焦 穎，張 巍，劉巍巍，邢繼偉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100026)

新生兒皮膚黏膜凝固酶陰性葡萄球菌定植高危因素分析

焦 穎，張 巍，劉巍巍，邢繼偉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100026)

目的 探討新生兒凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)的定植特點(diǎn)及高危因素。方法 對(duì)2015年8月至2016年5月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)B病區(qū)住院的新生兒進(jìn)行鼻部、眼部、臍帶、直腸拭子培養(yǎng)，每周1次；靜脈導(dǎo)管移除后管端培養(yǎng)。獲取每一個(gè)CNS定植新生兒臨床資料，同期培養(yǎng)陰性的新生兒作為對(duì)照組，采用多元線性回歸方法進(jìn)行高危因素分析。結(jié)果 在712名入住NICU的新生兒中，60例(8.4%)新生兒發(fā)現(xiàn)CNS定植，中位數(shù)天數(shù)為8天(四分位差4～13)，最常見(jiàn)的CNS定植部位為鼻咽部(n=24)，其次是氣管插管(n=12)。CNS定植單因素分析顯示實(shí)驗(yàn)組的出生體重及胎齡明顯低于對(duì)照組(t值分別為-17.501、-11.518，均P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組小兒導(dǎo)管使用率明顯高于對(duì)照組(χ2值分別為34.751、28.229、14.101、62.484，均P<0.05)，但兩組性別、子宮下段剖宮產(chǎn)、入院年齡、臍炎的發(fā)生情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。多元線性回歸分析顯示孕周(P=0.042)、出生體重(P=0.000)、經(jīng)皮插入的中心導(dǎo)管(CVC)(P=0.006)、口鼻吸引(P=0.011)、呼吸機(jī)輔助呼吸(P=0.050)、全腸外營(yíng)養(yǎng)(P=0.015)是CNS定植的獨(dú)立高危因素。結(jié)論 早產(chǎn)、低出生體重、呼吸機(jī)使用、中心靜脈置管是CNS定植的高危因素，而頻繁口鼻吸引同樣應(yīng)該引起高度重視。

凝固酶陰性葡萄球菌；定植菌；皮膚黏膜損傷；敗血癥

凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negative Staphylococci，CNS)是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染菌之一，廣泛存在于環(huán)境之中，尤其是新生兒病房，由于新生兒免疫力低下，很容易發(fā)生CNS感染[1]。CNS是定居在人體皮膚和黏膜表面的正常菌群，當(dāng)皮膚或黏膜的完整性被破壞時(shí)(如中心靜脈置管或吸痰)，CNS可侵入宿主體內(nèi)，引起一系列癥狀或體征。CNS生物被膜是其主要的毒力因子，可以對(duì)抗宿主的反應(yīng)機(jī)制和抗生素[2]。在近20年，CNS成為NICU中常見(jiàn)的引起敗血癥的細(xì)菌，近年分子生物學(xué)分析顯示，相對(duì)于皮膚而言，黏膜可能是CNS定植更容易的部位[3]。

雖然NICU敗血癥與CNS感染有關(guān)，但關(guān)于其黏膜定植特點(diǎn)及相關(guān)感染的高危因素研究不多。本研究旨在探討新生兒皮膚或黏膜CNS定植特征及引起定植的高危因素。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

選取2015年8月至2016年5月北京婦產(chǎn)醫(yī)院NICU的B病區(qū)住院的新生兒712名。當(dāng)712名新生兒中出現(xiàn)CNS定植時(shí)，則同期抽取一個(gè)相應(yīng)的新生兒作為對(duì)照，為了將偏差最小化每一個(gè)對(duì)照組新生兒均為回顧性選出(出院以后)，當(dāng)孕周及出生體重兩個(gè)因素也作為危險(xiǎn)因素被納入時(shí)，并沒(méi)有將兩組新生兒的這兩種因素進(jìn)行匹配。兩組小兒留取培養(yǎng)的時(shí)間參照點(diǎn)是配對(duì)的，每個(gè)新生兒均在入院后每周留取培養(yǎng)一次。兩組小兒的所有臨床數(shù)據(jù)及結(jié)局都是回顧性的，符合納入標(biāo)準(zhǔn)(宮內(nèi)感染的新生兒除外)。最終實(shí)驗(yàn)組(CNS陽(yáng)性新生兒)60例，對(duì)照組(CNS陰性新生兒)74例，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組是在同一天入院并且住在同一個(gè)病房的新生兒。

1.2方法

新生兒入院后常規(guī)行鼻腔、眼分泌物、臍帶、直腸拭子培養(yǎng)，每周1次，直到出院。每個(gè)有創(chuàng)呼吸機(jī)及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)呼吸支持小兒每周進(jìn)行鼻咽吸出物培養(yǎng)；所有置管的管端[如：胃管、氣管插管、臍靜脈/動(dòng)脈導(dǎo)管、經(jīng)皮插入的中心導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)]在拔除時(shí)進(jìn)行管端培養(yǎng)；眼部黃色分泌物及臍炎分泌物(例如：有異味的分泌物，臍周紅)進(jìn)行培養(yǎng)。如果上述的拭子培養(yǎng)或管端培養(yǎng)陽(yáng)性，則診斷為CNS定植。

每一次吸痰均計(jì)入，在目前的研究中，48h內(nèi)超過(guò)2次的鼻咽吸痰定義為頻繁的鼻咽和/或口腔吸引[4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析?？ǚ綑z驗(yàn)及四格表精確檢驗(yàn)(預(yù)期值<5)用于進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的分析。t檢驗(yàn)用于正態(tài)分布的計(jì)量資料分析。多元線性回歸分析用于分析CNS定植的相關(guān)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1凝固酶陰性葡萄球菌定植部位

實(shí)驗(yàn)期間共入住新生兒712名，有60例(8.4%)發(fā)生CNS定植，中位數(shù)天數(shù)為8天(四分位差4～13)，但無(wú)合并CNS敗血癥病例。最常見(jiàn)的CNS定植部位為鼻咽部(n=24)，其次是氣管插管(n=12)，見(jiàn)圖1。臍帶或直腸未發(fā)現(xiàn)CNS定植。

圖1 CNS定植不同部位的發(fā)生數(shù)

2.2實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組凝固酶陰性葡萄球菌定植單因素分析

CNS定植單因素分析顯示實(shí)驗(yàn)組的出生體重及胎齡均明顯低于對(duì)照組(t值分別為-17.501、-11.518，均P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組CVC、呼吸機(jī)、口鼻吸引、胃管使用比例高，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組小兒導(dǎo)管使用率均明顯高于對(duì)照組(χ2值分別為34.751、28.229、14.101、62.484，均P<0.05)。兩組性別、子宮下段剖宮產(chǎn)、入院年齡、臍炎的發(fā)生情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3凝固酶陰性葡萄球菌定植多因素分析

多元線性回歸分析示：CNS定植的相關(guān)因素為CVC(P=0.006)、口鼻吸引(P=0.011)、出生體重(P=0.000)、孕周(P=0.042)、TPN(P=0.015)、呼吸機(jī)輔助呼吸(P=0.050)，而結(jié)膜炎和胃管不是相關(guān)因素(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組CNS定植單因素分析

注：TPN為全腸外營(yíng)養(yǎng)。

表2 CNS定植高危因素分析

3討論

3.1凝固酶陰性葡萄球菌概述

CNS不僅是目前醫(yī)院感染最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌，也是血行性感染的最常見(jiàn)病原菌[5]，其廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境、人體皮膚及物體表面上，很容易造成醫(yī)院感染的暴發(fā)。

CNS是條件致病菌，毒性弱，不產(chǎn)生血漿凝固酶，既往被認(rèn)為很少引起感染。但近年來(lái)，CNS引起的感染在新生兒人群中呈上升趨勢(shì)，主要是因?yàn)樾律鷥好庖呦到y(tǒng)不健全、抵抗力差、體質(zhì)量低，加之中心靜脈置管、胃腸外營(yíng)養(yǎng)及廣譜抗菌藥物的不合理使用等因素，使感染的機(jī)會(huì)大大增加[6]，感染的傳播途徑主要包括母體及醫(yī)護(hù)人員的手、口鼻，醫(yī)療器械，暖箱，以及奶嘴、衣物、敷料等物品。而CNS主要特點(diǎn)的就是能產(chǎn)生黏質(zhì)物，在其表面形成生物膜，對(duì)光滑的生物醫(yī)學(xué)材料具有吸附作用，細(xì)菌藏于厚厚的生物膜內(nèi)，使抗菌藥物治療效果較差，也助長(zhǎng)了細(xì)菌的滋生及傳播，因而CNS已成為目前新生兒敗血癥的首位病原菌[7]。

3.2凝固酶陰性葡萄球菌定植易感部位

在本研究發(fā)現(xiàn)新生兒CNS定植比率較高，鼻咽是最常見(jiàn)的定植部位，尤其需要頻繁吸引的新生兒CNS定植的風(fēng)險(xiǎn)更高，其最可能的原因可能是吸痰操作時(shí)在負(fù)壓吸引的作用下導(dǎo)致新生兒尤其是早產(chǎn)兒黏膜的損傷，同時(shí)又因?yàn)闅夤懿骞芑蛑行撵o脈置管均為有創(chuàng)操作，也破壞了皮膚及黏膜的完整性，使CNS病菌更易于入侵。體重和孕周越小的新生兒CNS定植的幾率越高，這可能與其免疫力低下及皮膚黏膜屏障不完善，更易受各種操作損傷有關(guān)。本研究中，胃管雖然也是有創(chuàng)操作，但回歸分析顯示并不是CNS定植的高危因素，這可能與目前使用的胃管已根據(jù)不同胎齡及體重的新生兒設(shè)置了不同的質(zhì)地及型號(hào)，小分子硅膠技術(shù)使黏膜損傷降至最低有關(guān)。

3.3本研究結(jié)果

以往研究多專注于早產(chǎn)與低體重及血管導(dǎo)管的感染問(wèn)題，本研究將更多的關(guān)注放在操作過(guò)程中暴露于導(dǎo)管黏膜和皮膚，除了鼻咽和/或口腔頻繁吸引導(dǎo)致鼻咽部黏膜CNS容易定植外，CVC、氣管插管也是NICU中CNS定植的相關(guān)危險(xiǎn)因素。這些結(jié)果提示皮膚和黏膜的損傷可能是CNS定植的最重要的高危因素。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)大部分CNS定植新生兒是在入院后第1周發(fā)生的，這可能與新生兒在生后一周內(nèi)病情相對(duì)不平穩(wěn)，需要的有創(chuàng)操作及治療較多且密集有關(guān)。在有定植的新生兒中未發(fā)現(xiàn)CNS敗血癥，可能與發(fā)現(xiàn)定植后，加強(qiáng)對(duì)小兒的感染管理、營(yíng)養(yǎng)支持，減少有創(chuàng)操作及必要的抗生素的使用有關(guān)。

綜上所述，我們建議在保證必要的治療前提下，對(duì)于新生兒，特別是生后1周的新生兒應(yīng)盡量減少不必要的有創(chuàng)操作，避免皮膚黏膜屏障的損傷，能有效地減少CNS的定植。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李小權(quán)]

High risk factors of coagulase-negative Staphylococci colonization on skin and mucous in neonates

JIAO Ying, ZHANG Wei, LIU Wei-wei, XING Ji-wei

(NeonatalIntensiveCareUnit,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China)

Objective To discuss the characteristics and risk factors of coagulase-negative Staphylococci (CNS) colonization in neonates. Methods Swab culture of nose, eye, umbilical cord, and rectum was performed once a week and culture of central venous catheter tip after removal was done to neonates treated in B ward of neonatal intensive care unit in Bejing Obstetrics and Gynecology Hospital from August 2015 to May 2016. Clinical data of every neonates with CNS colonization was collected in experimental group and neonates with negative culture result were in control group. Multivariate linear regression analysis was used to assess high risk factors. Results Among 712 neonates in neonatal intensive care unit, CNS colonization occurred in 60 newborns (8.4%). Median number of days was 8 (interquartile range 4-13). The most common CNS colonization site was nasopharynx (n=24), followed by trachea tube (n=12). CNS colonization single factor analysis showed that birth weight and gestational age in the experimental group were significantly lower than those in the control group (tvalue was -17.501 and -11.518, respectively, bothP<0.05). Catheter utilization in the experimental group was significantly higher than that in the control group (χ2value was 34.751, 28.229, 14.101 and 62.484, respectively, allP<0.05). Differences in gender, lower segment cesarean rate, admission age and omphalitis incidence between two groups were not statistical significant (allP>0.05). Linear regression analysis showed that gestational week (P=0.042), birth weight (P=0.000), peripherally inserted central venous catheter (CVC) (P=0.006), nasal and/or oral aspiration (P=0.011), ventilator assisted breathing (P=0.050), and total parenteral nutrition (P=0.015) were independent high risk factors of CNS colonization. Conclusion Preterm birth, low birth weight, use of ventilators, and central venous catheterization are high risk factors for CNS colonization. Meanwhile, attention should be paid to frequent nasal and/or oral aspiration.

coagulase-negative Staphylococci (CNS); colonization; injury of skin and mucous; sepsis

2017-03-06

焦 穎(1979—)，女，主治醫(yī)師，主要從事新生兒疾病診治工作。

張 巍，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.002

R722.1

A

1673-5293(2017)08-0900-02