李捷 羅建方 范瑞新 丁煥宇 李光 于長江 付明 周成斌 陳紀言 莊建

應用VENUS-A瓣膜行經(jīng)導管主動脈瓣置入術的初步經(jīng)驗

李捷 羅建方 范瑞新 丁煥宇 李光 于長江 付明 周成斌 陳紀言 莊建

目的 總結應用VENUS-A瓣膜行經(jīng)導管主動脈瓣置入術（TAVI）治療癥狀性重度主動脈瓣狹窄（AS）的經(jīng)驗。 方法 回顧性收集分析在廣東省人民醫(yī)院接受TAVI治療患者的基線特征、術前評估、介入情況及早、中期臨床結局。 結果 2016年4月至2017年4月共10例癥狀性重度AS患者接受TAVI治療，中位年齡75（65，81）歲，其中男5例（5/10），美國胸外科醫(yī)師學會（STS）評分為5%（2%，11%）；手術成功率10/10，同期行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者2例（2/10）；中位手術時間190（150，225）min，術后 ICU 監(jiān)護時間 113（49，231）h，術后住院時間 12（6，25）d。術后即刻主動脈瓣跨瓣壓差均值下降至10（6，21）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術后即刻微量瓣周漏2例（2/10），輕度瓣周漏3例（3/10），中度瓣周漏1例（1/10）。術后30 d內(nèi)，1例（1/10）出現(xiàn)圍術期心肌梗死、心室顫動而死亡，1例（1/10）術后第4天無法恢復竇性心律而植入永久起搏器，2例（2/10）出現(xiàn)血管并發(fā)癥。中位隨訪時間為3（1，15）個月，1例（1/9）術后6個月出現(xiàn)暈厥，R-R間期最長達7 s，從而植入永久起搏器。9例患者均存活，無卒中、轉(zhuǎn)外科開胸手術、心力衰竭再次入院。 結論 應用VENUS-A瓣膜進行TAVI治療癥狀性重度AS是可行、安全和有效的。

主動脈瓣狹窄； 經(jīng)導管主動脈瓣置入術； VENUS-A瓣膜

主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是成人最常見的獲得性心臟瓣膜病。重度AS患者一旦出現(xiàn)臨床癥狀，未經(jīng)治療或僅通過內(nèi)科保守治療，預后極差，2年內(nèi)死亡率高達50%，5年內(nèi)死亡率高達80%[1]。雖然傳統(tǒng)的外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）有很好的預后，但約30%患者因高齡、心功能差、合并嚴重基礎疾病等原因不適合開胸手術[2]。自2002年Cribier等[3]成功完成全球首例經(jīng)導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）以來，該技術發(fā)展迅速，現(xiàn)已成為外科手術禁忌或高?；颊叩挠行娲委煼桨竅4-7]。自葛均波等[8]成功完成國內(nèi)首例TAVI以來，國內(nèi)多家心臟中心相繼開展了該項技術。廣東省人民醫(yī)院于2016年4月成功完成了廣東地區(qū)首例TAVI[9]?，F(xiàn)將本中心應用VENUS-A瓣膜行TAVI的初步經(jīng)驗總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2016年4月至2017年4月因癥狀性重度AS在廣東省人民醫(yī)院接受TAVI治療的患者共10例。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 納入標準

（1）經(jīng)胸超聲心動圖測得主動脈瓣平均跨瓣壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或瓣口前向最大血流速度≥4 m/s或瓣口面積＜0.8 cm2或瓣口面積指數(shù)＜0.5 cm2/m2；（2）存在呼吸困難、氣促、胸悶、暈厥等與AS相關的臨床癥狀，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ級或以上；（3）經(jīng)多學科會診后認為存在外科手術禁忌證或外科手術風險過高，不適合進行傳統(tǒng)外科手術者。

1.3 排除標準

（1）左心室內(nèi)血栓；（2）左心室流出道梗阻；（3）30 d內(nèi)心肌梗死；（4）左心室射血分數(shù)＜20%；（5）嚴重右心室功能不全；（6）主動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVI；（7）預期存活壽命＜1年。

1.4 術前評估

術前詳細采集患者病史資料，應用經(jīng)胸超聲心動圖評估主動脈瓣跨瓣壓差、瓣口血流速度、左心室射血分數(shù)等，應用主動脈全程和冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）評估主動脈瓣瓣環(huán)大小、鈣化情況、冠狀動脈開口高度、有無二葉式主動脈瓣及股動脈入徑等情況，并行頭顱磁共振血管造影、肺功能、動態(tài)心電圖等檢查，計算美國胸外科醫(yī)師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分。術前由心內(nèi)科、心外科、心臟重癥監(jiān)護室、麻醉科、心臟超聲科、影像科等多學科團隊的高年資醫(yī)師對患者進行訪視及評估，共同制定手術方案。

1.5 手術過程

所有TAVI手術均在雜交手術室完成?；颊呷砺樽砗螅虚_或經(jīng)皮穿刺股動脈并置入18 F股動脈鞘，對側入徑穿刺置入6 F股動脈鞘，使用直頭泥鰍導絲跨主動脈瓣進入左心室，交換成Lunderquist加硬導絲（美國COOK公司）建立軌道。在右心室快速起搏條件下球囊預擴張主動脈瓣，待VENUS-A瓣膜支架（杭州啟明醫(yī)療器械有限公司）到位后行主動脈根部造影精確定位，在臨時起搏器快速起搏下釋放。回撤釋放系統(tǒng)后，經(jīng)食管超聲心動圖評估瓣膜位置、功能及瓣周漏情況，縫合雙側股動脈。

1.6 統(tǒng)計學分析

計量資料以中位數(shù)（最小值，最大值）表示，計數(shù)資料以例數(shù)（構成比）表示。

2 結果

2.1 患者基線資料（表1）

共10例患者接受TA VI治療，其中男5例（5/10），中位年齡為75歲。以反復氣促（8/10）、胸悶（7/10）、心悸（2/10）、胸痛（1/10）為主要臨床表現(xiàn)。6例（6/10）患者NYHA心功能分級為Ⅳ級。所有患者均合并至少1種重要疾病，包括冠心病、高血壓病、糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病、卒中、心房顫動等，其中4例（4/10）存在多種（3種或3種以上）合并癥。STS評分為5%（2%，11%）。

2.2 術前經(jīng)胸超聲心動圖及CTA評估結果

所有患者均由經(jīng)胸超聲心動圖提示為重度AS，術前平均跨瓣壓差為51（32，76）mmHg，瓣口前向最大血流速度為 4.76（3.71，5.90）m/s。經(jīng)主動脈 CTA 測量的主動脈瓣瓣環(huán)周長為75.0（66.9，87.8）mm，瓣環(huán)面積為454（361，581）mm2。二葉式主動脈瓣1 例（1/10），合并其他瓣膜疾病情況見表2。

2.3 手術情況

所有患者均在全身麻醉下經(jīng)股動脈入徑，前2例為外科切開，其余8例為經(jīng)皮穿刺，按預定方案置入VENUS-A瓣膜，手術成功率為10/10。2例患者在TAVI術中瓣膜置入前同期接受了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。術后即刻經(jīng)食管超聲心動圖檢查提示微量或輕度瓣周漏5例（5/10），中度瓣周漏1例（1/10），術后即刻平均主動脈瓣跨瓣壓差降至10（6，21）mmHg（表3）。術中無死亡、冠狀動脈開口阻塞、轉(zhuǎn)外科開胸手術、心臟壓塞、瓣膜移位、主動脈夾層等相關并發(fā)癥發(fā)生。

表1 10例患者的基線資料

2.4 術后30 d早期臨床結局

1例（1/10）術后即刻中度瓣周漏的患者在術后第2天發(fā)生圍術期心肌梗死，術后第11天發(fā)生心室顫動而死亡。1例（1/10）術后反復出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、短陣性室性心動過速、室性停搏，經(jīng)調(diào)整臨時起搏器位置、使用激素和利多卡因等治療后，仍不能恢復自主心律，在術后第4天植入永久起搏器。周圍血管并發(fā)癥2例（2/10），其中1例為右股動脈穿刺口狹窄，同期置入外周血管支架，術后第8天右下肢動脈遠端閉塞，予溶栓治療，術后第24天因傷口愈合不良行“皮瓣轉(zhuǎn)移修復術”；另1例為右股動脈縫合時出現(xiàn)明顯滲血，置入外周血管支架后好轉(zhuǎn)。術后早期無卒中發(fā)生（表4）。

2.5 術后中期隨訪結局

9例患者均門診定期復診及電話隨訪，術后1個月復查經(jīng)胸超聲心動圖檢查，結果顯示主動脈瓣跨瓣壓差均值為12（4，26）mmHg。中位隨訪時間為 3（1，15）個月，1例患者 TAVI術后 6個月出現(xiàn)暈厥，24 h動態(tài)心電圖提示R-R間期最長達7 s，植入永久起搏器后好轉(zhuǎn)。其余患者未見死亡、卒中、心力衰竭再入院（表4）。

表2 10例患者TAVI術前超聲心動圖及CTA評估

表3 10例患者的手術資料

表4 10例患者早中期隨訪結局

3 討論

重度AS患者一旦出現(xiàn)臨床癥狀，若不及時干預，預后極差，2年內(nèi)死亡率高達50%，5年內(nèi)死亡率高達80%[1]。目前指南推薦，對于癥狀性重度AS患者應盡早手術干預[4-7]。但高齡、合并嚴重基礎疾病、心功能差、既往有開胸手術史的患者，進行SAVR的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高。TAVI具有無需開胸及體外循環(huán)、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，極具應用前景。

在美國和歐洲，TAVI的安全性及有效性已得到多項前瞻性隨機對照試驗證實，但目前來自中國的研究數(shù)據(jù)仍較為有限。PARTNER研究[1,10-11]和CoreValve High-Risk研究[12]結果表明，TAVI治療效果不亞于SAVR，并優(yōu)于保守治療。據(jù)此，歐美指南[4-7]均將TAVI作為外科手術禁忌的癥狀性重度AS患者的Ⅰ類適應證，作為外科手術高危癥狀性重度AS患者的Ⅱa類適應證?！督?jīng)導管主動脈瓣置換術中國專家共識》[13]的推薦意見與此基本一致，考慮到我國對外科手術禁忌和高危的認識與國外有別，建議現(xiàn)階段可通過兩位或以上心胸外科醫(yī)師評估認定，STS評分作為參考。近年發(fā)表的PARTNER 2A研究[14]和SURTAVI研究[15]是在外科手術中危的癥狀性重度AS患者中開展的隨機對照試驗，結果顯示TAVR不亞于SAVR，亞組分析結果表明，TAVI甚至優(yōu)于SAVR。為此，TAVI有望成為外科手術中危的癥狀性重度AS患者的治療選擇之一。

目前，影響TAVI開展的主要因素包括術后死亡及嚴重并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥包括卒中、傳導阻滯、瓣周漏、血管并發(fā)癥、冠狀動脈堵塞、心臟壓塞、主動脈夾層、瓣膜移位或脫落等。為降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生率及術后死亡率，需術前由多學科團隊進行全面評估，選擇合適患者，術中避免粗暴操作，術后密切隨訪等。

TAVI可引起房室傳導阻滯和束支傳導阻滯，需植入永久起搏器的發(fā)生率為球囊擴張式Edwards瓣膜＜10%，自膨式CoreValve瓣膜為20%～40%[1,10,12]。絕大部分的傳導阻滯發(fā)生在TAVI術后1周內(nèi)，但亦有部分患者發(fā)生在術后1～6個月內(nèi)。本研究使用的瓣膜均為自膨式VENUS-A瓣膜，術后早期和遲發(fā)植入永久起搏器各1例，與既往研究相一致。術中應避免將支架置入過深，避免選擇直徑過大的瓣膜，對已存在右束支傳導阻滯的患者盡可能選擇球囊擴張式瓣膜，選擇適當?shù)?、?nèi)徑較小的擴張球囊等措施，可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。

TAVI術后即刻造影或超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在微量或輕度瓣周漏，多可隨著時間的延長而減輕，使用球囊后擴張可減少瓣周漏。對于嚴重的瓣周漏，可嘗試再次置入瓣膜支架（瓣中瓣技術）[13]。本研究有5例（5/10）存在微量或輕度瓣周漏，1例（1/10）存在中度瓣周漏，發(fā)生率與既往研究相一致。通過選擇合適型號的瓣膜，避免選擇瓣膜過度鈣化的患者，改進瓣膜支架的設計等，可減少瓣周漏的發(fā)生。

血管并發(fā)癥在經(jīng)股動脈入徑的TAVI中較為多見，有文獻報道嚴重血管并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%～17.3%[16]。血管并發(fā)癥的發(fā)生主要與自身血管條件、輸送鞘大小、血管切開、術者經(jīng)驗等相關。一旦出現(xiàn)血管并發(fā)癥時，可根據(jù)情況選擇外周球囊擴張、置入外周覆膜支架、外科手術修復等。本研究有2例（2/10）出現(xiàn)血管并發(fā)癥，經(jīng)置入支架、外科修復后好轉(zhuǎn)。為減少血管并發(fā)癥的發(fā)生，應避免選擇內(nèi)徑過小、過于扭曲、鈣化嚴重的入徑血管，避免粗暴操作。

本中心是廣東地區(qū)最先開展TAVI技術的醫(yī)院，目前已完成10例，初步結果顯示應用VENUS-A瓣膜進行TAVI的手術成功率、早期生存率、術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面，與國內(nèi)外相關研究的結果相一致。為了進一步證實TAVI手術對中國人群的有效性和安全性，仍需更大樣本量及更長時間的隨訪。

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Preliminary experience of transcatheter aortic valve implantation with VENUS-A valve

LI Jie，LUO Jian-fang，F(xiàn)AN Rui-xin，DING Huan-yu，LI Guang，YU Chang-jiang，F(xiàn)U Ming，ZHOU Cheng-bin，CHEN Ji-yan，ZHUANG Jian. Department of Vascalar Center，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510080，China Corresponding author：LUO Jian-fang，Email： jianfangluo@sina.com

Objective To summarize the experience of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in the treatment of severe aortic stenosis (AS) with VENUS-A valve. Methods Retrospectively collected and analyzed the baseline characteristics，preoperative assessment，surgery details，early and mid-term clinical outcome of 10 patients who underwent TAVI. Results From April 2016 to April 2017，10 patients with severe AS were treated with TAVI at the Guangdong General Hospital. The median age was 75 （65，81）years old and 5（5/10）were males. The median Society of Thoracic Surgery score was 5% （2%，11%）. TAVI was successful in 10 patients(10/10)，and percutaneous coronary intervention was performed in two cases (2/10) at the same time.The median operation time was 190 (150，225) minutes，the ICU monitoring time was 113 (49，231) hours，and the hospital stay was 12 (6，25) days. After the procedure，the mean aortic-valvegradient reduced to 10（6，21）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）. There was minimal or mild marginal periprosthetic leak in fi ve patients（5/10）and moderate leak in one patient（1/10）. During the 30 days of follow up，one patient（1/10）die due to perioperative myocardial infarction and ventricular fi brillation. One patient（1/10）was implanted with a permanent pacemaker for severe arrhythmia.Two patients（2/10）occurred vascular complications. The median follow-up was 3（1，15）months.One patient had syncope at 6 months post operation with R-R interval up to 7 seconds and he was implanted with a permanent pacemaker. There was no death，stroke，surgical surgery intervention and rehospitallization due to heart failure during the follow up. Conclusions It is feasible，safe and effective to use VENUS-A valve for TAVI treatment in serve AS.

Aortic stenosis；Transcatheter aortic valve implantation； VENUS-A valve

R654.2

2017-04-09）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 003

廣東省公益研究與能力建設專項（2014A020215023）；廣州市產(chǎn)學研協(xié)同創(chuàng)新重大專項（1561000356）

510080 廣東廣州，廣東省心血管病研究所血管病診療中心 廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院

羅建方，Email：jianfangluo@sina.com