歐陽俊，虞 斌，賈賽玉

(1.江蘇省常州市婦幼保健院病理科；2.實驗室；3.超聲科，江蘇 常州 213003)

[出生缺陷預(yù)防]

胎兒先天性心臟病20例尸體解剖臨床病理分析

歐陽俊1，虞 斌2，賈賽玉3

(1.江蘇省常州市婦幼保健院病理科；2.實驗室；3.超聲科，江蘇 常州 213003)

目的 對胎兒先天性心臟病20例進(jìn)行尸體解剖病理分析，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對此畸形的認(rèn)識。 方法 收集常州市婦幼保健院2007年1月至2016年6月近10年胎兒尸體解剖312例中發(fā)現(xiàn)的20例先天性心臟畸形，對其進(jìn)行詳細(xì)尸體解剖和病理鏡下觀察，同時復(fù)閱文獻(xiàn)。結(jié)果 312例胎兒尸體解剖，診斷先天性心臟病20例，男8例，女12例，其中房室間隔缺損12例，單純性室間隔缺損2例，伴發(fā)其他畸形10例；三尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全1例；肺動脈狹窄，伴三尖瓣關(guān)閉不全，左心房發(fā)育不良2例；主動脈弓分支血管異常(4支)2例；肺動脈閉鎖，三尖瓣狹窄1例；肺動脈與主動脈位置發(fā)生扭轉(zhuǎn)，缺失左鎖骨下動脈1例；完全性心內(nèi)膜墊缺損，永存左上腔動脈1例。結(jié)論 先天性心臟病具有復(fù)雜的心內(nèi)畸形及心外畸形，尸體解剖應(yīng)詳細(xì)、仔細(xì)尋找每一個心血管分支，做到診斷精確，并探討其可能的發(fā)病機制。

尸體解剖；胎兒心臟；先天性心臟??；病理解剖學(xué)特征

胎兒先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)包括單純性和復(fù)雜性心臟病，復(fù)雜性CHD為心臟及大血管結(jié)構(gòu)異常，均伴有嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，且多伴發(fā)唇腭裂、四肢發(fā)育畸形、內(nèi)臟器官發(fā)育異常等多種畸形，因此解剖分析CHD的病理解剖學(xué)特點，是診治CHD的重要形態(tài)學(xué)手段，同時也為研究CHD的分子遺傳學(xué)的發(fā)生機制提供了形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)?；仡櫝Ｖ菔袐D幼保健院近10年胎兒尸體解剖312例，其中CHD20例，分析其病理解剖學(xué)特點，探討其可能的發(fā)生機制。

1材料與方法

1.1病例來源

收集2007年1月至2016年6月在江蘇省常州市婦幼保健院進(jìn)行312例圍產(chǎn)兒尸體解剖中發(fā)現(xiàn)CHD 20例進(jìn)行病理分析，由2名高年資醫(yī)生共同作出病理診斷。

1.2臨床資料

所有母親均身體健康，平時月經(jīng)規(guī)律，其中3例有家族心臟病病史，2例有懷孕期間服用藥物史，產(chǎn)科檢查母親未發(fā)現(xiàn)異常。懷孕期間在我院經(jīng)超聲心動圖篩查發(fā)現(xiàn)CHD，依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，自主選擇終止妊娠，并同意進(jìn)行胎兒尸體解剖病理檢查。20例胎兒孕周16～38周，體重320～2 900g。

1.3解剖過程

胎兒全部系統(tǒng)解剖，針對胎兒心臟體積偏小、血管分支異常多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點，參考西南醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心病理小組提出的胎兒心臟標(biāo)準(zhǔn)解剖步驟，并結(jié)合我科特點，推薦步驟：①剪開心包原位，觀察心臟的位置，觀察主動脈、肺動脈流出道和上下腔肺靜脈流入道的分布;②沿上、下腔靜脈切開右心房，觀察卵圓孔閉合情況;③沿心臟右側(cè)剪開三尖瓣和右心室，觀察三尖瓣、心內(nèi)膜發(fā)育、房室間隔缺損等情況;④從右心室流出道找到肺動脈開口，并從右心室剪入肺動脈，觀察肺動脈瓣及左右肺靜脈及動脈導(dǎo)管開口位置及周徑;⑤沿左心房剪開，觀察左右各一對肺靜脈入口分布;⑥沿左側(cè)邊緣剪開二尖瓣，觀察心內(nèi)膜墊發(fā)育及有無室間隔缺損等;⑦沿左心室剪開主動脈，觀察主動脈瓣結(jié)構(gòu)，并觀察升主動脈、主動脈弓及多支血管發(fā)出情況，并觀察左右冠狀動脈的開口及分支走行。

2結(jié)果

尸體解剖312例，其中20例CHD，孕周16～38周，男8例，女12例。單純性CHD 5例，復(fù)雜性CHD 15例。其中室間隔缺損12例，2例為單純性室間隔缺損；三尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全1例；肺動脈狹窄，伴三尖瓣關(guān)閉不全，左心房發(fā)育不良2例；主動脈弓分支血管異常(4支)2例；肺動脈閉鎖，三尖瓣狹窄1例；肺動脈與主動脈位置發(fā)生扭轉(zhuǎn)，缺失左鎖骨下動脈1例；完全性心內(nèi)膜墊缺損，永存左上腔動脈1例。11例伴發(fā)心外畸形，3例為單臍動脈。詳見圖1、圖2、圖3、圖4、表1。

圖1主動脈弓分支血管異常(2支)

圖2 伴發(fā)心外多發(fā)性畸形

圖3 室間隔缺損嚴(yán)重

圖4 心臟偏位于右胸腔，左側(cè)橫隔缺損，伴部分肝臟、腸管涌入胸腔

表1 CHD20例尸體解剖結(jié)果

3討論

3.1先天性心臟病的發(fā)病情況

CHD是最常見的出生缺陷疾病，我國每年有20余萬CHD患兒出生，CHD在我國的發(fā)病率為0.4%～0.8%，居各種出生缺陷之首[1]。CHD是胎兒時期心血管發(fā)育異常引起的一組畸形的總稱，并已逐漸成為胎兒死亡的重要原因之一。胎兒CHD包括單純性和復(fù)雜性心臟病[2]。單純性CHD包括孤立的小的室間隔缺損、孤立的卵圓孔未閉或小的房間隔缺損、孤立的先天性動脈瓣和輕度肺動脈狹窄。復(fù)雜的CHD包括心內(nèi)結(jié)構(gòu)和大血管結(jié)構(gòu)的畸形，伴有嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，多合并其他心內(nèi)外畸形及染色體異常，如21-三體、18-三體及Turner’s綜合征等，可能伴有22q11基因的微小缺失[3]。本組病例中5例為單純性CHD，15例為復(fù)雜性CHD，與文獻(xiàn)報道CHD50%～85%為復(fù)雜性CHD相一致。復(fù)雜性CHD常合并其他心外畸形，如兩足內(nèi)翻畸形、右肺發(fā)育2葉、唇腭裂、左橫隔缺損、右耳缺失、十二指腸閉鎖等[4]。本組病例復(fù)雜性CHD中合并其他心外畸形，如右手食指中指缺如、十二指腸閉鎖、唇腭裂、右耳缺如、大腦前部發(fā)育異常、左右大腦融合、鼻發(fā)育畸形、左肺發(fā)育不良、兩眼間見一鼻突、無孔等多發(fā)性心外畸形，與文獻(xiàn)報道大致符合。

3.2先天性心臟病的發(fā)病因素分析

有證據(jù)表明CHD的病因?qū)W基礎(chǔ)對于臨床預(yù)后有一定的影響，主要有以下5個方面原因。

3.2.1母體方面的因素

母體方面因素包括：①母親患有糖尿病、結(jié)締組織病及慢性酒精中毒；②妊娠早期有病毒性感冒高熱病史及服藥史；③妊娠早期接觸放射線、汞化物、染發(fā)劑或服用抗癌藥物化學(xué)制劑等；④感染風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲體等；⑤高齡孕婦(年齡>35周歲)，有不正常流產(chǎn)引產(chǎn)史，如多次引產(chǎn)史、流產(chǎn)期感染、習(xí)慣性流產(chǎn)等，以及CHD生育史等；⑥母親或同胞兄妹中有CHD病史；⑦營養(yǎng)缺乏，如葉酸缺乏與先天性畸形相關(guān)，尤其是神經(jīng)管畸形，心血管畸形與之相關(guān)性更大。本組病例中2例懷孕期間有明確服用致畸藥物史，3例有家族性心臟病病史，母體方面因素明確。

3.2.2胎兒因素

胎兒因素主要包括：①胎兒染色體異常，是引起CHD的重要原因。如常染色13-三體胎兒伴CHD高達(dá)84%，唐氏綜合征胎兒CHD畸形發(fā)生率為50%；②胎兒其他系統(tǒng)存在異常，如腦積水、消化道閉鎖、腎發(fā)育不良、胎兒頸后透明層增厚等往往同時伴先天性心血管畸形。

3.2.3家族性因素

有研究顯示患心臟病的雙親，特別是母親患有CHD時，其胎兒出現(xiàn)CHD的幾率增加[5]。有CHD胎兒或患兒妊娠史，再次妊娠胎兒患CHD的危險增加，如第二胎也患有CHD，第三次妊娠胎兒患CHD的危險大幅增加。

3.2.4臍帶因素

年輕的初產(chǎn)婦和年齡大的經(jīng)產(chǎn)婦，單臍動脈的發(fā)生率高，臍動脈是胚胎背側(cè)動脈尾部最大的分支，若臍動脈的原基未形成，胚胎背側(cè)動脈尾部的發(fā)育將發(fā)生異常，由此受尾部動脈供應(yīng)的胚胎部分的發(fā)育將受到影響。因此單臍動脈常導(dǎo)致三方面發(fā)育畸形：①擾亂了早期胚胎下半身的血液供應(yīng)，導(dǎo)致泌尿生殖道、胃腸道、中樞系統(tǒng)及下肢的發(fā)育畸形；②影響臍以下前腹壁的形成；③擾亂胚胎血流動力學(xué)，導(dǎo)致心血管畸形，并可能使缺陷向胚胎頭部發(fā)展[6]。本組病例中有4例是單臍動脈，說明單臍動脈胎兒發(fā)生先天性畸形率高，極少數(shù)未發(fā)現(xiàn)畸形。

3.2.5其他因素

母親在懷孕最初3個月，特別是懷孕頭3～8周，如感染病毒，胎兒容易發(fā)生CHD。其中風(fēng)疹病毒是引起胎兒CHD的罪魁禍?zhǔn)?。此外，流感病毒、柯莎奇病毒、流行性腮腺炎、皰疹病毒等也是胎兒CHD的致病因素。此外，近親婚配是引起胎兒畸行并發(fā)生CHD的高危因素。

目前，隨著B超、CT、MRI及MDCT(多排螺旋CT)等影像技術(shù)的發(fā)展及產(chǎn)前診斷技術(shù)逐步提高，CHD的檢出率大大提高，同時，通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)CHD的病理基礎(chǔ)，對臨床診斷進(jìn)行補充，有助于提高臨床診斷水平。正確認(rèn)識CHD、必要的產(chǎn)前檢查、預(yù)防CHD對提高中國人員素質(zhì)、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、家庭和睦幸福具有重要的現(xiàn)實意義。

[1]沈家園,包磊,蔡紅光,等.177例圍產(chǎn)兒先天性畸形病理尸檢分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2015,23(3):87-88.

[2]商建峰,賀晨宇,陳東,等.200例胎兒先天性心臟病尸體解剖分析[J].心血管病雜志,2016,35(11):886-889.

[3]Donofrio M T,Moon-Grady A J,Homberger L K,etal.Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease:a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2014,129(21):2183-2242.

[4]Mayhew C E,Lee E Y,Balasubramanian S,etal.Chest radiographic findings in pediatric patients with intraluminal pulmonary vein stenosis[J].Congenit Heart Dis,2014,9(2):151-157.

[5]陳文英,王艷.385例胎兒先天性心臟病圍生結(jié)局及預(yù)后分析[J].中國婦幼健康研究,2015,26(6):1136-1138,1142.

[6]Qureshi M Y, Burkhart H M, Julsrud P,etal.Importance of absent ductus arteriosus in tetralogy of Fallot with absent pulmonary valve syndrome[J].Tex Heart Inst J,2014,41(6):664-667.

[專業(yè)責(zé)任編輯：張冠軍]

Clinical pathological analysis on autopsy results of 20 fetuses with congenital heart disease

OUYANG Jun1, YU Bin2, JIA Sai-yu3

(1.DepartmemtofPathology; 2.Laboratory; 3.DepartmentofUltrasound,ChangzhouMaternalandChildHealthCareHospital,JiangsuChangzhou213003,China)

Objective To conduct pathological analysis on autopsy of 20 cases of fetal congenital heart disease (CHD) and review literature so as to improve understanding of heart malformation. Methods Twenty cases of CHD found in 312 cases of fetal autopsy performed in recent 10 years in Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital were collected. Detailed autopsy and pathological microscopic observation was performed on them and literature was reviewed at the same time. Results In 312 cases of fetuses with pathological anatomy , 20 cases were diagnosed with CHD, among which 8 were male and 12 were female, with 12 cases of atrioventricular septal defect, 2 cases of simple ventricular septal defect, 10 cases associated with other malformations , 1 case of tricuspid stenosis and tricuspid incompetence, 2 cases of pulmonary stenosis with tricuspid incompetence and maldevelopment of left ventricle, 2 cases of aortic arch branch abnormality (4 branches), 1 case of pulmonary atresia with tricuspid stenosis, 1 case of pulmonary artery and aortic reverse with absent left subclavian artery and 1 case of complete endocardial cushion defect and persistent left superior vena cava. Conclusion Congenital heart disease has characteristics of complicated intracardiac and extracardiac malformations. Detailed autopsy is required in order to find every cardiovascular branch and ensure accurate diagnosis and to explore its possible pathogenesis.

autopsy; fetal heart; congenital heart disease (CHD); pathologic anatomic features

2016-12-02

江蘇省常州市高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程資助項目(2016CZLJ013)，常州市科技支撐計劃(社會發(fā)展)資助項目(CE20155055)，江蘇省常州市婦幼保健科研資助項目(F201444)，常州市衛(wèi)計委指導(dǎo)性科研資助項目(WZ201411)

歐陽俊(1978—)，男，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科病理診斷工作。

虞 斌，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.031

R725.4

A

1673-5293(2017)08-0982-03