病醫(yī)院就診，行CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：升主動(dòng)脈人工血管管徑均勻，管徑約32.3 mm，自左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處至腹主動(dòng)脈分叉處管腔內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜撕裂片，呈雙腔征，主動(dòng)脈弓降部呈明顯瘤樣擴(kuò)張，最大內(nèi)徑 81.6 mm，真腔較小，假腔較大（圖1），腎動(dòng)脈水平可見(jiàn)破口，雙腎動(dòng)脈顯影良好。既往史：高血壓病病史10余年，最高血壓200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用貝那普利等藥物降壓治療，血壓控制良好。入院查體：體溫 36.3℃，脈搏72次/min，呼吸19次/min，右上肢血壓120/80 mmHg，左上肢血壓 116/74 mmHg，右下肢血壓 108/68 mmHg，左下肢血壓 100/62 mmHg；神志清楚，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈未見(jiàn)充盈；雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音；心界正常，心率72次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及；雙下肢無(wú)水腫，四肢血管波動(dòng)弱。心電圖示：竇性心律，前壁導(dǎo)聯(lián)r波進(jìn)展不良。超聲心動(dòng)圖示：符合Bentall術(shù)+二、三尖瓣成形術(shù)后改變，人工帶瓣管道功能正常，二、三尖瓣開(kāi)閉活動(dòng)正常。肌鈣蛋白I、肝腎功能、血常規(guī)均在正常范圍。診斷為主動(dòng)脈夾層（Stanford A型），Bentall術(shù)后。

入院后內(nèi)外科聯(lián)合會(huì)診后行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)治療，2016年9月5日先于降主動(dòng)脈處置入22 mm×70 mmWallstent（Boston Scientific公司，美國(guó)）裸金屬支架一枚，再于主動(dòng)脈弓降部置入34 mm×200 mm Valiant（Medtronic公司，美國(guó)）覆膜支架一枚（圖2），術(shù)中造影見(jiàn)夾層近端破口封閉，術(shù)后恢復(fù)良好，右上肢血壓 122/78 mmHg，左上肢血壓118/76 mmHg，右下肢血壓 125/70mmHg，左下肢血壓 123/72 mmHg，肝腎功能正常。術(shù)后7 d出院。1個(gè)月隨訪，患者血壓、心室率控制良好，可從事一般日?；顒?dòng)。

圖1 CT血管造影示：主動(dòng)脈弓降部呈明顯瘤樣擴(kuò)張，最大內(nèi)徑81.6 mm，真腔較小，假腔較大

2 討論

主動(dòng)脈病理性擴(kuò)張，超過(guò)正常血管直徑的50%，稱(chēng)為主動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)病因?yàn)橹鲃?dòng)脈粥樣硬化，其他病因包括主動(dòng)脈中層彈力膜囊性壞死、慢性主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈炎癥、外傷等。預(yù)測(cè)主動(dòng)脈瘤破裂的指標(biāo)有主動(dòng)脈直徑、主動(dòng)脈直徑增大的速度、高血壓的程度、新發(fā)主動(dòng)脈夾層、慢性阻塞性肺疾病等[1]。對(duì)已發(fā)生破裂的主動(dòng)脈瘤，應(yīng)急診盡快行外科治療，包括：對(duì)未破裂的主動(dòng)脈瘤，如出現(xiàn)腹痛、腰背痛等癥狀；對(duì)未破裂且無(wú)癥狀的主動(dòng)脈瘤，如直徑增大至一定程度或增長(zhǎng)速率較快，破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，如腹主動(dòng)脈瘤，一般直徑大于4.5 cm，或半年增長(zhǎng)大于5 mm。對(duì)直徑小的主動(dòng)脈瘤可以采取藥物治療及加強(qiáng)臨床隨訪；對(duì)有破裂風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)脈瘤可以選擇外科手術(shù)治療，近年來(lái)隨著腔內(nèi)技術(shù)及器械的發(fā)展，部分患者亦可選擇血管腔內(nèi)治療[2]。

胸主動(dòng)脈疾病中，Stanford A型夾層多采取外科手術(shù)治療，手術(shù)方式有單純的升主動(dòng)脈人工血管置換、帶瓣膜人工血管置換、人工血管主動(dòng)脈半弓或全弓置換、象鼻支架手術(shù)等[3]。由于Bentall術(shù)后夾層動(dòng)脈瘤的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)均較第一次手術(shù)大，因此有關(guān)Bentall術(shù)后胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療的文獻(xiàn)報(bào)告較少。本病例（圖3）在7年前因?yàn)镾tanford A型主動(dòng)脈夾層行Bentall術(shù)，術(shù)后無(wú)特殊臨床癥狀，因復(fù)查主動(dòng)脈CTA發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓降部明顯擴(kuò)張，呈瘤樣，最大內(nèi)徑達(dá) 81.6 mm，為原有主動(dòng)脈夾層進(jìn)展為胸降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，有極大的破裂風(fēng)險(xiǎn)，需要積極干預(yù)。考慮本病例系Bentall術(shù)后，再次進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高；另外，胸降主動(dòng)脈夾層的近端為Bentall術(shù)所置換的人工血管，有較為理想的近端錨定區(qū)。因此，在內(nèi)外科討論后選擇最適治療策略即為血管腔內(nèi)治療。本病例因?yàn)樾亟抵鲃?dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤大，范圍廣，單個(gè)覆膜支架的長(zhǎng)度不足以完全覆蓋病變，而且真腔極小、假腔巨大，有可能在支架釋放時(shí)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，因此為創(chuàng)造一個(gè)“理想”的遠(yuǎn)端錨定區(qū)，同時(shí)避免過(guò)多覆膜支架段覆蓋胸段脊髓，增加術(shù)后截癱風(fēng)險(xiǎn)，在降主動(dòng)脈夾層的遠(yuǎn)端先行置入一枚裸金屬支架。

圖2 血管腔內(nèi)治療術(shù)后近端覆膜支架影像，夾層近端破口封閉完全，未見(jiàn)對(duì)比劑外漏

圖3 本病例因?yàn)樾亟抵鲃?dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤巨大，范圍廣，單個(gè)覆膜支架的長(zhǎng)度不足以完全覆蓋病變，而且真腔極小、假腔巨大，有可能在支架釋放時(shí)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，因此為創(chuàng)造一個(gè)“理想”的遠(yuǎn)端錨定區(qū)，同時(shí)避免過(guò)多覆膜支架段覆蓋胸段脊髓，增加術(shù)后截癱風(fēng)險(xiǎn)，可在降主動(dòng)脈夾層的遠(yuǎn)端先行置入裸金屬支架（A），近端置入覆膜支架（B），兩支架部分重疊（C）

目前，血管腔內(nèi)治療多適用于解剖結(jié)構(gòu)合適或者無(wú)法耐受外科手術(shù)的患者，要成為主動(dòng)脈夾層的常規(guī)治療手段，還需要覆膜支架制作工藝的改進(jìn)和器械的微型化革新。

［1］Bavaria JE，Appoo JJ，Makaroun MS，et al.Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in lowrisk patients：a multicenter comparative trial. J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133（2）：369-377.

［2］Coady MA，I konomidis JS，Cheung AT，et al. Surgical management of descending thoracic aortic disease：open and endovascular approaches：a scientif i c statement from the American Heart Association. Circulation，2010，121（25）：2780-2804.

［3］陳玉國(guó).主動(dòng)脈夾層的診治進(jìn)展.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（8）：798-800.

R543.1

2017-04-23）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 013

武漢市衛(wèi)生計(jì)生科研基金資助（WX17Q36）

430021 湖北武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室（王江友、張治平、吳明祥、劉成偉）；心外科（陳涵）；心內(nèi)科（田偉、蘇晞）

蘇晞，Email：yaxin_suxi@163.com