郇振東，李建軍，胡振宇，李天威，顧一，張彥超

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧 沈陽 110004)

脛骨干骨折采用髕上、髕下入路髓內(nèi)釘治療的療效對比

郇振東，李建軍，胡振宇，李天威，顧一，張彥超

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧 沈陽 110004)

目的分析總結(jié)脛骨干骨折采用髕上入路與髕下入路髓內(nèi)釘治療的手術(shù)操作及療效的差異。方法選取2014年11月至2015年11月期間于我院行脛骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的患者共34例，根據(jù)術(shù)式不同分為髕上入路組17例(甲組)和髕下入路組17例(乙組)。甲組男10例，女7例；年齡22～65歲，平均(45.2±15.5)歲。乙組男12例，女5例；年齡24～64歲，平均(46.4±12.8)歲。觀察記錄兩組術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù))及術(shù)后指標(biāo)(術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合率、骨折愈合時間、術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率、術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分)，并進(jìn)行對比。結(jié)果甲組術(shù)中透視次數(shù)(8.8±1.2)次少于乙組(10.9±2.0)次，甲組膝前疼痛發(fā)生率(5.9%)遠(yuǎn)低于乙組(41.2%)，甲組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分(87.9分)高于乙組(83.9分)，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合率及愈合時間上對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論脛骨干骨折的患者采用髕上入路髓內(nèi)釘治療較髕下入路術(shù)中透視次數(shù)更少、術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率更低、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

脛骨干骨折；髕上入路；髕下入路；術(shù)中透視；膝前疼痛

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展與完善，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折具有微創(chuàng)、愈合快、愈合率高、可以早期功能鍛煉等特點，現(xiàn)已成為治療脛骨干骨折應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式[1]。目前，脛骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)常見兩種入路：髕上入路與髕下入路，髕下入路又包括經(jīng)髕腱入路和經(jīng)髕旁入路。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的髕下入路存在一些問題：術(shù)中透視困難，需反復(fù)變換體位，一定程度導(dǎo)致透視次數(shù)增加及手術(shù)時間延長；脛骨近端骨折術(shù)中復(fù)位不良；術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率高[2-3]、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。而髕上入路則不存在或較少存在這些問題?，F(xiàn)將我院采用髕上入路、髕下入路治療各17例患者手術(shù)指標(biāo)及臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月至2015年11月期間于我院行脛骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的患者34例(選取標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；非病理或陳舊骨折；非關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；具有完整隨訪時間及資料)，其中髕上入路組(甲組)17例，髕下入路組(乙組)17例。甲組：男10例，女7例；年齡為22～65歲，平均(45.2±15.5)歲；閉合骨折14例，開放骨折3例；受傷原因：車禍傷11例，墜落傷2例，摔傷2例，重物砸傷2例；合并傷：合并腓骨骨折13例，合并股骨骨折2例，合并跟骨骨折1例，無合并傷1例。乙組：男12例，女5例；年齡24～64歲，平均(46.4±12.8)歲；閉合骨折15例，開放骨折2例；受傷原因：車禍外傷9例，墜落傷1例，摔傷5例，重物砸傷2例；合并傷：合并腓骨骨折12例，合并股骨骨折1例，合并外踝骨折1例，無合并傷3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后給予患側(cè)跟骨牽引，同時給予患肢適當(dāng)抬高、冷療、消腫止疼等對癥處理，術(shù)前完善相關(guān)檢查，全面了解骨折情況，討論制定手術(shù)計劃，待患者患肢消腫，約于傷后1周左右進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中盡量做到手法輕柔，保護好各關(guān)節(jié)面及周圍肌肉、肌腱等軟組織。

1.2.2 手術(shù)方法 甲組：麻醉成功后患者取平臥位，患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲30°，常規(guī)消毒鋪單貼皮膚保護膜，于髕上取直切口，長約5 cm，切開皮膚、皮下，分離軟組織，以導(dǎo)針套筒沿股骨髁間窩及髕骨后間隙進(jìn)入，C型臂引導(dǎo)下放置于進(jìn)針點(進(jìn)針點選擇：正位選擇脛骨髁間外側(cè)棘的內(nèi)側(cè)緣；側(cè)位選擇關(guān)節(jié)面前緣)，與脛骨髓腔軸線一致的方向沿套筒打入導(dǎo)針，擴髓器開髓，更換長導(dǎo)針，脛骨閉合復(fù)位，將導(dǎo)針插向骨折遠(yuǎn)端，C型臂透視導(dǎo)針在髓腔位置滿意，逐級擴髓至合適直徑，選取髓內(nèi)釘插入髓腔，于遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端鎖釘，適當(dāng)回敲，加壓骨折斷端，于近端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下打入近端鎖釘，安裝合適尾帽。C型臂透視見骨折復(fù)位滿意，釘長及位置良好，生理鹽水徹底沖洗切口，逐層縫合。乙組：患者平臥，患肢極度屈曲至小腿垂直于手術(shù)臺，切口選擇為髕腱中央切口，長約5 cm，切開皮膚、皮下，劈開髕韌帶，在脛骨結(jié)節(jié)上斜坡處與脛骨髓腔軸線一致的部位定位入針點及擴髓，其余步驟同甲組。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后繼續(xù)抬高患肢，消腫止疼預(yù)防血栓等治療，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染。術(shù)后3 d左右待患者疼痛減輕即囑患者在床上行早期功能鍛煉，逐漸輔以關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療儀(CPM機)增強效果，術(shù)后6周可拄拐行部分負(fù)重練習(xí)，術(shù)后12周左右根據(jù)骨折愈合情況可嘗試脫拐行完全負(fù)重鍛煉。術(shù)后1、3、6、12、24個月定期門診復(fù)查，記錄相關(guān)指標(biāo)，完善隨訪資料。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 a)觀察記錄兩組患者術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)。b)觀察記錄兩組患者術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合率、骨折愈合時間、膝前疼痛發(fā)生率、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分。c)其中Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)如下：跛行5分，支撐5分，下蹲5分，爬樓梯10分，腫脹10分，交鎖15分，疼痛25分，不穩(wěn)定25分。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo)比較 統(tǒng)計顯示：兩組患者在術(shù)中透視次數(shù)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，甲組患者術(shù)中透視次數(shù)更少。同時甲組患者平均手術(shù)時間及術(shù)中出血量少于乙組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對比

2.2 術(shù)后指標(biāo)比較 統(tǒng)計顯示：兩組患者在術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率、膝關(guān)節(jié)功能評分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，甲組患者術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率更低，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分更高。而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合率、骨折愈合時間無差異或差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對比

2.3 典型病例 48歲女性患者，車禍外傷致右脛腓骨42C型(AO分型)骨折，采用髕上入路脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)治療，手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 髕上入路治療脛骨干骨折的術(shù)中優(yōu)勢 相比傳統(tǒng)髕下入路治療脛骨干骨折，髕上入路具有更微創(chuàng)、操作更簡單、透視更方便、脛骨近端骨折更好復(fù)位[4]等術(shù)中優(yōu)勢。傳統(tǒng)髕下入路采用極度屈膝體位，透視時需極度傾斜C型臂，很難獲得標(biāo)準(zhǔn)的脛骨正側(cè)位圖像，每次透視，小腿需反復(fù)變換體位，極易造成骨折移位。再者，C型臂在透視時經(jīng)常碰撞導(dǎo)針，可能導(dǎo)致進(jìn)針點偏移或骨折移位，而且如患者小腿較長時，變換小腿位置繁瑣，透視更加困難，這也在一定程度上延長了手術(shù)時間。相比而言，髕上入路采用膝關(guān)節(jié)半伸直位，脛骨與地面平行，很容易獲得標(biāo)準(zhǔn)的脛骨正側(cè)位圖像且無需變換體位來完成透視，C型臂位置對導(dǎo)針和術(shù)者操作并無影響，患者小腿長度也不會影響透視，這無疑在一定程度上減少了透視次數(shù)且縮短了手術(shù)時間。此外，有研究[5]顯示，極度屈膝位脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨骨折近端畸形率(任何平面成角超過5°)可以達(dá)到58%，中段7%，遠(yuǎn)端8%，這與術(shù)中體位有一定關(guān)系，極度屈膝會增加伸膝復(fù)合體牽拉力、腓腸肌和比目魚肌復(fù)合體牽拉力以及腘繩肌腱牽拉力，導(dǎo)致致畸形力增加，使得脛骨近端骨折向前成角，增加術(shù)中復(fù)位骨折難度。而半伸直膝關(guān)節(jié)可有效中和這些致畸形力，不會導(dǎo)致醫(yī)源性骨折移位增大，也有利于術(shù)中骨折的復(fù)位。再者，對于一些特殊情況的脛骨骨折，如合并髕骨下皮膚軟組織挫傷、膝關(guān)節(jié)屈曲受限、低位髕骨或髕韌帶鈣化、合并神經(jīng)血管損傷及皮瓣術(shù)后的患者，髕上入路不失為最佳選擇。

圖1 術(shù)前三維重建CT示脛腓骨中段粉碎骨折

圖3 術(shù)中C型臂透視示導(dǎo)針沿脛骨髁間外側(cè)棘的內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入

圖4 術(shù)后1個月正側(cè)位X線片示已有骨痂生成，內(nèi)固定物確實、有效

3.2 髕上入路治療脛骨干骨折術(shù)后優(yōu)勢 術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率低以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好是髕上入路較為明顯的術(shù)后優(yōu)勢。一項包括162例患者隨訪2年的研究[6]顯示，髕上入路在術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)方面優(yōu)于髕下入路。針對傳統(tǒng)髕下入路術(shù)后出現(xiàn)的膝前疼痛，學(xué)者們也是眾說紛紜，季瀅瑤等[7]認(rèn)為，手術(shù)不同程度的損傷髕韌帶是導(dǎo)致術(shù)后膝前疼痛的原因之一；Lelived等[8]認(rèn)為，術(shù)后膝前疼痛可能與手術(shù)損傷隱神經(jīng)下支有關(guān)；Tahririan等[9]則認(rèn)為，髓內(nèi)釘尾部突出有可能導(dǎo)致術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生；還有的學(xué)者認(rèn)為脛骨置釘時損傷脛骨平臺關(guān)節(jié)面軟骨[10]以及置釘后髕股關(guān)節(jié)面的壓力增大[11]都有可能是導(dǎo)致術(shù)后膝前疼痛的原因。相比之下，髕上入路可以保證髕韌帶的完整性，且不易損傷髕下軟組織，所以術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率相對較低，術(shù)后囑患者行早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。此外，針對脛骨遠(yuǎn)端骨折目前最大樣本的研究[12](包括266例患者)比較顯示，髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折可明顯減少術(shù)后對線不良(成角大于5°)的發(fā)生。

3.3 髕上入路治療脛骨干骨折可能存在的問題 任何術(shù)式都有可能引起相關(guān)并發(fā)癥，髕上入路髓內(nèi)釘治療也不例外，綜合國內(nèi)外學(xué)者研究，髕上入路治療脛骨干骨折可能存在以下幾方面的問題：a)對脛骨關(guān)節(jié)面可能造成損傷：一項尸體研究[10]顯示，髕上入路及髕下入路均可對脛骨關(guān)節(jié)面造成損傷，相比而言，髕上入路對關(guān)節(jié)面損傷率更低，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義。b)對髕股關(guān)節(jié)面可能造成損傷：一項評價髕股關(guān)節(jié)面壓力的研究[11]顯示，與髕下入路相比，髕上入路導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨面平均壓力明顯增加，但仍不足以造成損傷。另一項通過術(shù)后關(guān)節(jié)鏡及1年MRI隨訪來評價髕股關(guān)節(jié)面的研究[13]顯示，髕上入路對髕股關(guān)節(jié)面未造成明顯損傷。c)對半月板及相關(guān)韌帶可能造成損傷：Eastman等通過尸體研究[14]發(fā)現(xiàn)，髕上入路有可能造成半月板及相關(guān)韌帶的損傷，但這種損傷都較輕，且發(fā)生率較髕下入路差異無統(tǒng)計學(xué)意義。d)髕上入路取釘時可能面臨的問題：采用髕上入路治療，后期取釘時有可能損傷髕韌帶，與傳統(tǒng)髕下入路一樣增加膝前疼痛的發(fā)生率，且增加切口影響美觀。e)不適用髕上入路治療的特殊情況：對于髕股關(guān)節(jié)面嚴(yán)重增生以及髕股間隙較窄者，不適合選擇髕上入路治療。

本研究雖然病例數(shù)較少，但都是精選典型病例，且具有完整的隨訪資料，通過兩組對比的方式得出的結(jié)論仍具有一定說服力。相比髕下入路，髕上入路治療脛骨干骨折具有術(shù)中透視方便、透視次數(shù)少、術(shù)后膝前疼痛發(fā)病率低、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)勢，與此同時可能具有的損傷脛骨及髕股關(guān)節(jié)面、損傷半月板及相關(guān)韌帶的風(fēng)險，以及取釘時可能面臨的問題，還需要進(jìn)一步的觀察與驗證。

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ComparisonofTherapeuticEffectsofSuprapatellarApproachandInfrapatellarApproachIntramedullaryNailforTibialShaftFractures

Huan Zhendong，Li Jianjun，Hu Zhenyu，et al

(Traumatic Orthopedics，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China)

ObjectiveTo analyze the differences of surgical operation and therapeutic effect between the suprapatellar approach and the infrapatellar approach in treatment of tibial shaft fractures.Methods34 patients with tibial shaft fractures were treated with intramedullary nail in our hospital during November，2014 to November，2015.They were selected and divided into two groups according to the operation，17 cases of the suprapatellar approach group(group A)and 17 cases of the infrapatellar approach group(group B).The clinical date about operation time，amount of bleeding，number of fluoroscopy，postoperative complications，fracture healing rate，fracture healing time，incidence of postoperative knee pain，postoperative Lysholm knee score were compared in this study.ResultsThe number of fluoroscopy in group A (8.8±1.2) was less than that in group B (10.9±2.0)，the incidence of knee pain in group A (5.9%) was significantly lower than that in group B (41.2%)，Lysholm knee score (87.9 points) was higher than that in group B (83.9 points)，the difference was statistically significant (P<0.05).There was no significant difference between the two groups in operation time，amount of bleeding，postoperative complications，fracture healing rate and healing time (P>0.05).ConclusionPatients with tibial shaft fractures treated with suprapatellar approach intramedullary nail had fewer fluoroscopy than infrapatellar approach，with a lower incidence of postoperative knee pain and better postoperative knee function recovery.

tibial shaft fracture；suprapatellar approach；infrapapillary approach；intraoperative fluoroscopy；knee pain

1008-5572(2017)09-0794-04

R683.41

：B

2017-03-10

郇振東，李建軍，胡振宇，等.脛骨干骨折采用髕上、髕下入路髓內(nèi)釘治療的療效對比[J].實用骨科雜志，2017，23(9)：794-797.