張巍巍 菅書(shū)明 胡江偉

許昌市中心醫(yī)院 胃腸外科 河南 許昌市 461000)

不同輔助切口對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療效果的影響比較

張巍巍 菅書(shū)明 胡江偉

許昌市中心醫(yī)院 胃腸外科 河南 許昌市 461000)

目的探討不同輔助切口對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療效果的影響。方法選取許昌市中心醫(yī)院胃腸外科2015年2月至2016年8月擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者160例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各80例。對(duì)照組患者接受左下腹部傳統(tǒng)輔助切口(簡(jiǎn)稱(chēng)傳統(tǒng)切口組)行腹腔鏡根治術(shù)，實(shí)驗(yàn)組患者接受臍下正中切口(簡(jiǎn)稱(chēng)正中切口組)行腹腔鏡根治術(shù)，統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況。結(jié)果兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、切口感染和吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后切口疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡直腸癌根治術(shù)采用臍下正中輔助切口，能夠有效降低患者術(shù)后疼痛感，且不增加術(shù)后吻合口感染和吻合口瘺發(fā)生率，不延長(zhǎng)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，可作為一種新型腹腔鏡輔助切口方式在臨床推廣。

輔助切口；腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；排氣；切口感染；吻合口瘺；疼痛程度

近幾年隨著腹腔鏡技術(shù)在直腸癌根治術(shù)中的廣泛開(kāi)展，直腸癌的治療理念從采用全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)切除腫瘤逐漸發(fā)展為采用TME手術(shù)在治療直腸癌的前提下盡可能保護(hù)器官生理功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，輔助切口作為腹腔鏡手術(shù)治療中一個(gè)重要的步驟，與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后切口疼痛等密切相關(guān)，目前左下腹部傳統(tǒng)輔助切口下仍是絕大多數(shù)醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時(shí)的首選，但是否有更優(yōu)的輔助切口選擇目前研究較少。本研究通過(guò)對(duì)直腸癌患者進(jìn)行分組選擇不同的輔助切口，旨在探討不同輔助切口對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2015年2月至2016年8月許昌市中心醫(yī)院胃腸外科收治的擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的患者160例，排除患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、超低位直腸癌行預(yù)防性造瘺及行腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的患者。所有患者手術(shù)均由同一治療組完成，且主刀醫(yī)師為同一人。按照隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為兩組，各80例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)治療所有患者均接受腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)，均使用腔鏡下直線(xiàn)切割閉合器離斷腫瘤下緣直腸。具體步驟如下。

1.2.1實(shí)驗(yàn)組 全麻成功后，患者取頭低足高膀胱截石位，常規(guī)五孔法進(jìn)入腹腔，按照TME手術(shù)治療。游離乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜時(shí)向上游離至脾曲，使用腔鏡下直線(xiàn)切割閉合器離斷腫瘤下緣直腸，并在臍下約2 cm處做一5～6 cm正中切口，置入切口保護(hù)套，將近端腸管提出至腹腔外后應(yīng)用傳統(tǒng)方法離斷系膜及腸管后行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，滅菌溫蒸餾水沖洗腹盆腔后骶前放置一根引流管，結(jié)束手術(shù)。見(jiàn)圖1。1.2.2對(duì)照組 患者接受傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，在左下腹部經(jīng)腹直肌行輔助切口行近端腸管的游離及離斷。見(jiàn)圖1。

A：對(duì)照組(傳統(tǒng)切口組)；B：實(shí)驗(yàn)組(正中切口組)。

圖1兩種不同手術(shù)切口

1.3觀(guān)察指標(biāo)觀(guān)察兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間，切口感染、吻合口瘺發(fā)生情況及術(shù)后切口疼痛程度。

1.3.1術(shù)后排氣時(shí)間 記錄兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間[1]。

1.3.2切口感染 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后切口感染發(fā)生情況。觸診切口有波動(dòng)感，行針管穿刺抽得膿性液體即確診為切口感染。

1.3.3吻合口瘺 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況。骶前引流管引流出糞性液體并且行瘺管造影顯示吻合口瘺即可確診為吻合口瘺。

1.3.4術(shù)后切口疼痛程度 根據(jù)描述性疼痛的程度分級(jí)法(verbal rating scale，VRS)[2]評(píng)價(jià)患者術(shù)后切口疼痛程度，患者從“無(wú)痛，輕、中、重、極重度疼痛”中選擇1個(gè)最能代表其疼痛水平的形容詞，即記錄為患者疼痛程度。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后排氣時(shí)間對(duì)照組術(shù)后排氣時(shí)間為(33.00±4.80)h，實(shí)驗(yàn)組為(32.50±5.20)h。兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥兩組患者術(shù)后切口感染和吻合口瘺發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3術(shù)后疼痛程度實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后切口疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是目前可切除直腸癌的主要手術(shù)治療方式。全球范圍內(nèi)目前已完成的針對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的大型臨床隨機(jī)對(duì)照研究較少，最新最權(quán)威的是2013年歐洲針對(duì)腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究COLORⅡ[3]，該研究結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率約為12.0%，主要包括嚴(yán)重出血、吻合口相關(guān)并發(fā)癥、輸尿管損傷、腸道損傷、腫瘤穿孔等；術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率約為40.0%，依次為吻合口漏、盆腔膿腫、腸梗阻、肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥等。鄭民華[4]研究顯示，腹腔鏡直腸癌TME術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為18.15%，Ying等[5]報(bào)道腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后切口感染的發(fā)生率為3.1%。但截止到目前，臨床對(duì)于不同手術(shù)切口選擇對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后情況的影響的研究較少。

有研究表明，腹部正中切口經(jīng)過(guò)腹部白線(xiàn)，無(wú)重要的血管及神經(jīng)分布，出血量較少，術(shù)后疼痛感較輕；傳統(tǒng)的經(jīng)腹直肌切口不可避免地會(huì)損傷表皮神經(jīng)，術(shù)中肌肉的牽拉對(duì)于術(shù)后患者的切口恢復(fù)也有一定的影響，且會(huì)加重切口疼痛。本研究對(duì)直腸癌患者選擇不同輔助切口行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、切口感染和吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后切口疼痛程度輕于對(duì)照組。本研究結(jié)果提示，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)采用臍下正中輔助切口，能夠有效降低患者術(shù)后疼痛感，且不增加術(shù)后吻合口感染和吻合口瘺發(fā)生率，不延長(zhǎng)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，可作為一種新型腹腔鏡輔助切口方式在臨床推廣。

[1] 高羽,劉寶華,童衛(wèi)東,等.腹腔鏡和開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2010,32(18):2018-2020.

[2] 高萬(wàn)露,汪小海.患者疼痛評(píng)分法的術(shù)前選擇及術(shù)后疼痛評(píng)估的效果分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(23):3892-3894.

[3] van der Pas M H,Haglind E,Cuesta M A,et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR Ⅱ): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial[J].Lancet Oncol,2013,14(3):210-218.

[4] 鄭民華.腹腔鏡直腸癌手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理原則[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2014,8(2):101-104.

[5] Ying X,Li Z,Shen Y,et al.Total mesorectal excision for rectal cancer: laparoscopic versus open approach[J].Tumori,2013,99(2):154-158.

Comparisonoftheinfluenceofdifferentauxiliaryincisionsonthetherapeuticeffectoflaparoscopicradicalresectionofrectalcancer

Zhang Weiwei, Jian Shuming, Hu Jiangwei

DepartmentofGastrointestinalsurgery,CentralHospitalofXuchang,Xuchang461000,China)

ObjectiveTo explore the influence of different auxiliary incisions on the therapeutic effect of laparoscopic radical resection of rectal cancer.MethodsA total of 160 patients underwent laparoscopic radical resection of rectal cancer were enrolled from February of 2015 to August of 2016 in Central Hospital of Xuchang. One hundred and sixty patients were randomly divided into experimental group (80 patients) and control group (80 patients). The patients in the control group underwent laparoscopic radical resection via the left incision (referred to as the traditional incision group), and the patients in the experimental group underwent laparoscopic radical resection via the median incision (referred to as the median incision group). The related indicators of the patients before and after surgery were recorded.ResultsThere was no significant difference in the time of flatus, incision infection and anastomotic fistula between the two groups (P>0.05). The degree of incisional pain in the experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.05).ConclusionMedian incision in the laparoscopic radical resection of rectal cancer can effectively reduce the postoperative pain of the patients, and it does not increase the incidence of incision infection and anastomotic fistula or prolong the recovery time of gastrointestinal function, which is worthy of clinical promotion as a new type of laparoscopic assisted incision.

auxiliary incision; laparoscopic radical resection of rectal cancer; flatus; incision infection; anastomotic fistula; the degree of pain

R 615doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.18.009

2017-01-05)