李鈺軍,吳振煥,朱 英,潘月帆
(江門市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,廣東 江門 529030)
髓內(nèi)釘手術(shù)是治療脛骨干骨折的重要方法[1~3],按入路不同分髕下和髕上入路兩大類。髕下正中入路是傳統(tǒng)手術(shù)入路,存在患者高度屈膝體位難以維持、術(shù)中易損傷髕韌帶、骨折復位困難等劣勢。此后出現(xiàn)的髕上入路多為髕上正中入路,切口經(jīng)過股四頭肌腱,擴髓及置釘過程中均有破壞髕股關(guān)節(jié)軟骨或半月板的可能性。髕上和髕下正中入路的各種局限性,促使學者進行入路的改良。近年流行髕下旁入路和髕上旁入路,兩種入路解剖層次避開髕韌帶或股四頭肌腱,減少了手術(shù)創(chuàng)傷。但這兩種改良入路髓內(nèi)釘手術(shù)的臨床研究較少,手術(shù)入路與膝關(guān)節(jié)功能關(guān)系尚未明確[4]。本院開展脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)多年,為比較不同入路手術(shù)治療脛骨骨折的療效,特選擇2012年6月—2019年6月收治的62例脛骨骨折患者為研究對象,分別以髕上旁入路和髕下旁入路髓內(nèi)釘固定治療,對其圍手術(shù)期情況、術(shù)后隨訪、影像學評估等進行比較,現(xiàn)報告如下。
納入標準:(1)臨床與影像診斷為脛骨干骨折,AO/OTA 分型為脛骨干 A、B、C 型骨折[5];(2) 為閉合性骨折;(3)年齡18~60歲;(4)病歷資料完整。
排除標準:(1)合并脛骨干骺端骨折;(2)患側(cè)膝髖關(guān)節(jié)畸形、活動受限者;(3)全身疾病不能耐受手術(shù)或不能配合隨訪。
2012年6月—2019年6月共62例患者符合標準納入本研究。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分兩組,兩組均行閉合復位髓內(nèi)釘固定術(shù),其中30例取髕上旁入路(髕上組),32例取髕下旁入路(髕下組)。術(shù)前一般資料見表1,兩組年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、受傷原因、骨折分型和損傷至手術(shù)時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)者均有高級技術(shù)職稱、手術(shù)水平接近。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者均知情同意。
表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較
髕上旁入路:麻醉后取仰臥位,患肢屈膝10°~30°。沿髕上2橫指、股四頭肌外緣縱行切開,內(nèi)推髕骨使導針套筒從髕股外間隙插至脛骨平臺斜坡,C形臂X線機透視進針點(正位脛骨外側(cè)平臺內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位平臺斜坡中點)插入導針。近端開口鉆鉆入5 cm,插入髓內(nèi)復位桿及長導針。骨折復位后將長導針送至遠端。測深確定主釘長度,軟鉆從9.0 mm開始依次增加0.5 mm擴髓至比預測值大1.5 mm。將髓內(nèi)釘(Smith&Nephew,TRIGENTM-NAILTM)沿導針置入,安裝磁靶定向?qū)Ш矫闇?,近端?jīng)連接桿打入鎖釘3枚。擰入主釘尾帽,沖洗縫合。
髕下旁入路:麻醉后取仰臥位,透視下以倒L形木制滾軸為支架,調(diào)控支架高度使屈膝至少100°,髕骨下極與脛骨結(jié)節(jié)連線外緣縱向切開皮膚3 cm,保護髕韌帶及脂肪墊并向內(nèi)牽開,顯露平臺斜坡確認進針點。骨折復位、固定過程同髕上入路。術(shù)中助手維持屈膝角度,以便手術(shù)操作。
術(shù)后應用抗生素3 d,次日進行股四頭肌伸縮訓練,術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)屈伸訓練,6周部分負重行走。
記錄圍手術(shù)期資料,包括手術(shù)時間、出血量、透視次數(shù)、切口長度及早期并發(fā)癥。采用負重行走時間、行走時膝關(guān)前疼痛視覺模擬評分(visual ana?logue scale,VAS)、膝關(guān)節(jié)伸屈活動度(range of mo?tion,ROM)及Lysholm評分評價臨床效果[6]。影像學檢查評價:骨折復位質(zhì)量包括骨折端矢狀面和冠狀面?zhèn)确揭莆?、矢狀面和冠狀面成角移位;評價骨折愈合情況,內(nèi)固定物改變。
所有患者均順利手術(shù),無血管、神經(jīng)損傷和術(shù)中骨折等并發(fā)癥。圍手術(shù)期資料見表2,髕上組手術(shù)時間、透視次數(shù)和切口長度優(yōu)于髕下組(P<0.05),但兩組間失血量和住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。切口愈合方面:髕上組甲級26例、乙級3例、丙級1例;髕下組甲級27例、乙級4例、丙級1例。兩組間差異無統(tǒng)計學差異(P=0.090)。兩組患者均無深部感染或癥狀性血栓等并發(fā)癥。
表2 兩組圍手術(shù)期資料(±s)與比較
表2 兩組圍手術(shù)期資料(±s)與比較
images/BZ_14_204_917_489_999.pngimages/BZ_14_204_1081_489_1163.pngimages/BZ_14_489_917_755_999.pngimages/BZ_14_489_1081_755_1163.pngimages/BZ_14_755_917_1024_999.pngimages/BZ_14_755_1081_1024_1163.pngimages/BZ_14_1024_917_1175_999.pngimages/BZ_14_1024_1081_1175_1163.png手術(shù)時間(min)75.48±20.5992.75±23.550.032術(shù)中透視(次)住院時間(d)images/BZ_14_204_1245_489_1327.pngimages/BZ_14_489_1245_755_1327.pngimages/BZ_14_755_1245_1024_1327.pngimages/BZ_14_1024_1245_1175_1327.png12.25±3.25 12.58±1.60 16.50±3.50 13.19±2.01 0.026 0.473
患者隨訪 12~18個月,平均(14.30±2.50)個月,均無再次損傷或手術(shù)翻修。隨訪資料見表3。兩組恢復負重和完全負重活動時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨術(shù)后時間推移,兩組患者活動時VAS評分顯著下降(P<0.05),膝關(guān)節(jié)ROM和Lysholm評分均顯著增加(P<0.05)。術(shù)后6個月髕上組VAS評分顯著小于髕下組(P<0.05),但術(shù)后12個月時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后6、12個月兩組間ROM的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后6、12個月髕上組Lysholm評分均顯著高于髕下組(P<0.05)。
表3 兩組患者隨訪結(jié)果(±s)與比較
表3 兩組患者隨訪結(jié)果(±s)與比較
images/BZ_14_204_1660_718_1736.pngimages/BZ_14_204_1813_718_1889.pngimages/BZ_14_718_1660_950_1736.pngimages/BZ_14_718_1813_950_1889.pngimages/BZ_14_950_1660_1457_1736.pngimages/BZ_14_950_1813_1457_1889.pngimages/BZ_14_1457_1660_2000_1736.pngimages/BZ_14_1457_1813_2000_1889.pngimages/BZ_14_2000_1660_2276_1736.pngimages/BZ_14_2000_1813_2276_1889.png開始負重時間(周)5.35±1.325.25±1.530.452活動時VAS評分(分)images/BZ_14_204_1965_718_2041.pngimages/BZ_14_204_2118_718_2194.pngimages/BZ_14_204_2270_718_2346.pngimages/BZ_14_204_2423_718_2499.pngimages/BZ_14_718_1965_950_2041.pngimages/BZ_14_718_2118_950_2194.pngimages/BZ_14_718_2270_950_2346.pngimages/BZ_14_718_2423_950_2499.pngimages/BZ_14_950_1965_1457_2041.pngimages/BZ_14_950_2118_1457_2194.pngimages/BZ_14_950_2270_1457_2346.pngimages/BZ_14_950_2423_1457_2499.pngimages/BZ_14_1457_1965_2000_2041.pngimages/BZ_14_1457_2118_2000_2194.pngimages/BZ_14_1457_2270_2000_2346.pngimages/BZ_14_1457_2423_2000_2499.pngimages/BZ_14_2000_1965_2276_2041.pngimages/BZ_14_2000_2118_2276_2194.pngimages/BZ_14_2000_2270_2276_2346.pngimages/BZ_14_2000_2423_2276_2499.pngLysholm評分(分)術(shù)后6個月P值術(shù)后12個月術(shù)后6個月P值1.63±0.31 0.043 120.23±9.4 78.05±8.50 0.030 2.42±0.37 0.003 118.76±10.25 71.80±4.80 0.032 0.013 0.759 0.041
末次隨訪時,髕上組30例均行走正常,29例完全無痛、下蹲活動正常,1例行走時輕度膝前痛、下蹲活動輕度受限。髕下組32例中29例行走正常、完全無痛、下蹲活動正常,2例行走正常、輕度膝前痛、下蹲活動輕度受限。1例輕度跛行、輕度膝前痛、下蹲活動輕度受限。兩組患者均基本恢復工作能力或自理生活能力。
患者術(shù)后殘留骨折移位結(jié)果見表4。髕上組矢狀面?zhèn)确揭莆缓统山且莆痪@著小于髕下組(P<0.05),但是組間冠狀面?zhèn)确揭莆缓统山且莆坏牟町惥鶡o統(tǒng)計學意義(P>0.05)。影像檢查顯示骨折愈合時間,髕上組 30例中<10周 4例,10~14周 15例,≥14周11例;髕下組32例中<10周3例,10~14周16例,≥14周13例;兩組骨折愈合的時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.080)。至未次隨訪,患者骨折均愈合,無內(nèi)置物松動或斷裂。典型病例影像見圖1、2。
表4 兩組患者術(shù)后影像測量結(jié)果(±s)與比較
表4 兩組患者術(shù)后影像測量結(jié)果(±s)與比較
images/BZ_14_1305_2819_1600_2896.pngimages/BZ_14_1305_2989_1600_3082.pngimages/BZ_14_1600_2819_1848_2896.pngimages/BZ_14_1600_2989_1848_3082.pngimages/BZ_14_1848_2819_2132_2896.pngimages/BZ_14_1848_2989_2132_3082.pngimages/BZ_14_2132_2819_2276_2896.pngimages/BZ_14_2132_2989_2276_3082.png矢狀面移位(mm)2.03±0.212.86±0.170.035矢狀面成角(°)images/BZ_14_1305_3175_1600_3269.pngimages/BZ_14_1600_3175_1848_3269.pngimages/BZ_14_1848_3175_2132_3269.pngimages/BZ_14_2132_3175_2276_3269.png2.17±0.512.95±0.420.021
圖1 患者,男,37歲,左脛骨骨折(A0/OTA-42A3型),取髕上旁入路髓內(nèi)釘固定 1a:術(shù)前正位X線片示脛骨中上1/3骨折移位明顯 1b:術(shù)中髕上通道創(chuàng)建 1c:術(shù)后2 d正位X線片示脛骨骨折對位對線好,內(nèi)固定位置滿意 1d:術(shù)后13個月正位X線片示骨折線消失,骨折骨性愈合
圖2 患者,男,46歲,右脛腓骨骨折(A0/ASIF-42C2),取髕下旁入路髓內(nèi)釘固定 2a:術(shù)前側(cè)位X線片示脛骨中段骨折移位明顯 2b:術(shù)中屈膝體位擺放 2c:術(shù)后3 d側(cè)位X線片示骨折對位對線好,骨折線清晰 2d:術(shù)后14個月側(cè)位X線片示大量骨痂形成,骨折線消失,骨折骨性愈合
兩種入路優(yōu)缺點和選擇:髕下旁入路直接顯露進釘點,不破壞髕韌帶,對脛骨干簡單骨折一般應選擇髕下旁入路。但如膝關(guān)節(jié)髕韌帶攣縮難以牽拉暴露進釘點,最好放棄該入路。此外,該入路不便于某些特定類型骨折復位。首先,高度屈膝會加重骨折端位移和成角,復位難以維持容易丟失。本研究中,髕下組術(shù)后測量矢狀面移位及成角均大于髕上組,即可作為佐證。有些病例開始采取閉合復位,但復位質(zhì)量不佳最終轉(zhuǎn)為切開。其次,高屈膝位下術(shù)者對折端旋轉(zhuǎn)畸形易誤判,Avilucea[7]提出“髕下入路髓內(nèi)釘術(shù)后脛骨畸形發(fā)生率高于髕上入路”,本研究髕下組有1例術(shù)后殘留脛骨折端外旋畸形,和上述結(jié)論一致。
髕下入路的劣勢促使醫(yī)生尋找其他入路[8~10]。髕上入路便于體位擺放及骨折復位,受到骨科醫(yī)生追捧[1,11,12]。髕上旁入路有兩大特點:“髕上”和“旁”。旁入路的優(yōu)點在于切口避開股四頭肌腱,從股外側(cè)肌外緣進入,經(jīng)髕股外側(cè)間隙向下插入,避開髕股關(guān)節(jié)狹窄部,降低通道創(chuàng)建難度。髕上入路則采取半伸膝位便于骨折復位。髕上組手術(shù)切口、手術(shù)時間、透視次數(shù)均少于髕下組,說明髕上旁入路兼具通道創(chuàng)建和骨折復位兩方面優(yōu)越性。作者最初應用于脛骨近端骨折,隨訪未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)損傷并發(fā)癥,因此應用范圍漸拓展到脛骨中下段。對脛骨干節(jié)段性骨折、難復性骨折[13],通常選擇髕上旁入路。如合并嚴重骨關(guān)節(jié)炎、髕股間隙狹窄,則需舍棄髕上入路。
有學者指出伸膝裝置與髓內(nèi)釘術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能關(guān)系密切[14]。髕下旁和髕上旁入路不破壞伸膝裝置,推測兩種入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能相近。然而本研究結(jié)果顯示,雖然兩組膝關(guān)節(jié)屈伸活動度相差無幾,但髕上旁入路膝關(guān)節(jié)Lysholm評分更高[4]。Lysholm評分包括關(guān)節(jié)運動、感覺、穩(wěn)定性等方面,對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)激惹因素都會影響評分。推測原因為髕上旁入路切口遠離膝關(guān)節(jié)、不損傷伸膝裝置和皮神經(jīng)、保護套筒應用減少醫(yī)源性損傷,利于膝關(guān)節(jié)功能康復,因此Lysholm評分更高。兩種入路Lysholm評分術(shù)后12個月均較6個月高,說明康復需要時間積累,堅持康復鍛煉有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復。
研究不足與展望:學者對髕上入路褒貶不一,反對者認為該入路致醫(yī)源性損傷、關(guān)節(jié)感染和碎片殘留[10],支持者認為該入路減少膝前痛[4,11,15,16]。作者未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷癥狀,但不代表無結(jié)構(gòu)損傷,今后的研究中將增加患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)鏡或MRI檢查,結(jié)論會更有說服力。
綜上,髕上旁和髕下旁入路髓內(nèi)釘手術(shù)療效確切,髕上旁入路在骨折復位及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復方面優(yōu)于髕下旁入路,髕下旁入路在進釘點顯露、軟組織保護方面存在優(yōu)勢,術(shù)者可結(jié)合自身經(jīng)驗進行選擇。