陳國曉 李政含 張祥生 范志強(qiáng) 朱曉博 陳 鑫

(河南省人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003)

·臨床研究·

經(jīng)尿道鈥激光與等離子前列腺剜除術(shù)的比較*

陳國曉 李政含 張祥生**范志強(qiáng) 朱曉博 陳 鑫

(河南省人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003)

目的比較經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，TUPKEP)治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的效果。方法回顧性分析2014年6月～2016年11月98例BPH資料，按患者意愿選擇術(shù)式。50例行HoLEP，48例行TUPKEP，比較2組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后3個月生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分，最大尿流率(Qmax)，國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)，殘余尿量(residual urine volume，RUV)。結(jié)果與TUPKEP組比較，HoLEP組手術(shù)時間長[(76.5±12.8)min vs.(57.9±18.3)min，t=5.850，P=0.000]，但術(shù)中出血少[(128.5±32.7)ml vs.(188.7±39.5)ml,t=-8.232，P=0.000]，膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間短[(2.6±0.9)d vs.(3.5±0.3)d,t=-6.585,P=0.000;(2.8±1.2)d vs.(4.6±1.4)d,t=-6.843,P=0.000;(5.7±1.1)d vs.(8.2±1.6)d,t=-9.045,P=0.000]，2組總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后3個月，2組IPSS、QOL評分、Qmax、RUV均較術(shù)前明顯改善(P=0.000)，但2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論兩種術(shù)式治療BPH均安全、有效、微創(chuàng)。相比較而言，HoLEP在安全性、術(shù)后恢復(fù)時間等方面更有優(yōu)勢。

鈥激光； 經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)； 前列腺增生

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)的手術(shù)方法向微創(chuàng)的方向發(fā)生了巨大的變化，近幾年鈥激光的應(yīng)用越來越引起關(guān)注。2014年6月～2016年11月，我院行經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，TUPKEP)治療BPH 98例，本研究回顧性比較兩種術(shù)式治療前列腺增生癥的效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

共納入98例，均因進(jìn)行性排尿困難、尿頻、尿急、尿路變細(xì)、夜尿增多等下尿路癥狀就診。直腸指診、前列腺多普勒超聲、血前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)、前列腺MRI、尿流動力學(xué)確診前列腺增生。PSA增高者先行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌，術(shù)后病理均確診為BPH。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)尿流動力學(xué)排除神經(jīng)源性膀胱，逼尿肌無力，膀胱過度活動癥，尿道狹窄或前列腺、膀胱頸、尿道手術(shù)史，嚴(yán)重前列腺炎未經(jīng)治療者。并排除臨床資料及隨訪資料不全者。

醫(yī)生充分告知患者兩種術(shù)式特點、手術(shù)費用，患者選擇術(shù)式，行HoLEP 50例，TUPKEP 48例。2組手術(shù)均為同一術(shù)者完成。2組年齡、前列腺重量、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(residual urine volume，RUV)以及合并癥等術(shù)前資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 2組一般資料比較

*B超計算前列腺重量(g)=0.52×左右徑(cm)×前后徑(cm)×上下徑(cm)×1.05

1.2 方法

1.2.1 TUPKEP 采用Olympus等離子電切系統(tǒng)，沖洗液使用生理鹽水，沖洗高度約60 cm，電切功率約280 W，電凝功率80 W。硬膜外麻醉或全麻。電切鏡外鞘F26.5，先在精阜近端切開前列腺尿道黏膜(圖1)，因近精阜處前列腺組織最少，用電切鏡外鞘稍作剝離即可見前列腺包膜(圖2)。沿包膜處用電切鏡鞘鈍性分離，將前列腺中葉剝離至膀胱頸，用電切襻迅速切除被剝離之腺體。在12點處切出一條縱行標(biāo)志溝達(dá)包膜，將前列腺分隔為兩葉，在前列腺尖部用電切鏡鞘沿外科包膜左側(cè)順時針、右側(cè)逆時針剝離前列腺組織(圖3)直到膀胱頸口，遇有纖維肌肉束無法分離時用電切環(huán)切斷，遇到出血直接用電凝止血，剝離之組織快速切碎。術(shù)畢后用Ellik沖洗器將切下的前列腺組織沖洗出來送病理，留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管并生理鹽水持續(xù)性膀胱沖洗。合并膀胱結(jié)石者先以鈥激光擊碎結(jié)石，再等離子手術(shù)。

1.2.2 HoLEP 使用美國Coherent公司鈥激光機(jī)。硬膜外麻醉或全麻。經(jīng)尿道置入F26連續(xù)灌洗內(nèi)窺鏡，插入光纖，沖洗液使用生理鹽水。觀察前列腺各葉增生及膀胱內(nèi)輸尿管開口等情況，確定精阜至膀胱頸口長度，將鈥激光功率設(shè)定為90～100 W(2～2.5 J，40～50 Hz)。采用“三點法”剜除前列腺，先分別于5、7、12點處自膀胱頸口向精阜方向內(nèi)側(cè)切開前列腺組織，深至外科包膜處，做標(biāo)志，用激光自精阜5、7點近側(cè)之間切開前列腺深部，直至包膜，用鏡鞘邊將腺體中葉向膀胱內(nèi)側(cè)推，邊將底部相連纖維組織切開，直至膀胱頸口，切除中葉。用同樣方法在5點處逆時針將左側(cè)葉腺體剜除、7點處順時針將右側(cè)葉腺體剜除(圖4)，用組織粉碎器將膀胱腔內(nèi)前列腺組織絞碎后抽吸出送病理檢查，留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管并生理鹽水持續(xù)性膀胱沖洗。合并膀胱結(jié)石者同時鈥激光碎石治療。

圖1 TUPKEP術(shù)中見增生的前列腺及解剖性標(biāo)志精阜(箭頭) 圖2 TUPKEP術(shù)中顯露前列腺外科包膜，等離子電凝前列腺包膜滋養(yǎng)血管止血 圖3 TUPKEP術(shù)中等離子電切環(huán)完整剝離剜除前列腺右側(cè)葉，可見前列腺外科包膜完整 圖4 HoLEP術(shù)中鈥激光光纖沿前列腺外科包膜完整剜除前列腺

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時間，術(shù)中沖液總量，術(shù)中出血量(以手術(shù)后收集桶中的液體總量減沖洗液的總量估算)，膀胱持續(xù)沖洗時間(沖洗液轉(zhuǎn)為清亮后停止沖洗)，術(shù)后尿管留置時間(沖洗液清亮，穩(wěn)定1天后拔除導(dǎo)尿管)，住院時間(尿管拔除后排尿順利即可出院)。術(shù)前和術(shù)后3個月評估IPSS、QOL評分、Qmax、RUV。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)。與TUPKEP組相比，HoLEP組手術(shù)時間長，術(shù)中沖洗液量多，但術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間、住院時間均短于TUPKEP組(表2)。

2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(表2)。TUPKEP組1例術(shù)后2周肉眼血尿，口服止血藥物1周，癥狀消失；1例術(shù)后1個月尿道狹窄，門診定期尿道擴(kuò)張；3例術(shù)后1～2個月暫時性尿失禁，行盆底肌收縮訓(xùn)練，術(shù)后3個月隨訪尿失禁消失。HoLEP組尿路感染2例，抗感染治療痊愈。2組均無經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

術(shù)后3個月隨訪，2組IPSS、QOL評分、Qmax及RUV較術(shù)前均改善明顯(P=0.000)，但2組間無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但仍有較多不足，如較多的出血及TURS，多用來治療較小體積BPH[2]，隨著腺體增大，手術(shù)時間延長，出血多，TURS發(fā)生率升高。近年的相關(guān)研究大體沿2個方向進(jìn)行：一是TURP方法本身的改進(jìn)，即TUPKEP、經(jīng)尿道前列腺剜切術(shù)等；一是激光外科領(lǐng)域的突破，包括鈥激光等[3]。一方面，TUPKEP是在TURP技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展[4]，結(jié)合了TURP和開放手術(shù)的特點，不僅可防止TURS，與傳統(tǒng)TURP和開放手術(shù)相比，還具有手術(shù)時間短、出血少、能更徹底地切除前列腺的特點[5]，同時TUPKEP技術(shù)要求較高，需要術(shù)者具有較高的前列腺電切基礎(chǔ)[6]。另一方面，鈥激光對組織有良好的切割功能，可在前列腺外科被膜層面將增生的腺體快速剜除，從而達(dá)到與恥骨上前列腺切除術(shù)相似的效果。鈥激光治療BPH經(jīng)歷了鈥激光前列腺消融術(shù)(holmium laser ablation of the prostate，HoLAP)、經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)(holmium laser resection of the prostate，HoLRP)和HoLEP三個階段[7]。HoLEP采用回流式切除鏡鞘，應(yīng)用鈥激光直射光纖模擬外科醫(yī)師的食指，沿前列腺外科包膜，將增生的前列腺組織分3大塊剜出，然后用組織粉碎器在粉碎組織的同時將其抽吸出體外，與HoLAP、HoLRP相比，縮短手術(shù)時間，減少出血，縮短住院時間，使HoLEP較前兩者的優(yōu)點更加突出[8]。但臨床上HoLEP與TUPKEP相比較的報道較少，本研究主要從兩種手術(shù)治療方式的有效性、安全性、尚存在的不足等方面進(jìn)行比較。

表3 2組術(shù)前和術(shù)后3個月隨訪指標(biāo)比較

首先，有效性方面，兩者均效果確切。HoLEP能達(dá)到與TUPKEP幾乎相同的療效，術(shù)后隨訪3個月，2組IPSS、QOL、Qmax、RUV等指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)，但2組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，這與相關(guān)報道一致[8～11]。但其遠(yuǎn)期效果尚需更進(jìn)一步更大樣本的隨訪觀察。

其次，安全性方面，二者均安全、微創(chuàng)。2組比較HoLEP術(shù)中出血少，但手術(shù)時間長。鈥激光對人體組織的穿透深度僅為0.44 mm，組織切除發(fā)生在表面，熱損傷區(qū)域為0.5～1.0 mm范圍[10]，對其周圍組織產(chǎn)生的熱損傷高度局限，滲透入組織較淺，適用于精密細(xì)微操作，有效避免副損傷。鈥激光波長恰位于水的吸收范圍，對需切除的組織具有良好的汽化切除功能，并且止血功能好，是進(jìn)行前列腺剜除的理想工具[11]。因此，應(yīng)用HoLEP可對前列腺進(jìn)行精細(xì)、準(zhǔn)確、充分的切除，很好解決排尿梗阻癥狀，且具有良好的安全性。本研究HoLEP組均未出現(xiàn)大出血、繼發(fā)性出血、尿失禁等；且在控制術(shù)中出血量方面HoLEP更優(yōu)(P=0.000)。另外，鈥激光不導(dǎo)電，能同時處理結(jié)石。鈥激光沒有電流傳導(dǎo)，不會引起相關(guān)神經(jīng)反射，經(jīng)光導(dǎo)纖維傳輸，基本不會產(chǎn)生光纖污染及電火花，手術(shù)安全性高，有心臟起搏器者也可以手術(shù)。鈥激光能治療多種泌尿系疾病，如腫瘤、狹窄、結(jié)石等[12]。本研究中合并膀胱結(jié)石者均同時行鈥激光碎石，完全清除結(jié)石。TUPKEP是雙極等離子技術(shù)，使用生理鹽水灌注，同樣具有安全性，本研究均未出現(xiàn)TURS。同時，兩者均為“剝桔式”手術(shù)，先剜除再粉碎或電切，先阻斷血流，有效降低血管斷面的開放量，提高出血方面的安全性。此外，兩種手術(shù)方式均經(jīng)自然腔道，沿解剖性的外科包膜操作，2組術(shù)后膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿時間、住院時間均較短，顯示其微創(chuàng)性。

在手術(shù)時間方面，各中心的報道不一。本研究顯示HoLEP手術(shù)時間長于TUPKEP。分析其原因：剜出術(shù)沿前列腺外科包膜內(nèi)將增生腺體“挖”下來后再粉碎或大塊切除，手術(shù)時間主要與前列腺包膜面積有關(guān)[13]；鈥激光的“點狀”工作面與電切環(huán)的“面狀”工作面的效率有差異；本研究中2組前列腺體積[(49.3±19.7)g，(47.2±16.3)g]并不算太大，缺乏較大樣本量及較大體積前列腺(>70 g)手術(shù)時間的積累；術(shù)者對兩種手術(shù)技術(shù)掌握的熟練程度[14]，各單位器械配置水平及患者的情況亦會影響手術(shù)時間。

剜除術(shù)后尿失禁是制約剜除術(shù)普及和推廣的一個因素。Krambeck等[15]報道1065例HoLEP術(shù)，尿失禁發(fā)生率1.41%；陳斌等[16]報道123例TUPKEP，17例尿失禁，考慮與術(shù)者剜除技術(shù)未完全成熟有關(guān)；王永忠等[17]的研究顯示前列腺剜除術(shù)后暫時性尿失禁與前列腺體積成正相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)0.597(χ2=20.363,P=0.000)，大體積前列腺增生術(shù)后暫時性尿失禁風(fēng)險較高。本研究TUPKEP術(shù)后3例尿失禁，而HoLEP組則無，考慮與樣本量太少，前列腺體積偏小有關(guān)，不除外與術(shù)者的技術(shù)有關(guān)。分析剜除術(shù)后尿失禁的可能原因有：①剜除術(shù)去除增生腺體較完全，前列腺部尿道腔明顯擴(kuò)大，尿道壓力低于膀胱內(nèi)壓；②前列腺尖部的處理是手術(shù)難點，需要徹底切除能達(dá)到正常排尿，但損傷括約肌易引起尿失禁，需掌握恰當(dāng)?shù)某叨?，術(shù)者的經(jīng)驗非常重要，適度保留前列腺尖部尿道黏膜有助于尿控的保護(hù)；③老年患者尿道外括約肌功能減退；④剜除術(shù)擺動鏡體的角度較大，撬拔動作以及黏膜牽拉、撕裂等均可能牽拉尿道外括約肌，致暫時性控尿功能受損；⑤TUPKEP電極在前列腺組織表面形成2～3 mm凝固層，電切及膀胱頸部電凝止血時易損傷膀胱頸口的環(huán)行括約肌，電凝止血帶來較大的組織熱損傷，容易損傷尿道括約肌。另外，1例TUPKEP術(shù)后尿道狹窄，考慮術(shù)后較長的留置尿管時間(9天)可能是主要因素。

綜上，經(jīng)尿道鈥激光及等離子前列腺剜除術(shù)治療BPH，均可有效緩解前列腺增生的下尿路癥狀，療效相當(dāng)，且均有安全、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。鈥激光止血效果確切，但解剖清晰度遜于等離子剜除術(shù)；另外，組織粉碎器對于操作不熟練的初學(xué)者亦增加膀胱損傷的風(fēng)險。而TUPKEP的優(yōu)點在于解剖層次清晰，不需要額外增加設(shè)備。對于有凝血機(jī)制障礙或正在接受抗凝治療、安有起搏器者，前列腺重量>70 g預(yù)計手術(shù)時間>1.5 h，或合并較嚴(yán)重心肺功能不全或腎功能不全的高危高齡患者[18]，更適宜選擇HoLEP。同時要考慮手術(shù)醫(yī)師對兩種技術(shù)掌握的程度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備條件，患者花費及意愿等因素。本研究為回顧性研究，病例較少，隨訪時間較短，結(jié)論尚需要多中心、大樣本量、長時間隨訪以及嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。

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ComparativeStudyBetweenHolmiumLaserEnucleationandTransurethralPlasmaKineticEnucleationforBenignProstaticHyperplasia

ChenGuoxiao,LiZhenghan,ZhangXiangsheng,etal.

DepartmentofUrology,HenanProvincialPeople’sHospital&People’sHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China

Correspondingauthor:ZhangXiangsheng,E-mail:zxs9818@126.com

ObjectiveTo compare the safety and efficacy between holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) and transurethral plasma kinetic enucleation of prostate (TUPKEP) for the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH).MethodsA total of 98 patients with BPH from June 2014 to November 2016 were retrospectively analyzed. All the patients were divided into either HoLEP groups (50 cases) or TUPKEP groups (48 cases) according to patient’s wishes. The operation data and therapeutic results such as international prostate symptom score (IPSS), quality of life(QOL) score, Qmax, and residual urine volume (RUV) in 3 months after operation were compared and analyzed.ResultsThe time of operation for HoLEP was longer than that for TUPKEP [(76.5±12.8) min vs. (57.9±18.3) min,t=5.850,P=0.000]. However, the blood loss in operation, the time of bladder irrigating after operation, the time of catheterization, and hospital stay time were less in HoLEP group than those in TUPKEP group [(128.5±32.7) ml vs. (188.7±39.5) ml,t=-8.232,P=0.000; (2.6±0.9) d vs. (3.5±0.3) d,t=-6.585,P=0.000; (2.8±1.2) d vs. (4.6±1.4) d,t=-6.843,P=0.000; (5.7±1.1) d vs. (8.2±1.6) d,t=-9.045,P=0.000]. There was no significant difference in the overall postoperative complication rate (P>0.05). The IPSS, QOL score, Qmax and RUV were significantly improved after 3 months postoperatively in both groups (P=0.000), but there were no significant differences between the two groups (P>0.05).ConclusionsBoth surgical treatment of BPH are safe, effective and minimal invasive. In comparison, HoLEP has more advantages in terms of safety and postoperative recovery.

Holmium laser; Transurethral plasma kinetic enucleation of prostate; Benign prostatic hyperplasia

A

：1009-6604(2017)09-0803-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.012

2017-04-05)

(

2017-06-03)

(責(zé)任編輯：王惠群)

河南省自然科學(xué)基金(編號：162300410309)；河南省男科學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究院士工作站基金(2016年)

**通訊作者，E-mail：zxs9818@126.com