王炳勛 宋志遠(yuǎn) 彭萬忠 馬增才 耿濤 袁永剛 劉華 徐澤升

Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變中的初步應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

王炳勛 宋志遠(yuǎn) 彭萬忠 馬增才 耿濤 袁永剛 劉華 徐澤升

目的 觀察Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中應(yīng)用的安全性和有效性。方法 13例患者均為冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變，PCI術(shù)中球囊或支架難以送達(dá)靶病變時(shí)，應(yīng)用Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管技術(shù)。結(jié)果 13例患者中慢性完全閉塞病變7例，鈣化病變7例，迂曲病變6例，彌漫病變8例，遠(yuǎn)段病變8例，靶血管有支架置入史8例。13例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后靶血管殘余狹窄＜20%，TIMI血流Ⅲ級(jí)。1例術(shù)中發(fā)生Guidezilla?導(dǎo)管嵌頓，于該處置入支架后改善。無血管夾層或破裂、急性支架內(nèi)血栓、導(dǎo)絲所致的穿孔和心臟壓塞等事件發(fā)生。結(jié)論 Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管用于復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變行PCI是安全、有效的。

復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管

冠狀動(dòng)脈介入治療器械的研發(fā)和應(yīng)用是提高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）成功率的重要因素之一。冠狀動(dòng)脈病變中迂曲病變、鈣化病變、慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病變部位的順應(yīng)性和通過性差，常使手術(shù)器械不能通過而致手術(shù)失敗，是目前冠狀動(dòng)脈介入治療中的難點(diǎn)。Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管是新一代5-in-6F器械，可以提供更加穩(wěn)定而強(qiáng)有力的支撐，能有效滿足復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變PCI術(shù)對(duì)指引導(dǎo)管系統(tǒng)強(qiáng)支撐力的需求，提高手術(shù)成功率。本研究旨在觀察Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變PCI中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2015年9月至2016年9月在滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科行PCI中應(yīng)用Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管的復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者13例。其中病變位于左前降支4例，回旋支2例，右冠狀動(dòng)脈7例；CTO 7例，鈣化病變7例，迂曲病變6例，彌漫病變8例，遠(yuǎn)段病變8例，靶血管有支架置入史8例?；颊叩呐R床資料和病變特點(diǎn)見表1～2。

1.2 材料

Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管是新一代5-in-6F器械，是一種單腔快速交換導(dǎo)管，由120 cm不銹鋼海波管構(gòu)成推送桿，長為25 cm的特殊鋼絲編織網(wǎng)和聚合物結(jié)構(gòu)構(gòu)成的指引導(dǎo)管段組成，其總長度145 cm。延長導(dǎo)管的型號(hào)6 F，內(nèi)徑0.057 in（1 in=2.54 cm），外徑0.066 in，外表面為親水涂層，推送桿與指引導(dǎo)管段連接段（圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)）為內(nèi)嵌式聚合物包裹結(jié)構(gòu)連接。并且延長導(dǎo)管上有兩個(gè)鉑-銥標(biāo)記帶，遠(yuǎn)端標(biāo)記帶位于導(dǎo)管無創(chuàng)頭端2 mm處，近端標(biāo)記帶位于引導(dǎo)節(jié)段的開口以遠(yuǎn)3 mm處（圖1～2）。

1.3 操作方法

選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入徑，采用6 F或7 F指引導(dǎo)管，應(yīng)用Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管的具體操作過程如下：（1）PCI術(shù)中指引導(dǎo)管和導(dǎo)絲到位后，沿導(dǎo)絲將Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管推送進(jìn)入指引導(dǎo)管；（2）在X線透視下，推送Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管通過指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端，送入血管內(nèi)，通過其頭端標(biāo)記帶確定其位置，如推送困難則需在球囊錨定技術(shù)輔助下完成插入；（3）Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管到位后，沿導(dǎo)絲送入球囊或支架，推送使其通過指引導(dǎo)管和Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管，送至血管靶病變處；（4）完成PCI后，固定導(dǎo)絲將Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管撤入指引導(dǎo)管內(nèi)，最后造影確認(rèn)PCI成功后，撤出指引導(dǎo)絲及指引導(dǎo)管。

表1 患者的臨床基線資料

表2 患者的病變特點(diǎn)

圖1 Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管結(jié)構(gòu)示意圖 A：120 cm不銹鋼海波管結(jié)構(gòu)推送桿；B：內(nèi)徑0.057 in（1 in=2.54 cm）； C：內(nèi)嵌式不銹鋼圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)； D：近端標(biāo)記帶； E：鋼絲編織網(wǎng)；F：親水涂層；G：遠(yuǎn)端標(biāo)記帶； H：無創(chuàng)頭端

圖2 Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管處理遠(yuǎn)端病變能力增強(qiáng)

1.4 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)

支架置入術(shù)后，靶血管管腔殘余狹窄＜20%，且TIMI血流Ⅲ級(jí)；住院期間無死亡、心肌梗死、急診靶病變血運(yùn)重建等重要臨床并發(fā)癥。

1.5 隨訪

隨訪6個(gè)月，觀察主要不良心血管事件（包括心源性死亡、急性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建）發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 PCI成功率

經(jīng)應(yīng)用Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管技術(shù)輔助后支架得以送達(dá)靶病變處，13例（13/13）患者PCI術(shù)均獲得成功。

2.2 并發(fā)癥及隨訪

所有患者術(shù)中及術(shù)后住院期間無死亡和急性心肌梗死發(fā)生。1例在應(yīng)用Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管過程中發(fā)生導(dǎo)管嵌頓，撤出Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管后壓力恢復(fù)正常，隨后于該血管節(jié)段預(yù)先置入支架，再次送入Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管未再發(fā)生壓力衰減。無血管夾層或破裂、急性支架內(nèi)血栓形成、導(dǎo)絲所致的穿孔和心臟壓塞等事件發(fā)生。隨訪6個(gè)月，所有患者均未見主要不良心血管事件發(fā)生。

2.3 1例Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管的應(yīng)用報(bào)告

該例患者為老年男性，有不穩(wěn)定型心絞痛病史3個(gè)月，既往有高血壓病及糖尿病史多年。行冠狀動(dòng)脈造影顯示：左主干末端狹窄80%（圖3）；前降支近中段彌漫性狹窄達(dá)90%（圖4）；回旋支開口狹窄80%（圖3）；右冠狀動(dòng)脈于第一曲膝部閉塞（圖5）；左右冠狀動(dòng)脈均有明顯鈣化。擇期行右冠狀動(dòng)脈PCI：選擇左橈動(dòng)脈入徑，置入7 F動(dòng)脈鞘管，將7 F JR4送至右冠狀動(dòng)脈開口，應(yīng)用Pilot50導(dǎo)絲通過閉塞段后送至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，應(yīng)用預(yù)擴(kuò)張球囊2.5 mm×15.0 mm Sequent以16 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)張閉塞段后（圖6），局部發(fā)生血管夾層，送入支架3.5 mm×29.0 mm Firebird（圖7），以14 atm釋放支架，再次造影顯示支架貼壁良好，無明顯殘余狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級(jí)，發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段存在彌漫病變，管腔狹窄90%（圖8），球囊擴(kuò)張后（圖9），局部再次出現(xiàn)夾層，推送支架時(shí)無法通過中段支架，遂應(yīng)用Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管增強(qiáng)支撐力，沿Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管送入支架3.0 mm×33.0 mm Firebird順利通過中段支架處，到達(dá)遠(yuǎn)段病變（圖10），準(zhǔn)確覆蓋病變后，以16 atm成功釋放支架（圖11），造影無明顯殘余狹窄，前向血流TIMIⅢ級(jí)（圖12）。

圖3 左主干末端狹窄80%，回旋支開口狹窄80%

圖4 前降支近中段彌漫性狹窄達(dá)90%

圖5 右冠狀動(dòng)脈于第一曲膝部閉塞

圖6 用預(yù)擴(kuò)張球囊2.5 mm×15.0 mm Sequent以16 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)張閉塞段

圖7 送入3.5 mm×29.0 mm Firebird支架

圖8 右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段存在彌漫病變，管腔狹窄90%

圖9 球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)段病變

圖10 沿Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管送入3.0 mm×33.0 mm Firebird支架

圖11 釋放支架

圖12 最終造影結(jié)果

3 討論

迂曲、鈣化及慢性閉塞病變等復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變是目前冠狀動(dòng)脈介入治療中的難點(diǎn)，常因血管順應(yīng)性差及狹窄嚴(yán)重，導(dǎo)致球囊或支架無法到達(dá)靶病變區(qū)域，使手術(shù)陷入困境，在急診PCI術(shù)中更是如此[1-2]。在應(yīng)用強(qiáng)支撐力導(dǎo)管的基礎(chǔ)上，常需使用雙導(dǎo)絲技術(shù)、球囊錨定技術(shù)、5-in-6 F子母導(dǎo)管技術(shù)等以獲得額外支撐力及更好的同軸性。其中5-in-6 F子母導(dǎo)管技術(shù)可以顯著提升指引導(dǎo)管的支撐力，5 F導(dǎo)管探出長度越多，其支撐力也越強(qiáng)[3-4]。

Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管是新一代5-in-6 F器械，較傳統(tǒng)5-in-6 F子母導(dǎo)管更有優(yōu)勢：（1）Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管為快速交換設(shè)計(jì)，可以像球囊一樣輸送，操作更加簡便快捷，可以處理傳統(tǒng)5-in-6F子母導(dǎo)管無法到達(dá)的遠(yuǎn)端病變。傳統(tǒng)5-in-6 F子母導(dǎo)管為OTW 設(shè)計(jì)，需要更多的器械交換，增加手術(shù)時(shí)間和器械；另外，送入球囊時(shí)需要通過其子導(dǎo)管末端的“Y”閥，因此球囊伸出遠(yuǎn)端指引段的距離受限，一些遠(yuǎn)端病變球囊就無法到達(dá)，難以處理。而Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管的近端120 cm都是海波管設(shè)計(jì)，球囊可以沿著指引導(dǎo)管末端（與Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管同一個(gè)入口）伸出更長的有效距離，可以處理更遠(yuǎn)端的病變（圖2）。（2）Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管外徑更小、表面更光滑（親水涂層）、無創(chuàng)頭端更柔軟，因而通過性更好，可以更深入冠狀動(dòng)脈且不易損傷冠狀動(dòng)脈和發(fā)生壓力嵌頓，因而更有效、更安全。本研究中有1例為應(yīng)用Heartrail Ⅱ?qū)Ч軣o法完成深插，換用Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管后成功，因GuidezillaTM導(dǎo)引延長導(dǎo)管整體較傳統(tǒng)子導(dǎo)管（Heartrail Ⅱ）更柔軟，直接推送常較為困難，本研究中13例患者均在前方球囊錨定技術(shù)輔助下完成深插。本中心的經(jīng)驗(yàn)是球囊置于Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管頭端前方的距離不宜超過20 mm，常需多次錨定輔助下，將Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管步步為營式推進(jìn)至理想位置，同時(shí)注意要盡量保持母指引導(dǎo)管穩(wěn)定，避免彈出冠狀動(dòng)脈口。

本研究中有CTO 7例，鈣化病變7例，迂曲病變6例，彌漫病變8例，遠(yuǎn)段病變8例，靶血管有支架置入史8例。因病變節(jié)段解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管僵硬、順應(yīng)性差，術(shù)中出現(xiàn)球囊或支架不能通過（球囊2例，支架11例）。此時(shí)需將Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管深插入冠狀動(dòng)脈以提供更強(qiáng)支撐力，甚至需要跨過中段病變或原支架到接近遠(yuǎn)段靶病變處，為推送球囊或支架建立起順暢通道。尤其在支架置入術(shù)后支架出口處發(fā)生血管夾層，需行補(bǔ)救性支架置入術(shù)而支架又無法通過時(shí)（本研究中有2例），此時(shí)深插Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管跨過原支架可解決術(shù)者困境，是很有效的救急措施。當(dāng)血管近中段有較重狹窄時(shí)，需先行預(yù)擴(kuò)張（或先置入支架），以避免深插Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管時(shí)發(fā)生嵌頓。另外側(cè)孔型Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管的上市值得期待。

Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管段頭端和近端各有1個(gè)Marker，如透視下觀察到第二個(gè)Marker時(shí)需非常注意，這時(shí)不要再向前推送Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管，以免導(dǎo)管段近端脫出指引導(dǎo)管而出現(xiàn)不同軸情況影響器械輸送，同時(shí)會(huì)喪失應(yīng)有支撐力。有專家認(rèn)為Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈長度不宜超過15 cm，否則會(huì)對(duì)血管造成較大損傷[5]，本中心的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管所通過的節(jié)段無較重病變時(shí)，深插一般不會(huì)造成明顯損傷。

在推送支架通過Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)（圖1）時(shí)，需要謹(jǐn)慎操作，因此處為Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管段近端與指引導(dǎo)管重疊部位，會(huì)形成一個(gè)“臺(tái)階”樣結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)支架與Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管段不同軸情況，推送過程中如有阻力需及時(shí)停止，不要暴力操作，以免造成支架從輸送球囊上刮脫，國外曾有相關(guān)個(gè)例報(bào)道[6]。

在Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管輔助下完成支架置入后，若Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管頭端離支架較近時(shí)，回撤支架輸送球囊時(shí)需注意，應(yīng)先適當(dāng)回撤Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管，避免因反作用力使Guidezilla?導(dǎo)引延長導(dǎo)管前進(jìn)而損毀支架近端。

本研究的初步經(jīng)驗(yàn)表明，Guidezilla? 導(dǎo)引延長導(dǎo)管技術(shù)可有效地滿足復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變PCI術(shù)對(duì)指引導(dǎo)管系統(tǒng)更強(qiáng)支撐力的需求，從而提高復(fù)雜病變介入手術(shù)的成功率，且有較高安全性。相對(duì)于傳統(tǒng)的子母導(dǎo)管器械系統(tǒng)，其操作更為便捷、有效。

［1］王偉民，霍勇，葛均波，等. 冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國專家共識(shí)．中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22（2）：69-73.

［2］王炳勛，徐澤升，宋志遠(yuǎn)，等．應(yīng)用子母導(dǎo)管技術(shù)完成復(fù)雜急診PCI1例．臨床心血管病雜志，2014，30（3）：270-272.

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Preliminary application experience of GuidezillaTMguide extension catheter during complex coronary percutaneous coronary intervention procedure

WANG Bing-xun，SONG Zhi-yuan，PENG Wanzhong，MA Zeng-cai，GENG Tao，YUAN Yong-gang，LIU Hua，XU Ze-sheng. The 2nd Department of Cardiology，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou 061001，China Corresponding author：XU Ze-sheng，Email：czsxzzx@163.com

Complex coronary artery disease；Percutaneous coronary intervention；GuidezillaTMguide extension catheter

R543.3

2017-02-15）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 006

061001 河北滄州，滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)二科

徐澤升，Email：czsxzzx@163.com

【Abstrsct】 Objective To evaluate the clinical safety and eff i cacy of GuidezillaTMguide extension catheter during complex coronary percutaneous coronary intervention(PCI). Methods A total of 13 patients were included in the studywho presented with complex coronary lesions during PCI. Stents or balloons could not be delivered to these complex lesions with conventional approach and GuidezillaTM guide extension catheters were used. Results Among these 13 patients，there were 7 CTO lesions，7 calcif i ed lesions，6 tortuous lesions，8 diffuse lesions，8 distal lesions and 8 lesions with pre-existing stents. PCI success rate was 100%.In one patient，GuidezillaTMguide extension catheter was obstructed which were relieved after stent implantation. There was no major adverse cardiac event(MACE) during follow-up．Conclusions The GuidezillaTMguide extension catheter was safe and effective for PCI of complex coronary artery lesions.