王維，易顯富，康中山，羅明，吳文強(qiáng)，肖敏

(十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

皮耐克修復(fù)手外傷皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用

王維，易顯富，康中山，羅明，吳文強(qiáng)，肖敏

(十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

目的探討皮耐克在手外傷皮膚軟組織缺損中的臨床應(yīng)用效果。方法2015年7月至2016年6月，48例患者采用皮耐克修復(fù)手外傷皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，其中31例患者二期聯(lián)合使用皮片移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，對手部外觀與功能進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組所有患者均隨訪3個(gè)月以上，15例患者單純用皮耐克修復(fù)創(chuàng)面，31例皮膚缺損較大患者聯(lián)合二期植皮修復(fù)創(chuàng)面，2例患者創(chuàng)面感染，再次清創(chuàng)后行皮瓣修復(fù)術(shù)。所有患者創(chuàng)面修復(fù)后外形良好，隨訪均未見明顯局部瘢痕增生或攣縮。按照王宗立手部功能效果的評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)30例，良11例，可6例，差1例，優(yōu)良率85.4%。結(jié)論皮耐克可單獨(dú)用于手外傷小面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，對于大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面可聯(lián)合自體皮片移植進(jìn)行修復(fù)，該項(xiàng)技術(shù)具有操作簡單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、副損傷小、臨床效果確切等特點(diǎn)，是手外傷皮膚軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)的一種可靠方法，值得臨床推廣。

皮耐克；手外傷；皮膚軟組織；缺損；應(yīng)用

隨著國家工業(yè)化程度的不斷提高及十堰市汽車零部件產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，以機(jī)床沖壓傷為主的手外傷在作者所在醫(yī)院創(chuàng)傷患者中尤為常見。由于手外傷不僅傷及表皮、真皮，有時(shí)還會損傷到皮下組織甚至肌肉與骨骼，造成骨外露，修復(fù)要求高，如何重建手部良好的外形以及最大程度的恢復(fù)手部功能成為臨床治療的重點(diǎn)。長期以來，手術(shù)清創(chuàng)并皮膚或皮瓣移植是最常用的治療方法，但存在取皮區(qū)瘢痕增生、愈合時(shí)間長、皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)大、皮瓣臃腫等問題，這就迫切需要新材料、新方法來提高治療效果。隨著各種組織工程皮膚在皮膚缺損領(lǐng)域的應(yīng)用，我們將人工真皮皮能快愈敷料(皮耐克)用于修復(fù)手外傷皮膚軟組織缺損，現(xiàn)將2015年7月至2016年6月48例患者治療體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共48例，男性28例，女性20例；年齡17～46歲，平均(27±2)歲；均為外傷造成的不同程度的手部皮膚軟組織缺損，部分合并有開放性骨折、甲床損傷、開放性肌腱損傷、肌腱外露、掌指骨外露、開放性關(guān)節(jié)脫位。受傷原因：燒燙傷2例，機(jī)床沖壓傷8例，重物砸傷11例，切割傷14

1.2 手術(shù)方法 首先根據(jù)手部X線片評估手部損傷情況，對手部創(chuàng)面常規(guī)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，伴有骨外露的創(chuàng)面，鑿除外露骨表面壞死組織至出現(xiàn)創(chuàng)面新鮮滲血，清除肌腱周圍的污染組織，盡量保存肌腱表面的腱膜，一期將骨折、關(guān)節(jié)脫位復(fù)位并妥善固定，盡可能修復(fù)損傷的肌腱。檢查無出血后，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，將皮耐克放入生理鹽水中浸泡3 min后，根據(jù)創(chuàng)面大小剪裁至合適大小，將材料的海綿層覆蓋于皮膚缺損創(chuàng)面，將材料邊緣與創(chuàng)面邊緣縫合固定，保留硅膠膜表層，用手術(shù)刀于硅膠膜表面打孔，促進(jìn)分泌物引流，材料上覆蓋敷料，輕輕壓迫固定。每隔2～3 d換藥1次，觀察肉芽組織生長情況，2～3周后去除硅膠膜，根據(jù)肉芽組織生長情況及創(chuàng)面大小，決定是否行自體斷層薄皮移植術(shù)，對小于2 cm的創(chuàng)面，可不行二期植皮手術(shù)，等待肉芽組織自然上皮化或配合使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.3 術(shù)后功能康復(fù) 術(shù)后4～8 d鼓勵(lì)患者行輕柔的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，7～10 d開始被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)，協(xié)助患者開始進(jìn)行對指、對掌、抓握等功能鍛煉。換藥時(shí)打開敷料行局部水療，后期可利用拉力器、握力器等器械鍛煉手指的屈曲功能和握力。創(chuàng)面愈合后戴彈力手套，外用防黏連藥膏，防止瘢痕增生攣縮。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，門診復(fù)查手的功能和外觀。按照王立宗手部功能效果的評定標(biāo)準(zhǔn)[1]綜合評定，優(yōu)80～100分，良60～79分，可40～59分，差小于40分。具體檢查指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 檢查指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

本組48例患者均隨訪3個(gè)月以上，均進(jìn)入最終結(jié)果分析。肉芽生長周期小于10 d 14例，10～14 d 23例，14～21 d 11例。其中15例患者，因創(chuàng)面較小，去除硅膠膜后等待肉芽組織自然上皮化或配合使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合，未行二期植皮手術(shù)；31例皮膚缺損較大患者，清創(chuàng)2～3周后植皮；2例患者覆蓋皮耐克后創(chuàng)面感染，合并慢性骨髓炎，創(chuàng)面仍骨外露，再次清創(chuàng)后行皮瓣修復(fù)術(shù)。創(chuàng)面修復(fù)后外形好，隨訪均未見局部瘢痕增生或攣縮，2例皮瓣修復(fù)患者取皮區(qū)瘢痕明顯，余患者取皮區(qū)未見瘢痕形成。手部功能效果評價(jià)結(jié)果，優(yōu)30例，良11例，可6例，差1例，優(yōu)良率85.4%。

典型病例為一38歲女性患者，因“擠壓傷致左手疼痛出血1 h”于2016年3月4日入院，入院診斷為：左手外傷，第2、3指遠(yuǎn)節(jié)毀損。入院后急診在指神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)+皮耐克覆蓋術(shù)，術(shù)后予以抗感染、改善循環(huán)治療，術(shù)后4周拆除皮耐克，手指殘端傷口基本愈合，手指長度得到最大程度的保留(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前拇指、示指、中指皮膚缺損，指骨外露

圖2 皮耐克覆蓋4周后創(chuàng)面基本閉合

3 討 論

手部皮膚軟組織缺損在手外傷中多見，較為常見的是機(jī)床沖壓傷，此種損傷特點(diǎn)為手指末節(jié)皮膚軟組織、指甲、甲床撕脫毀損，手指血管神經(jīng)束損傷，伴或不伴有末節(jié)指骨骨折。經(jīng)過初步清創(chuàng)后表現(xiàn)為末節(jié)指骨不全或完全外露，手指皮膚殘端平面低于末節(jié)指骨骨端平面，如行截除傷指殘端皮膚修整術(shù)，則手指末節(jié)甚至中節(jié)中段以遠(yuǎn)難以保留，手指功能喪失大。早期單純植皮成活率低，且對骨外露患者不適用，目前大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為皮瓣修復(fù)術(shù)是最佳治療方案[2-3]，但存在創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，成活風(fēng)險(xiǎn)大，修復(fù)后皮瓣臃腫，影響局部美觀和握拳功能，多需要二期行皮瓣修整，且會造成不同程度的皮瓣供區(qū)損傷。隨著皮膚組織工程技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其是人工真皮材料產(chǎn)品的成功研發(fā)，創(chuàng)面修復(fù)的傳統(tǒng)理念正發(fā)生改變，使醫(yī)務(wù)人員在創(chuàng)面修復(fù)方面有更多選擇，各種組織工程皮膚在臨床的應(yīng)用被逐步重視[4]。

目前的組織工程皮膚包括自體或異體培養(yǎng)的表皮片真皮替代物及含表皮和真皮雙層結(jié)構(gòu)的皮膚替代物。目前國內(nèi)外常見真皮替代物有：a)異基因脫細(xì)胞真皮基質(zhì)；b)含有膠原和6-硫酸軟骨素的細(xì)胞外基質(zhì)；c)異體成纖維細(xì)胞真皮替代物；d)合成網(wǎng)膜；e)異體成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)真皮替代物；f)其他人工真皮替代物，如Oasis創(chuàng)面敷料。

皮耐克是在Intergra基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良以后的產(chǎn)品，由抗原性極低的無末端膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結(jié)構(gòu)移植物，可用于由疾病或創(chuàng)傷導(dǎo)致的全層皮膚缺損的真皮重建，修復(fù)骨外露或肌腱外露創(chuàng)面。硅膠膜是為了隔離外界細(xì)菌，防止水分丟失，調(diào)節(jié)滲出液的通透性，便于固定，而膠原蛋白來源于豬腱的無末端膠原，抗原性小，貼附創(chuàng)面2～3周后，創(chuàng)面基底部或邊緣生成的纖維母細(xì)胞及毛細(xì)血管會侵入膠原海綿內(nèi)部并生成新的自身膠原，從而促進(jìn)肉芽組織的形成，膠原逐漸被膠原酶降解、吸收，并被真皮狀組織替換[5]。

我們總結(jié)，皮耐克在手外傷中的適應(yīng)范圍：a)小面積皮膚軟組織缺損，骨外露、肌腱外露創(chuàng)面；b)大面積皮膚軟組織缺損，二期植皮前的Ⅰ期軟組織床修復(fù)；c)瘢痕松解術(shù)后創(chuàng)面；d)皮瓣修復(fù)術(shù)過程中取皮瓣部位的創(chuàng)面修復(fù)。皮耐克修復(fù)手部皮膚軟組織損傷的優(yōu)點(diǎn)：a)相對于植皮、皮瓣修復(fù)而言，手術(shù)操作簡單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，對術(shù)者操作技術(shù)要求低，對創(chuàng)傷急癥患者可以在基層醫(yī)療單位開展；b)無需切取皮瓣，取皮采用薄的表皮，對患者副損傷傷??；c)能為外露的骨骼、肌腱組織重建新的真皮肉芽組織，為皮片移植提供組織床；d)組織愈合后瘢痕小，外形平整飽滿不臃腫；e)可為手部肌腱提供良好的組織床，能有效降低肌腱黏連的發(fā)生率，有利于手部功能恢復(fù)[6]。缺點(diǎn)在于：a)費(fèi)用昂貴；b)不具備自我抗感染能力[7]；c)較皮瓣移植，應(yīng)用范圍更局限。操作過程中的注意事項(xiàng)：a)創(chuàng)面需清創(chuàng)徹底，防止術(shù)后感染；b)術(shù)中充分止血，血凝塊會影響創(chuàng)面肉芽組織的形成過程；c)創(chuàng)面需與敷料膠原蛋白面充分貼附，防止皺褶，周邊需牢固固定，包扎時(shí)輕壓；d)于硅膠膜上戳孔，外敷濕紗布，以利于分泌物充分引流；e)加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，注意觀察創(chuàng)面有無感染。

綜上所述，皮耐克可單獨(dú)用于手外傷小面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，對于大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面可聯(lián)合自體皮片移植進(jìn)行修復(fù)，該項(xiàng)技術(shù)具有操作簡單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、副損傷小、臨床效果好等特點(diǎn)，是手外傷皮膚軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)的一種可靠方法，隨著組織工程皮膚技術(shù)的進(jìn)步，產(chǎn)品成本的下降，其在臨床上的應(yīng)用值得進(jìn)一步推廣。

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李小東(1983- )，男，主治醫(yī)師，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，067000。

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R622+.1

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2017-03-09

王維，易顯富，康中山，等.皮耐克修復(fù)手外傷皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(9)：848-850.

例，撕脫傷7例，爆炸傷3例，熱壓傷3例。缺損部位：手指27例，手掌9例，手背12例。傷口大小0.5 cm×1.0 cm～1.0 cm×2.0 cm 15例，1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×3.0 cm 24例，大于3.0 cm×3.0 cm 9例。