張?jiān)魄?，韓慧慧，張冠軍，宋延斌，李東琴

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦科病理實(shí)驗(yàn)室，陜西 延安 716000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，陜西 西安 710061)

[醫(yī)學(xué)薈萃]

宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)15 000例檢查結(jié)果及診斷分析

張?jiān)魄?，韓慧慧1，張冠軍2，宋延斌1，李東琴1

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦科病理實(shí)驗(yàn)室，陜西 延安 716000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，陜西 西安 710061)

目的 探討宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查診斷及其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2013年2月至2015年5月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院就診的15 000例患者行TCT檢查的資料，并對檢查結(jié)果進(jìn)行分析，其細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用TBS分類系統(tǒng)。結(jié)果 在15 000例患者中，炎癥標(biāo)本13 850例，占92.33%；意義不明的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)及以上級別標(biāo)本860例，占5.73%；在TCT檢查陽性病例中，有669例陰道鏡下宮頸活檢病理組織學(xué)診斷對照，其中活檢陽性病例為393例，367例為鱗狀上皮內(nèi)病變，25例為鱗狀細(xì)胞癌，1例為腺癌。細(xì)胞學(xué)陽性與活檢病理組織學(xué)陽性的符合率為58.74%。結(jié)論 TCT仍是目前宮頸癌篩查的重要首選方法，診斷準(zhǔn)確率高，可繼續(xù)在臨床推廣應(yīng)用。

液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查；病理學(xué)；宮頸癌及癌前病變；炎癥反應(yīng)

宮頸疾病是女性中最常見的生殖系統(tǒng)疾病，而無論炎癥、腫瘤均嚴(yán)重困擾著女性的正常工作生活。全世界有80%的宮頸癌新發(fā)病例和死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國家[1]，在我國特別是中西部地區(qū)的女性中，發(fā)病率及死亡率均明顯高于發(fā)達(dá)國家和沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，適齡女性宮頸疾病患病率逐年增高, 陜西省渭南市2014至2016年一項(xiàng)農(nóng)村婦女宮頸癌篩查的病理細(xì)胞學(xué)結(jié)果顯示，陽性者3 747例，陽性率為2.29%[2]。宮頸疾病和宮頸癌給患者及其家庭帶來了極大的痛苦和焦慮，對女性的生命健康造成了嚴(yán)重的影響[3]。隨著有關(guān)篩查技術(shù)的提升和對疾病病因本質(zhì)的認(rèn)識，使患者在宮頸疾病的早期得到了有效的治療。宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)(thinprep cytologic test，TCT)技術(shù)是通過采用薄層液基細(xì)胞系統(tǒng)制備宮頸細(xì)胞涂片，并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)的分類診斷，其為目前國際上較為先進(jìn)的一種宮頸癌篩查技術(shù)，由于它的無創(chuàng)性和取材方便，與傳統(tǒng)宮頸刮片相比明顯提高了宮頸癌的陽性檢出率，已逐漸在各級醫(yī)院普及用來篩查宮頸病變。本文對15 000例患者行TCT檢查的結(jié)果進(jìn)行分析，為TCT在臨床診斷和治療中的作用提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2013年2月至2015年5月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科住院和門診因臨床有陰道不規(guī)則出血，白帶異常，宮頸糜爛，宮頸息肉、增生性病變而就診，及正常查體者15 000例患者的TCT細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，同時(shí)對669例TCT檢查陽性之后行陰道鏡下宮頸活檢病理組織學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行分析，并對TCT細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果和宮頸活檢病理組織學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行對照分析。接受宮頸TCT細(xì)胞學(xué)檢查的患者年齡為18～85歲，平均年齡51.54±10.23歲。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集及處理

用宮頸細(xì)胞學(xué)采樣刷分別采集宮頸外口及宮頸管的上皮細(xì)胞，放入裝有保存液的標(biāo)本瓶中，經(jīng)離心、吸取等全自動制片，95%酒精充分固定，巴氏染色后鏡檢。

1.2.2細(xì)胞學(xué)診斷方法

①采用國際癌癥學(xué)會推出的2001版TBS(the Bethesda syatem for reporting cervial cytology 2001)分級報(bào)告系統(tǒng)，即：無上皮內(nèi)病變及惡性病變(NILM)、意義不明的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)、鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)包括低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、鱗狀細(xì)胞癌(SCC)；腺上皮細(xì)胞異常者為意義不典型腺細(xì)胞(AGCUS)、腺癌(AC)；②病原體檢測包括有無線索細(xì)胞、陰道毛滴蟲、霉菌及人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染等；③炎癥程度診斷分為輕度、中度及重度；④對液基涂片中其他細(xì)胞的診斷包括異物巨細(xì)胞及郎罕氏細(xì)胞等。

1.2.3陰道鏡活檢及分析方法

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS及以上者為陽性結(jié)果，結(jié)果異常者進(jìn)行陰道鏡下活檢，并對比組織病理學(xué)陽性結(jié)果與細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果的符合率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析。

2結(jié)果

2.1薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查情況

在15 000例患者細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果中，伴有炎癥反應(yīng)者13 850例，占92.33%；NILM為14 140例，占94.27%；經(jīng)TCT檢查為ASCUS及以上的異常者共860例，占5.73%，見表1。細(xì)胞學(xué)鏡下特點(diǎn)，LSIL為可見鱗狀上皮細(xì)胞細(xì)胞核明顯增大，核深染，核膜不規(guī)則，見圖1；HSIL為可見鱗狀上皮細(xì)胞成片狀排列，細(xì)胞異型性明顯，核質(zhì)比增大，見圖2；SCC為細(xì)胞異型性明顯，可見梭形細(xì)胞，核深染，并可見腫瘤素質(zhì)，見圖3。

圖1 LSIL 細(xì)胞( 巴氏染色× 400)

圖2 HSIL細(xì)胞(巴氏染色×400)

圖3 SCC細(xì)胞(巴氏染色×200)

圖4 宮頸鱗狀細(xì)胞癌組織(HE ×100)

表1 薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查陽性結(jié)果(n)

注：*腺上皮異常。

2.2陰道鏡下活檢病理學(xué)檢查情況

經(jīng)TCT檢查ASCUS及以上結(jié)果為陽性結(jié)果共860例，對其中669例進(jìn)行了陰道鏡下活檢，有367例為鱗狀上皮內(nèi)病變，即CINⅠ～Ⅲ級，占54.86%；25例為SCC，占3.74%，活檢組織病理學(xué)特點(diǎn)為鱗狀細(xì)胞癌呈巢團(tuán)狀排列，并在間質(zhì)內(nèi)浸潤性生長，見圖4；僅1例為AC，占0.15%，見表2。

表2 陰道鏡下活檢病理學(xué)檢查結(jié)果(n)

2.3薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查與活檢病理學(xué)檢查對照情況

對TCT檢查陽性結(jié)果的669例行陰道鏡下宮頸活檢，將病理組織學(xué)陽性結(jié)果與細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果對照，在669例中有393例組織學(xué)檢查為陽性，組織學(xué)陽性結(jié)果與細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果符合率為58.74%(393/669)。

3討論

3.1宮頸癌的病因與宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測的重要性

宮頸癌在全世界每年導(dǎo)致20萬婦女死亡[4]，宮頸癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，其僅次于乳腺癌，而我國是宮頸癌高發(fā)國家，每年的新發(fā)病例占女性惡性腫瘤首位[5]。近年來隨著改革開放，城市化進(jìn)程及性生活觀念的改變，通過HPV的傳播，宮頸癌的發(fā)病率逐年增加，且趨于年輕化。對于早期診斷和治療的宮頸疾病，在整個(gè)疾病發(fā)展過程中具有積極的效果。宮頸癌的發(fā)病率與HPV感染有密切的關(guān)系，HPV-16、-18是最常見的致癌亞型[6]，持續(xù)性HPV病毒感染并與宿主細(xì)胞染色體整合是宮頸癌轉(zhuǎn)化和發(fā)生的關(guān)鍵所在[7]。高危型HPV感染發(fā)生癌變的概念要遠(yuǎn)大于低危型HPV感染，HPV感染使宮頸癌發(fā)生的相對危險(xiǎn)性增加了250倍。在宮頸癌中HPV檢出率可達(dá)99.8%，而在正常婦女中陽性率僅有4%。HPV的持續(xù)感染是CIN及鱗癌發(fā)生的必要因素，而HPV陰性者幾乎不會發(fā)生宮頸癌。HPV感染導(dǎo)致宮頸癌是癌癥中唯一明確的致癌因素。基于以上研究美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)發(fā)布了子宮頸癌的篩查和預(yù)防實(shí)踐指南，指南中對30～65歲女性優(yōu)先推薦細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查。盡管當(dāng)今HPV檢測已成為一種流行的方法，但其高昂的費(fèi)用影響了患者檢測的普及率，特別是在我國貧困邊區(qū)的低收入人群中無法得到普及。結(jié)合實(shí)際情況，細(xì)胞學(xué)檢測的經(jīng)濟(jì)性、準(zhǔn)確性在我國就具有很高的臨床意義及實(shí)用性，細(xì)胞學(xué)檢測包括傳統(tǒng)涂片和薄層液基涂片檢測，即TCT檢測。傳統(tǒng)涂片因漏診率較高，假陰性率為40%～80%，且篩查間隔時(shí)間短，已逐漸被TCT細(xì)胞學(xué)檢查所取代。TCT技術(shù)是目前較為先進(jìn)的一種宮頸癌篩查技術(shù)，由于它與傳統(tǒng)宮頸刮片相比明顯提高了宮頸癌的陽性檢出率已逐漸在各級醫(yī)院普遍應(yīng)用。因此在對每位患者的TCT檢測閱片中應(yīng)仔細(xì)觀察，準(zhǔn)確地診斷且不漏掉可疑病例是病理醫(yī)師的職責(zé)。在本院近兩年多經(jīng)TCT細(xì)胞學(xué)檢查的15 000例患者中，ASCUS以上病例等異常結(jié)果為860例，其中經(jīng)活檢確診為宮頸癌患者達(dá)26例，經(jīng)活檢確診的367例不同CIN級別患者得到了及時(shí)的治療，阻止了患者病情的進(jìn)一步發(fā)展，明顯減少了患者癌變幾率及致死率。

3.2宮頸病變細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)特點(diǎn)及宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)診斷的影響因素

由于在慢性炎癥、HPV感染等理化因素的作用下，鱗狀上皮經(jīng)過長期刺激，細(xì)胞變化經(jīng)歷炎性反應(yīng)性修復(fù)，鱗柱交界區(qū)出現(xiàn)腺上皮鱗化，并慢慢累及宮頸間質(zhì)腺體，而后逐漸發(fā)展至輕、中及重度非典型增生，直至癌變，進(jìn)一步間質(zhì)內(nèi)浸潤，淋巴血道內(nèi)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。但整個(gè)發(fā)病過程緩慢，可經(jīng)歷數(shù)年至十余年。在TCT診斷中，ASCUS是最重要的環(huán)節(jié)。ASCUS在病理診斷中描述較為常見，其可能與許多因素有關(guān)，如：與急、慢性炎癥，霉菌，陰道毛滴蟲，HPV等刺激有關(guān)，也有一些是修復(fù)性細(xì)胞、化生性細(xì)胞、萎縮性細(xì)胞、少數(shù)或個(gè)別不典型的鱗癌、腺癌細(xì)胞等；制片的薄厚(細(xì)胞覆蓋的量)、染色的深淺度及炎細(xì)胞的多少都會影響到診斷，漏掉一些關(guān)鍵的區(qū)域可造成假陰性或假陽性，給臨床或患者帶來不便和痛苦?；诒狙芯康脑\斷，對一些難以下結(jié)論的病例，通常會診斷為局部鱗狀上皮細(xì)胞增生活躍，建議定期復(fù)查或治療后復(fù)查。這樣可盡量避免耽誤病情或漏掉疑似病例。

病理醫(yī)師一般可根據(jù)上皮細(xì)胞核增生程度來判斷宮頸病變的嚴(yán)重性，但在婦科患者中最常見的霉菌、沙眼衣原體、滴蟲、大量線索細(xì)胞及HPV病毒的感染、大量炎細(xì)胞的背景下，往往會出現(xiàn)細(xì)胞核的明顯增生。有研究顯示陰道內(nèi)正常乳酸桿菌能夠激活黏膜的免疫系統(tǒng)，如果乳酸桿菌減少就會引起條件致病菌增加，有易于HPV感染[8]。在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中，微環(huán)境對腫瘤細(xì)胞均產(chǎn)生一定的影響。無論是創(chuàng)傷性修復(fù)還是感染，都會激活和募集大量的炎細(xì)胞，炎細(xì)胞分泌各種細(xì)胞因子和細(xì)胞外基質(zhì)而形成炎癥微環(huán)境，由于啟動炎癥的因素持續(xù)存在，炎癥反應(yīng)不能停止，而新微環(huán)境的存在和長期的炎癥刺激，也是腫瘤形成、增殖和轉(zhuǎn)移的因素。診斷有時(shí)難于下結(jié)論，因?yàn)樵谝陨喜∽兊幕A(chǔ)上，宮頸上皮會出現(xiàn)糜爛、潰瘍、上皮的脫落、炎性反應(yīng)性細(xì)胞、炎性修復(fù)性細(xì)胞、化生的細(xì)胞，也可出現(xiàn)萎縮的細(xì)胞，甚至出現(xiàn)上皮細(xì)胞的不全角化性細(xì)胞。因此，要給出正確的分辨及判斷，其即使在活檢中也會影響正確診斷，在TCT報(bào)告的簽發(fā)時(shí)，可以建議臨床治療后復(fù)查或根據(jù)臨床病情必要時(shí)活檢。

3.3宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查在炎癥中的意義

TCT檢查在宮頸疾病的診斷中除能對宮頸腫瘤進(jìn)行篩查外，還在炎癥，特別是一些特異性的細(xì)菌、病毒、真菌感染的診斷方面具有一定的優(yōu)勢，是HPV病毒檢測無法比擬的。

綜上所述，雖然TCT檢查聯(lián)合HPV病毒檢測是目前推薦的宮頸癌篩查方案，但根據(jù)我國的實(shí)際情況，特別是西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對落后的情況下，TCT的檢查仍是目前宮頸癌篩查的重要首選方法，診斷準(zhǔn)確率高，可繼續(xù)在臨床推廣應(yīng)用。未來隨著HPV檢測費(fèi)用的降低以及經(jīng)濟(jì)條件的改善，TCT檢查結(jié)合HPV檢測在邊遠(yuǎn)地區(qū)一定會作為一種優(yōu)勢組合應(yīng)用于臨床。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：王一理]

Thinprep cytologic test results of 15 000 cases and diagnosis analysis

ZHANG Yun-qing1,HAN Hui-hui1,ZHAGN Guan-jun2,SONG Yan-bin1,LI Dong-qin1

(1.DepartmentofPathology,AffiliatedHospitalofYan’anUniversity,ShaanxiYan’an716000,China; 2.DepartmentofPathology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To investigate the value of thinprep cytologic test (TCT) in diagnosis of cervical carcinoma. Methods Retrospective analysis was conducted on the data of 15 000 cases accepting TCT from February 2013 to May 2015 in Affiliated Hospital of Yan’an University, and the results were analyzed. TBS classification system was taken for cytological diagnosis. Results In 15 000 patients, 13 850 cases were inflammatory, accounting for 92.33%. There were 860 cases of undetermined significance of atypical squamous cells (ASCUS) and above level, accounting for 5.73%. Among TCT positive cases, 393 of 669 cases undertaking control colposcopic cervical biopsy were positive, including 367 cases of squamous intraepithelial lesions, 25 cases of squamous cell carcinoma, and 1 case of adenocarcinoma. The coincidence rate of positive biopsy pathologic histology and positive cytology was 58.74%. Conclusion TCT is still the most important method of cervical cancer screening with high diagnostic accuracy, and it can continue to be used in clinical practice.

thinprep cytologic test (TCT)；pathology；cervical cancer and precancerous lesion；inflammatory response

2017-04-18

張?jiān)魄?1978—)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科病理學(xué)的研究。

張冠軍，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.038

R711.7

A

1673-5293(2017)08-0998-03