馬智聰，張曉廷

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，山西 太原 030001)

不同鎮(zhèn)靜程度對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響

馬智聰，張曉廷

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，山西 太原 030001)

目的探討老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)時(shí)，不同的鎮(zhèn)靜程度對(duì)PCIA使用效果的影響。方法選取擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例，年齡65～80歲，術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)小于等于3分，依據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將Ramsay評(píng)分1分、2分、3分、4分的患者判定為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四組，采用舒適度評(píng)分(bruggrmann comfort scale，BCS)、Likert-5級(jí)評(píng)分法分別評(píng)估四組患者術(shù)后6h的舒適度和滿意度，并記錄各組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后6 h納入研究對(duì)象80例(男46例，女34例)，Ⅰ組2例，Ⅱ組24例，Ⅲ組26例，Ⅳ組28例，由于Ⅰ組例數(shù)太少，未納入統(tǒng)計(jì)分析。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組的BCS評(píng)分分別為(1.9±1.0)分、(2.5±0.9)分、(3.0±0.8)分，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組的滿意度評(píng)分分別為(2.0±0.7)分、(2.5±0.8)分、(3.0±0.7)分，組間比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅱ組的惡心、嘔吐發(fā)生率顯著高于Ⅲ、Ⅳ組(P<0.05)；三組均未發(fā)生明顯的呼吸抑制、皮膚瘙癢等其他不良反應(yīng)。結(jié)論老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6 h的PCIA患者，在VAS小于等于3分時(shí)，保持鎮(zhèn)靜程度為3～4分可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的舒適度和滿意度。

鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，舒適度，滿意度；髖

完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以加速手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)(patient controlled analgesia，PCA)已在臨床上普及[1]。PCA的臨床效果除了鎮(zhèn)痛以外，適度的鎮(zhèn)靜也是不可或缺的，術(shù)后焦慮不安、恐懼等情緒會(huì)使自主神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而使神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的快速康復(fù)[2]。本研究對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的患者依據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行分組觀測(cè)，評(píng)定術(shù)后6 h、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)小于等于3分時(shí)，不同的鎮(zhèn)靜程度對(duì)患者PCIA的臨床效果、舒適度和滿意度的影響，為臨床術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案的選擇提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2016年11月至2017年4月?lián)衿谛畜y關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例，術(shù)前診斷為股骨頸骨折，其中男性46例，女性34例，年齡65～80歲。術(shù)后6 h的VAS評(píng)分小于等于3分，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1～4分。將Ramsay評(píng)分為1、2、3、4分者分別判定為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)曾大量使用鎮(zhèn)痛劑或麻醉藥成癮的患者；b)有慢性疼痛病史且長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物(大于3個(gè)月)；c)患有中樞系統(tǒng)性疾??；d)排除多次手術(shù)且以往有過術(shù)后疼痛難忍經(jīng)歷的患者；e)凝血系列指標(biāo)、血小板等異常的患者。

1.2 麻醉經(jīng)過 患者入手術(shù)室后，開放靜脈輸液，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，采用側(cè)臥位患肢在上，將輕比重腰麻液(注射用水1 mL+1%鹽酸羅哌卡因液2 mL)注入蛛網(wǎng)膜下腔2.4～2.8 mL，注藥5 min后麻醉阻滯平面上界達(dá)T10～T12之間，術(shù)中維持生命體征平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束后測(cè)腰麻平面在T12以下，連接PCIA鎮(zhèn)痛泵，送回病房。

1.3 PCIA鎮(zhèn)痛泵 本研究均采用“愛朋全自動(dòng)注藥泵”，型號(hào)規(guī)格：ZZB-150，標(biāo)稱容量為100 mL，負(fù)荷劑量2 mL/h，單次PCA量為0.5 mL，間隔時(shí)間為15 min，放置時(shí)間48 h。PCIA泵的藥物配伍不設(shè)限定。

1.4 觀察指標(biāo) a)各組患者術(shù)后6 h的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)；b)術(shù)后6 h舒適度評(píng)分(bruggrmann comfort scale，BCS)；c)術(shù)后6 h患者對(duì)PCIA效果的滿意度評(píng)分(Likert-5級(jí)評(píng)分法)；d)術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制的發(fā)生率。

1.5 觀察指標(biāo)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 舒適度評(píng)分 0分：持續(xù)疼痛；1分：安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分：平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分：深呼吸時(shí)也無痛；4分：咳嗽時(shí)也無痛。

1.5.2 Likert-5級(jí)評(píng)分法 從完全不滿意到完全滿意，計(jì)分0～4分，得分越高表示越滿意。

1.5.3 呼吸抑制 出現(xiàn)以下任一情況：潮氣量小于等于5 mL/kg或低于基礎(chǔ)值的25%，呼吸頻率小于等于8次/min，脈搏血氧飽和度小于等于90%，呼氣末二氧化碳大于等于50次/min或呼吸停止時(shí)間大于15 s。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 20進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)采用Fisher確切概率法，水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05認(rèn)為差別有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般情況比較 術(shù)后6 h納入研究對(duì)象共80例，其中男性46例，女性34例；Ⅰ組2例，Ⅱ組24例，Ⅲ組26例，Ⅳ組28例，由于Ⅰ組例數(shù)太少，未作統(tǒng)計(jì)分析。其余三組患者的性別構(gòu)成、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6 h VAS的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 三組患者的MAP、HR比較 術(shù)前組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6 h的MAP、HR結(jié)果顯示，組間大小排序?yàn)棰?Ⅲ>Ⅳ，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 三組患者一般情況比較

表2 術(shù)前、術(shù)后的MAP和HR比較

2.3 三組患者的惡心嘔吐發(fā)生率比較 結(jié)果顯示Ⅱ組的惡心嘔吐發(fā)生率高于Ⅲ組和Ⅳ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ組與Ⅳ組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 惡心嘔吐發(fā)生率比較(例，%)

2.4 三組患者舒適度評(píng)分比較 組間兩兩比較，結(jié)果顯示三個(gè)實(shí)驗(yàn)組滿意度評(píng)分由大到小依次為Ⅳ>Ⅲ>Ⅱ，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；統(tǒng)計(jì)顯示Ⅳ組與Ⅲ組相比(P=0.042)，Ⅲ組與Ⅱ組相比(P=0.031)，見表4。

2.5 三組患者滿意度評(píng)分比較 結(jié)果顯示三個(gè)實(shí)驗(yàn)組滿意度評(píng)分由大到小依次為Ⅳ>Ⅲ>Ⅱ，組間統(tǒng)計(jì)比較顯示：Ⅲ組與Ⅳ組相比(P=0.126)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ⅲ組與Ⅱ組相比(P=0.029)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

四組患者均未發(fā)生明顯的呼吸抑制、皮膚瘙癢等其他不良反應(yīng)。

表4 舒適度、滿意度評(píng)分比較分)

3 討 論

疼痛作為第五大生命體征，其對(duì)機(jī)體的影響是多方面的，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛在改善手術(shù)患者就醫(yī)體驗(yàn)的同時(shí)，也大大加速了術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，目前廣泛應(yīng)用于臨床的PCA技術(shù)，可以有效地緩解手術(shù)后的疼痛，改善醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療效率[3]。

然而，在臨床上，PCIA鎮(zhèn)痛泵的藥物配伍至今仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，麻醉醫(yī)師各自依據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和用藥習(xí)慣來加注藥物，因而就出現(xiàn)了多種多樣的PCIA泵配方。常用的藥物有如下幾類：a)阿片類受體激動(dòng)劑，如舒芬太尼；b)阿片類受體激動(dòng)拮抗劑，如地佐辛；c)COX-2受體抑制劑，如氟比洛芬脂；d)選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，如右美托咪定；e)5-HT3受體競(jìng)爭(zhēng)拮抗劑，如昂丹司瓊。這幾類藥物的藥理機(jī)制不同，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果各異，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率也不同，所以，我們?cè)谂R床上可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后PCIA的患者盡管疼痛程度相當(dāng)，但其精神狀態(tài)、舒適度和滿意度的表現(xiàn)卻大相徑庭，術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程也有很大區(qū)別。

目前關(guān)于鎮(zhèn)靜對(duì)機(jī)體影響方面的研究認(rèn)為，焦慮煩躁等情緒會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利的影響，而有效的鎮(zhèn)靜可緩解各種負(fù)性心理、避免過度氧耗，對(duì)于身體應(yīng)激反應(yīng)具有明顯的抑制作用，在一定程度上減輕對(duì)心血管系統(tǒng)造成的影響，避免血壓過度增高造成意外[4]。同時(shí)，適度鎮(zhèn)靜可以使患者術(shù)后的緊張、焦慮情緒得到緩解，使圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定得到一定改善，也可以使老年患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)加快，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[5]，這一點(diǎn)在本研究中得到了驗(yàn)證，隨著Ramsay評(píng)分的增加，患者的MAP和HR呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)，在術(shù)后6h內(nèi)表現(xiàn)出更加平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。而鎮(zhèn)靜不充分則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體分解代謝過度，免疫抑制，出現(xiàn)高凝狀態(tài)及交感神經(jīng)過度激活引起的機(jī)體器官功能受損[6]，我們?cè)诒卷?xiàng)研究入選的80例患者中，Ramsay評(píng)分為1分的只有2例，可能是和老年患者相比其他年齡人群，疼痛閾值較高，中樞神經(jīng)的興奮度較低有關(guān)；同時(shí)，Ramsay評(píng)分2分組發(fā)生惡心、嘔吐的病例數(shù)則高于后兩組。那么，我們是否可以認(rèn)為鎮(zhèn)靜程度越深越有利呢？顯然并非如此！鎮(zhèn)靜過度會(huì)導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定、胃腸功能受到抑制以及認(rèn)知功能障礙(嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者譫妄)，造成患者手術(shù)后應(yīng)激障礙，住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加等[7]，鎮(zhèn)靜過度的危害對(duì)于青壯年尚且如此，更何況是老年患者。事實(shí)上在我們的本系列課題研究中，我們觀察到，在相近的PCIA配伍情況下，老年術(shù)后患者更容易表現(xiàn)出較高的Ramsay評(píng)分，部分Ramsay評(píng)分大于4分的患者都及時(shí)地關(guān)閉了PCIA泵，以防不測(cè)，需要引起我們的高度警覺。

以前關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的大量研究，多側(cè)重于VAS評(píng)分，相對(duì)而言，本研究采用的BCS，則更關(guān)注患者的日?；顒?dòng)性感受，再結(jié)合Likert-5級(jí)滿意度評(píng)價(jià)，就可以對(duì)PCIA泵的臨床應(yīng)用效果做出更綜合更全面的評(píng)判。我們的研究結(jié)果顯示，對(duì)于這個(gè)年齡段的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者而言，Ramsay評(píng)分3～4分組的患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、惡心嘔吐等藥物副作用的發(fā)生率低、舒適度和滿意度高；同時(shí)我們也觀察到，該組別的大多數(shù)患者都在術(shù)后數(shù)日順利康復(fù)出院。

在本次研究中，我們選取了VAS 3分之內(nèi)的術(shù)后患者，將Ramsay評(píng)分4分以下的進(jìn)行分組比較，Ramsay評(píng)分3～4分是理想的狀態(tài)，對(duì)于PCIA泵的藥物配伍沒做限定，那么，下一步，我們就會(huì)追溯Ramsay評(píng)分3～4分目標(biāo)組別的藥物配比，得到幾套PCIA藥物配伍方案，服務(wù)于臨床工作。

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王國強(qiáng)(1971- )，男，副主任醫(yī)師，唐山市第二醫(yī)院小兒骨科，063000。

1008-5572(2017)09-0835-03

山西省衛(wèi)計(jì)委科研資助項(xiàng)目(201601048)

R687.4+2

：B

2017-05-26

馬智聰，張曉廷.不同鎮(zhèn)靜程度對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(9)：835-837.