劉葉，張宏志，焦順成

(北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科，北京 101300)

InterTan治療老年轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥的分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

劉葉，張宏志，焦順成

(北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科，北京 101300)

目的對(duì)采用InterTan髓內(nèi)釘治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥進(jìn)行分析并探討其發(fā)生原因。方法2011年1月至2015年1月，采用InterTan髓內(nèi)釘手術(shù)治療且隨訪資料完整的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折共計(jì)332例，男103例，女229例；平均年齡71.6歲，術(shù)后平均隨訪15.6個(gè)月(12～37個(gè)月)。采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。采用廣義并發(fā)癥的認(rèn)定方法，將患者分為無(wú)并發(fā)癥組與并發(fā)癥組，分別比較2組間住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及1年內(nèi)骨折發(fā)生率的差異。同時(shí)進(jìn)行并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的分析。結(jié)果在全部患者中，共85名患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，其中24例合并2種及以上的并發(fā)癥。并發(fā)癥組患者術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)(P<0.05)、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差(P<0.05)，1年內(nèi)骨折發(fā)生率高(P<0.05)。術(shù)前病程、骨折前患髖的活動(dòng)狀態(tài)是出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的高危因素(P<0.05)。相比而言，骨折類型、合并癥的多少及年齡在兩組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論采用InterTan髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖然療效較為肯定，但仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，影響術(shù)后效果并增加1年內(nèi)骨折發(fā)生概率。術(shù)前病程及患者的傷前活動(dòng)狀態(tài)是并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。重視患者傷前活動(dòng)狀態(tài)的評(píng)估以及減少術(shù)前等待時(shí)間是避免并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。

轉(zhuǎn)子間骨折；老年；骨折內(nèi)固定；術(shù)后并發(fā)癥；防治

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多合并骨質(zhì)疏松，輕度的外傷可導(dǎo)致粉碎骨折及不穩(wěn)定，不易獲得堅(jiān)強(qiáng)固定且圍手術(shù)期管理復(fù)雜，故其一直是威脅老年人的健康隱患[1-2]。隨著InterTan髓內(nèi)釘?shù)膹V泛使用，老年轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效已經(jīng)明顯改善，但仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)當(dāng)給予重視。為此，回顧分析我院自2011年1月至2015年1月行股骨轉(zhuǎn)子間骨折InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定的老年患者，通過(guò)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估，明確其對(duì)患者預(yù)后的影響及出現(xiàn)這些并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)提出相應(yīng)的防治策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2015年1月在我院行InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，要求年齡不小于60歲，排除病理性骨折、開放性損傷、死亡及失訪的患者，最終臨床資料完整者332例，其中男103例，女229例；平均年齡71.6歲(60～95歲)。致傷原因：跌倒傷276例，交通傷38例，低處墜落傷18例；按照股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans-Jensen[2]分類法分為穩(wěn)定型(Ⅰ、Ⅱ型)和不穩(wěn)定型(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)，其中穩(wěn)定型119例，不穩(wěn)定型213例。骨折傷后至手術(shù)時(shí)間平均4.1 d(1～43 d)。289例患者傷前可不需輔助行走，43例患者傷前活動(dòng)需他人照顧，需拐杖或輪椅輔助行走。術(shù)前已明確診斷的各種內(nèi)科伴隨癥的29l例(糖尿病、高血壓、腦血管意外、心臟病、帕金森病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等)，同時(shí)患2種及以上內(nèi)科疾病的106例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法 嚴(yán)格控制內(nèi)科伴隨癥，術(shù)前行超聲心動(dòng)及下肢靜脈彩超檢查，股靜脈及以上部位深靜脈血栓需放置下腔靜脈濾網(wǎng)。均在內(nèi)科疾病治療穩(wěn)定后手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)將患者固定于牽引床后進(jìn)行閉合骨折復(fù)位，復(fù)位不滿意時(shí)可在大轉(zhuǎn)子下方有限切開用頂棒輔助復(fù)位。在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)處打入導(dǎo)針并輕柔擴(kuò)髓，置入InterTan髓內(nèi)釘，注意臀中肌的保護(hù)，透視下調(diào)整前傾角及插入深度后，在頸部中央略偏下打入頭釘導(dǎo)針，旋入頭釘及加壓螺釘，最好打到軟骨下骨，置入遠(yuǎn)端鎖釘，不穩(wěn)定骨折需使用靜力鎖孔固定。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后給予低分子肝素納抗凝及降鈣素治療。術(shù)后1 d開始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后3 d可在床上坐起，配備足底靜脈泵或彈力襪防止靜脈血栓。術(shù)后拍片并行下肢靜脈彩超復(fù)查，術(shù)后2周可視情況拄雙拐下地，部分負(fù)重，以局部不痛為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后3個(gè)月后停用降鈣素并改用雙膦酸鹽[3-4]進(jìn)行長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松治療，依骨折愈合情況逐漸棄拐，注重肌肉強(qiáng)度及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，防止跌倒。

1.4 術(shù)后隨訪及功能評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪采用預(yù)約來(lái)院檢查的方式。平均隨訪15.6個(gè)月(12～37個(gè)月)，隨訪內(nèi)容包括：刀口情況，影像學(xué)及下肢靜脈彩超檢查，疼痛及髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)估，1年內(nèi)是否有其他部位骨折情況。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，主要包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、活動(dòng)范圍(5分)，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

1.5 并發(fā)癥的評(píng)定 按照Merchant[5]的方法，采用廣義并發(fā)癥的定義標(biāo)準(zhǔn)，將下肢靜脈血栓、術(shù)后瞻望[6]、心腦血管意外、泌尿系炎癥、肺炎、褥瘡、創(chuàng)區(qū)感染、骨延遲愈合或不愈合，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥(斷裂、松脫、切割、髖內(nèi)翻、股骨頸短縮甚至螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔)定義為術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥的發(fā)生及處理 85例患者最少遭受1種術(shù)后并發(fā)癥(25.6%)，其中27例患者遭受1種以上的并發(fā)癥。22例患者1年內(nèi)發(fā)生其他部位骨折(椎體壓縮骨折13例，出現(xiàn)對(duì)側(cè)髖部骨折3例，橈骨遠(yuǎn)端及其他部位骨折共6例)。并發(fā)癥的發(fā)生中，最常出現(xiàn)的是下肢深靜脈血栓33例(9例是在出院后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，其中5例股靜脈及以上部位血栓再次入院放置下腔靜脈濾網(wǎng))，其次是泌尿系感染23例及瞻望19例，其他還有心腦血管意外15例、肺炎8例、傷口并發(fā)癥4例、褥瘡3例、低蛋白血癥合并胸腔積液2例。出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥共12例(3.6%)：包括頭釘松動(dòng)、股骨頸短縮2例，經(jīng)術(shù)后延遲負(fù)重后骨折愈合。骨缺損導(dǎo)致骨折延遲愈合2例，于術(shù)后10個(gè)月行骨折斷端植骨愈合。髓內(nèi)釘尾端股骨干骨折2例，更換加長(zhǎng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定，均獲骨折愈合。髖內(nèi)翻6例，其中2例為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸干角較術(shù)后有10°左右的改變，囑患者免負(fù)重至骨折愈合，另外4例因頭釘切出股骨頭或髖內(nèi)翻嚴(yán)重，行關(guān)節(jié)置換2例，更換內(nèi)固定2例。

2.2 兩組患者住院時(shí)間及隨訪情況對(duì)比 將并發(fā)癥組患者與無(wú)并發(fā)癥組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另外，并發(fā)癥組患者1年內(nèi)再次發(fā)生其他部位骨折的發(fā)生率也較高(見表1)。

表1 有無(wú)并發(fā)癥組患者臨床隨訪結(jié)果比較

2.3 并發(fā)癥危險(xiǎn)因素在兩組間的比較 進(jìn)一步比較2組患者的年齡、術(shù)前病程及體重指數(shù)差異，同時(shí)按照不同的性別、傷前活動(dòng)狀態(tài)(日?；顒?dòng)是否需要輔助設(shè)備)、骨折類型及內(nèi)科合并癥的多少在2組間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示術(shù)前病程及傷前活動(dòng)狀態(tài)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相比而言，年齡、骨折穩(wěn)定性及合并內(nèi)科疾病的多少對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并無(wú)顯著影響(P>0.05，見表2)。

表2 并發(fā)癥危險(xiǎn)因素在兩組間的比較

3 討 論

3.1 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及處理 以往文獻(xiàn)所涉及的并發(fā)癥多為狹義的并發(fā)癥[7]，即局限于手術(shù)區(qū)域或只與內(nèi)固定相關(guān)，不利于全面評(píng)估手術(shù)對(duì)患者所帶來(lái)的影響。本研究選擇并應(yīng)用廣義上的術(shù)后并發(fā)癥，其包括大手術(shù)后常見的外科及內(nèi)科并發(fā)癥，通過(guò)回顧性分析，探討其發(fā)生率以及對(duì)預(yù)后所帶來(lái)的影響。

本研究顯示25.6%的老年轉(zhuǎn)子間骨折InterTan術(shù)后均出現(xiàn)全身或局部的并發(fā)癥，發(fā)生率較高。全身并發(fā)癥的出現(xiàn)主要是由于創(chuàng)傷、臥床等導(dǎo)致高凝、貧血、電解質(zhì)及神經(jīng)介質(zhì)紊亂等因素引起[1，5]，圍手術(shù)期密切觀察并及時(shí)對(duì)癥治療是良好療效的保證。下肢靜脈血栓是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)該給予足夠的重視。本研究一些患者傷后入院檢查即發(fā)現(xiàn)存在下肢深靜脈血栓，對(duì)于腘靜脈以上的血栓需術(shù)前放置下腔靜脈濾網(wǎng)保證手術(shù)安全。既往研究表明骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周[8-9]。本組9例患者出院后隨訪發(fā)現(xiàn)新生下肢深靜脈血栓，可能的原因就是患者出院后藥物及物理抗凝措施執(zhí)行的不到位所導(dǎo)致，提示患者出院后仍然要重視深靜脈血栓的預(yù)防。目前對(duì)老年人術(shù)后瞻望的原因尚無(wú)確切的認(rèn)識(shí)[6]，保持體液充足并及時(shí)糾正電解質(zhì)的平衡可有效減少其發(fā)生率，但譫妄發(fā)生后必須將其與顱腦的器質(zhì)性病變相鑒別。至于泌尿系感染，簡(jiǎn)單的措施也可以減少其的發(fā)生率，如盡早拔除尿管或進(jìn)行間斷性導(dǎo)尿。

相比以前轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的文獻(xiàn)[1，7]，本組患者局部并發(fā)癥如創(chuàng)區(qū)感染、內(nèi)固定失效等的發(fā)生率較低。這主要得益于微創(chuàng)手術(shù)技能的提高及新一代髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用。作為第四代髓內(nèi)釘，InterTan較以往的內(nèi)固定材料更加穩(wěn)固，其通過(guò)2枚聯(lián)合的近端交鎖螺釘不僅使骨折端加壓，而且可更有效地對(duì)抗旋轉(zhuǎn)及剪切應(yīng)力，另外主釘遠(yuǎn)端開槽分叉的設(shè)計(jì)避免了應(yīng)力集中，這些特點(diǎn)極大地減少了內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，為術(shù)后早期負(fù)重提供了有力的支撐。

本研究結(jié)果顯示少量患者出現(xiàn)了髖內(nèi)翻甚至頭釘切出等并發(fā)癥，這可能是由以下因素導(dǎo)致：a)小轉(zhuǎn)子及后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承受壓應(yīng)力，如此處骨折術(shù)中未得到有效復(fù)位，可使髓內(nèi)釘承受持續(xù)的壓應(yīng)力導(dǎo)致內(nèi)固定的斷裂或從股骨頭內(nèi)切出。b)對(duì)有些嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或粉碎骨折患者，術(shù)中骨折端的加壓無(wú)法得到維持，易導(dǎo)致骨折端的吸收及股骨頸的短縮。c)頭釘過(guò)短且未貼近股骨矩，導(dǎo)致把持力下降。提高微創(chuàng)復(fù)位質(zhì)量及規(guī)范使用內(nèi)固定可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，復(fù)查如發(fā)現(xiàn)有髖內(nèi)翻或螺釘切出趨勢(shì)者應(yīng)停止負(fù)重直至骨折愈合。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)治療效果的影響 本研究顯示出現(xiàn)并發(fā)癥會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間并增加1年內(nèi)身體其他部位骨折發(fā)生概率?？赡艿脑蚴遣l(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)增加臥床時(shí)間，在導(dǎo)致肌肉量丟失的同時(shí)破骨細(xì)胞活性明顯增強(qiáng)，使骨強(qiáng)度進(jìn)一步減弱[4]。臥床時(shí)間增加也延緩了患者的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練及平衡能力訓(xùn)練，容易再次發(fā)生跌倒，出現(xiàn)骨折-臥床-骨量丟失-再骨折-再臥床的惡性循環(huán)[4，10]。這就要求對(duì)術(shù)后因并發(fā)癥不能下床的患者，更要重視肌肉、關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練及抗骨質(zhì)疏松治療，同時(shí)加強(qiáng)藥物干預(yù)。研究表明雙膦酸鹽對(duì)椎體骨折及髖部骨折有預(yù)防效果，但是在骨折愈合期，是否應(yīng)用抑制骨吸收藥物如雙膦酸鹽是有爭(zhēng)議的[3]。所以在骨折后的3個(gè)月內(nèi)，我們建議先選擇降鈣素，待骨痂形成后再序貫使用雙膦酸鹽類藥物。

以往研究多局限于局部并發(fā)癥的研究，認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥可影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7-8，10]。本研究是以廣義并發(fā)癥為對(duì)象，結(jié)果依然顯示并發(fā)癥組患者髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)較差，這可能受多種因素影響，除了患者臥床較多及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥直接影響髖關(guān)節(jié)功能外，其中還有一個(gè)重要因素對(duì)結(jié)果有干擾，那就是一些患者傷前就需拐杖或輪椅輔助活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)功能欠佳，這些患者在并發(fā)癥組的占比較高(P<0.05)，可能會(huì)影響其術(shù)后療效的評(píng)估。但本研究為回顧性研究，無(wú)法進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能改善率的比較，這需要在以后的研究中進(jìn)一步完善。

3.3 并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析 有學(xué)者指出[11]老年患者機(jī)體的應(yīng)變和代償能力差，在接受創(chuàng)傷首次打擊后較短的時(shí)間內(nèi)如再接受手術(shù)的二次打擊，使患者合并癥加重，增加術(shù)后并發(fā)癥，增高病死率。應(yīng)待患者機(jī)體穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。我們不贊成該觀點(diǎn)，本研究提示術(shù)前病程與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，故建議早期手術(shù)。因?yàn)镮nterTan具有微創(chuàng)及較好的力學(xué)穩(wěn)定性等優(yōu)勢(shì)，身體條件許可情況下早期手術(shù)不會(huì)對(duì)患者造成額外的損傷，可有效減少臥床時(shí)間及并發(fā)癥。

本研究提示傷前活動(dòng)狀態(tài)也是并發(fā)癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)。以往的研究表明[11-12]，傷前自主活動(dòng)差的患者心、肺、腦等重要臟器的儲(chǔ)備能力降低，對(duì)創(chuàng)傷及手術(shù)耐受力差。再者患者由于體弱或其他原因長(zhǎng)時(shí)間不能獨(dú)立行走，骨質(zhì)疏松更加嚴(yán)重，骨的把持力弱，更容易出現(xiàn)全身及局部并發(fā)癥[4，12]。針對(duì)以上情況筆者建議，對(duì)于長(zhǎng)期不能行走或病程長(zhǎng)的患者，特別是不穩(wěn)定骨折，需評(píng)估手術(shù)的必要性及可行性。如果手術(shù)，其主要目的也是止痛，功能恢復(fù)不是首要考慮，故應(yīng)減少下肢的活動(dòng)至骨痂形成較為穩(wěn)妥，同時(shí)重視序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，維持骨密度。

本研究未提示骨折的類型與并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，這可能是由于：a)微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步如頂棒、鈦欖等微創(chuàng)器械的應(yīng)用可使骨折得到更好的復(fù)位，保證壓應(yīng)力側(cè)良好的骨支撐。b)InterTan治療不穩(wěn)定骨折，更加具備生物力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)勢(shì)，與穩(wěn)定性骨折術(shù)后一樣可早期功能鍛煉。同樣，我們的研究未提示患者的年齡、體重、合并癥的多少等因素與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，這可能得益于術(shù)前患者內(nèi)科合并癥較好的控制，這與一些其他的研究結(jié)果也是一致的[5]。

總之，雖然InterTan髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效可靠，但仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，影響住院時(shí)間及術(shù)后療效?；颊咝g(shù)前病程及傷前活動(dòng)狀態(tài)與并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，建議臨床醫(yī)生重視患者傷前活動(dòng)狀態(tài)等并發(fā)癥的預(yù)警因素，評(píng)估手術(shù)的可行性，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)老年患者圍手術(shù)期管理，盡量減少術(shù)前等待時(shí)間，有望減少手術(shù)并發(fā)癥并取得滿意的療效。

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王一(1991- )，男，研究生在讀，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，221000。

1008-5572(2017)09-0841-04

R683.42

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2016-12-21

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