劉 俊，于明華，向 峰，文啟芹

(1.東莞康華醫(yī)院兒科，廣東 東莞 523080；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510120)

[病案與分析]

臨床診斷Kartagener綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 俊1，于明華2，向 峰1，文啟芹1

(1.東莞康華醫(yī)院兒科，廣東 東莞 523080；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510120)

Kartagener綜合征；原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙；內(nèi)臟反位；支氣管擴(kuò)張

1病例報(bào)告

患兒，女，10歲，因“咳嗽4天，加重伴發(fā)熱1天”于2016年3月4日就診于東莞康華醫(yī)院。入院4天前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰，伴喘息，2016年3月1日到東莞塘廈醫(yī)院就診，行血常規(guī)檢查，結(jié)果提示白細(xì)胞13.16×109/L，C反應(yīng)蛋白31.07mg/L，靜脈輸液1次(具體用藥不詳)，咳嗽無(wú)緩解，1天前開(kāi)始發(fā)熱，咳嗽加重，2016年3月4日來(lái)本院就診，門診以“支氣管肺炎”收入兒科病房。

1.1既往史及家族史

G2P2，父母非近親結(jié)婚，平素易患“上呼吸道感染”，每次均伴呼吸費(fèi)力、喘息，有時(shí)伴有發(fā)熱，有鼻竇炎病史；曾患2次“支氣管肺炎”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生告知可能存在“右位心”，未行胸片、心臟彩超檢查。無(wú)家族遺傳病史。

1.2查體

患兒體重14kg，身高135cm，營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)育落后，對(duì)答切題，未發(fā)現(xiàn)智力低下，自動(dòng)體位，體溫40.0℃，呼吸38次/分，心率160次/分，血壓100/44mmHg，未吸氧狀態(tài)下經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度76%，神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，鼻竇壓痛，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頸軟，無(wú)抵抗；口唇紫紺，呼吸急促，三凹征陽(yáng)性，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音及干啰音，心律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，未觸及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音正常；可見(jiàn)杵狀指，四肢末梢溫暖，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2s；雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。

完善相關(guān)檢查，血?dú)夥治鲲@示：pH 7.383，氧分壓98.1mmHg，二氧化碳分壓49.2mmHg，細(xì)胞外液堿剩余3.6mmol/L；肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)14U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)149U/L，血漿蛋白正常，血糖(Glu)6.84mmol/L；電解質(zhì)Na 131.4mmol/L，K 3.78mmol/L，Cl 95.1mmol/L，Ca 1.89mmol/L；腎功能、心肌酶三項(xiàng)結(jié)果正常；五分類全血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)13.45×109/L，淋巴細(xì)胞百分率(L)3.9%，中性粒細(xì)胞百分率(N)91.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)4.28×109/L，血紅蛋白(HGB)113g/L，PLT血小板計(jì)數(shù)(PLT)284×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)29.26mg/L。肺炎支原體抗體IgG(MP-Ab)1:80(+)，肺炎支原體抗體IgM(MP-IgM)(+)，9項(xiàng)呼吸道病原抗體示肺炎支原體抗體IgM(+)；體液免疫五項(xiàng)正常，IgE正常；痰培養(yǎng)陰性；輸血前八項(xiàng)陰性；甲型流感病毒抗原檢測(cè)陰性；尿液常規(guī)正常；大便常規(guī)正常。心電圖結(jié)果示：竇性心律伴心動(dòng)過(guò)速，QRS波群低電壓，ⅠavL導(dǎo)聯(lián)P波倒立。腹部超聲結(jié)果示：內(nèi)臟完全反位，肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常聲像。心臟彩色多普勒超聲結(jié)果示：鏡面右位心，彩色多譜勒血流未見(jiàn)異常，房水平、室水平、大血管水平未見(jiàn)分流。鼻內(nèi)窺鏡檢查示：鼻甲肥大、鼻息肉。鼻竇X線提示雙側(cè)上頜竇炎。胸部CT檢查含重建結(jié)果示：①鏡面右位心；②雙肺感染，雙肺局部支氣管擴(kuò)張，見(jiàn)圖1。診斷：Kartagener綜合征，重癥肺炎，肺炎支原體感染，營(yíng)養(yǎng)不良。治療：吸氧、監(jiān)護(hù)，哌拉西林他唑巴坦抗感染，溴已新化痰，孟魯斯特納、氯雷他定口服抗過(guò)敏，阿奇霉素干混懸劑口服抗肺炎支原體感染，布地奈德霧化吸入等，第7天病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 本文患兒肺部CT圖像

1.3文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“Kartagener綜合征”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)中文文獻(xiàn)，以“Kartagener syndrome”為關(guān)鍵詞在西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(FMJS)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)上檢索相關(guān)英文文獻(xiàn)，共檢索到118篇文獻(xiàn)，其中中文74篇(97例)，英文44篇(62例)。

2討論

Kartagener綜合征(Kartagener syndrome，KS)與不動(dòng)纖毛綜合征、纖毛運(yùn)動(dòng)不良和原發(fā)性纖毛定向障礙同屬于基因遺傳性疾病，統(tǒng)稱為原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙(primary ciliary dyskinesia，PCD)，于1933年由Kartagener首次報(bào)道而命名，在人群中的發(fā)病率約為1/6萬(wàn)[1]，是PCD的一種特殊類型，占PCD 40%～50%[2-4]。Kartagener綜合征由下列三聯(lián)征組成：①支氣管擴(kuò)張；②鼻竇炎或鼻息肉；③內(nèi)臟轉(zhuǎn)位(主要為右位心)。一般情況下可依據(jù)上述三聯(lián)征進(jìn)行臨床診斷[3]。只具備支氣管擴(kuò)張和內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，則稱為不全性KS[5]。Kartagener綜合征可有家族性，少數(shù)病例合并腦積水、腭裂、肛門閉塞、尿道下裂等異常[6]。本患兒及親屬均未行遺傳學(xué)檢查，故未能提供相關(guān)遺傳學(xué)證據(jù)。

2.1發(fā)病機(jī)制

Kartagener綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未明確。有研究證實(shí)該病主要與編碼基因絲外側(cè)動(dòng)力蛋白臂元件DNAI1、DNAH5的突變引起外側(cè)動(dòng)力蛋白臂的缺失有關(guān)，從而導(dǎo)致纖毛超微結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)功能異常[7-9]。除此之外，又有研究表明，DNAI2、DNAH11、ARMC4、TXNDC3、RSPH9、RSPH4A也與PCD綜合征相關(guān)[10-13]。兒童PCD的臨床特征與其超微結(jié)構(gòu)缺陷和基因型有密切關(guān)系，但上述基因并不能解釋所有PCD患兒[4]，臨床工作中也很少采用基因檢測(cè)確診Kartagener綜合征。

2.2臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)

Kartagener綜合征主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)上、下呼吸道感染，常表現(xiàn)為鼻竇炎、中耳炎、反咳嗽、咳痰、喘憋等，部分患兒在嬰幼兒時(shí)期即出現(xiàn)上述癥狀，但因其缺乏特異性，早期易誤診漏診。除呼吸系統(tǒng)癥狀外，還可以出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，如聽(tīng)力異常、腦積水、腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性心臟病、尿道下裂、腎發(fā)育不全或不孕等[13-14]。主要體征有內(nèi)臟反位，主要是右位心，鼻竇壓痛，年長(zhǎng)兒?？梢?jiàn)杵狀指，肺功能受累嚴(yán)重者可見(jiàn)三凹征、紫紺。本例患兒有反復(fù)呼吸道感染病史，陽(yáng)性體征有鼻竇壓痛、內(nèi)臟反位、右位心及杵狀指。該患兒身高體重明顯落后于同齡兒童，臨床常見(jiàn)兒童生長(zhǎng)障礙、身材矮小可能與生長(zhǎng)激素-胰島素樣生長(zhǎng)因子軸功能異常、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、甲狀腺功能低下、遺傳代謝性疾病、染色體異常、全身慢性疾病及特發(fā)性矮小等多種病因有關(guān)[15-16]。該患兒出生情況良好，排除宮內(nèi)發(fā)育遲緩原因，但并未能行遺傳代謝病檢查及染色體檢查以明確生長(zhǎng)發(fā)育落后原因。

影像學(xué)檢查是診斷Kartagener綜合征的重要方法，包塊鼻竇影像學(xué)檢查和胸部影像學(xué)檢查。副鼻竇華氏位、柯氏位平片可表現(xiàn)為上頜竇狹小，竇壁增厚，竇腔密度增高等，常伴有額竇發(fā)育不良或不發(fā)育，CT掃描除上述表現(xiàn)外，還可見(jiàn)竇腔內(nèi)積液、鼻甲肥大、鼻息肉等征象。本例患兒既往有鼻竇炎病史，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診行鼻內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)鼻甲肥大、鼻息肉，鼻竇X線提示雙側(cè)上頜竇炎，符合該病的影像學(xué)表現(xiàn)。胸部影像學(xué)檢查支氣管擴(kuò)張?jiān)谛仄蠠o(wú)特異性，主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺紋理紊亂、增多，而在高分辨率CT(HRCT)上則具有特征性：對(duì)于幼年發(fā)病，支氣管擴(kuò)張集中表現(xiàn)在原位中葉(內(nèi)臟轉(zhuǎn)位時(shí)在左肺)，兩肺小葉中央結(jié)節(jié)或樹(shù)芽影[17]，典型征象為“水滴樣”、“棒狀”支氣管擴(kuò)張，有小部分病例患兒可合并或僅表現(xiàn)為彌漫性細(xì)支氣管炎樣改變[18-20]。因此，有上述臨床表現(xiàn)的患兒，均應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行胸部CT檢查，如HRCT提示上述改變，且同時(shí)有右位心等內(nèi)臟反位的表現(xiàn)，應(yīng)考慮Kartagener綜合征。本例患兒胸部CT示雙肺支氣管擴(kuò)張，符合該病的典型影像學(xué)表現(xiàn)。

2.3診斷

國(guó)外報(bào)道，PCD的平均診斷年齡為8.7～13.4歲[21]，Kartagener綜合征平均診斷年齡為4.4歲[22]。靳雨婷等學(xué)者于2015年報(bào)道，對(duì)比國(guó)內(nèi)外116例Kartagener綜合征患兒的研究結(jié)果顯示，該病平均診斷年齡在我國(guó)報(bào)道的為(9.16±3.67)歲，國(guó)外報(bào)道的為(7.07±4.92)歲，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.642，P<0.01)，說(shuō)明中國(guó)國(guó)內(nèi)對(duì)該病的診斷均出現(xiàn)延遲，且診斷年齡明顯比國(guó)外晚。

電鏡檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外對(duì)Kartagener綜合征的診斷更多是通過(guò)電鏡下觀察到纖毛超微結(jié)構(gòu)的異常，而國(guó)內(nèi)因大多數(shù)醫(yī)院硬件條件有限，對(duì)該病的診斷主要根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)[23-24]。徐保平等學(xué)者于2008年對(duì)1990—2006年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院117例臨床高度懷疑PCD的住院患兒，行支氣管黏膜和(或)鼻黏膜電鏡檢查，符合PCD電鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)的有26例，其中Kartagener綜合征10例，提示纖毛超微結(jié)構(gòu)分析對(duì)確診的重要性，同時(shí)指出在臨床高度懷疑PCD患兒中可能有一部分未能被正確診斷，多部位、必要的重復(fù)檢查對(duì)診斷有幫助。另有研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)呼吸道感染患兒中PCD發(fā)病率明顯高于人群發(fā)病率[24-25]。臨床對(duì)此類患兒可常規(guī)完善心臟彩超、腹部超聲等無(wú)創(chuàng)檢查，如明確有內(nèi)臟反位，可進(jìn)一步行胸部和副鼻竇CT檢查，提高Kartagener綜合征的確診率。

2.4鑒別診斷

Kartagener綜合征要與Young綜合征和囊性纖維化鑒別。三者均為常染色體隱性遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)有鼻竇炎、肺部感染、不育癥等，肺部影像學(xué)表現(xiàn)有支氣管擴(kuò)張。Young綜合征和囊性纖維化患者無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，Young綜合征支氣管擴(kuò)張分布于兩肺下葉基底段，表現(xiàn)較輕，而囊性纖維化為以上肺為主的支氣管擴(kuò)張，合并外分泌腺的異常及皮膚汗液氯試驗(yàn)陽(yáng)性以鑒別[17]。本文患兒臨床表現(xiàn)有鼻竇炎、肺部感染，腹部超聲檢查提示有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，無(wú)囊性纖維化家族史，無(wú)其他消化道、外分泌腺功能異常表現(xiàn)，可排除囊性纖維化、Young綜合征。該患兒發(fā)育落后、營(yíng)養(yǎng)不良，體重、身高明顯低于同齡兒童，但未見(jiàn)明顯智力低下，無(wú)骨骼發(fā)育異常，可排除Williams-Campbell綜合征、Kabuki綜合征。

2.5治療及預(yù)后

目前尚無(wú)能使纖毛功能恢復(fù)的藥物，Kartagener綜合征的治療主要是清除黏液，預(yù)防呼吸道感染，治療細(xì)菌性呼吸道感染、鼻竇炎和中耳炎，霧化吸入、體位引流、咳嗽訓(xùn)練輔助排出痰液，必要時(shí)輔以支氣管肺泡灌洗等對(duì)癥治療。目前有研究通過(guò)將攜帶有正常DNAI1基因的病毒基因片段導(dǎo)入因DNAI1基因突變而出現(xiàn)纖毛功能缺陷的動(dòng)物模型中，使缺失的外動(dòng)力臂再現(xiàn)，使纖毛恢復(fù)節(jié)律運(yùn)動(dòng)[3,26]。隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)療水平的改善，基因治療有望能給Kartagener綜合征患兒帶來(lái)更有針對(duì)性的治療。

綜上所述，Kartagener綜合征是一種罕見(jiàn)的基因遺傳病，有特異的臨床體征及胸部影像學(xué)改變，早期診斷，定期隨診觀察，預(yù)防和防治并發(fā)癥的發(fā)生，可以延緩慢性肺功能損傷和支氣管擴(kuò)張的進(jìn)展，提高患兒的生活及生存質(zhì)量。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 潘凱麗]

Report on a case of Kartagener syndrome and literature review

LIU Jun1, YU Ming-hua2, XIANG Feng1, WEN Qi-qin1

(1.DepartmentofPediatrics,DongguanKanghuaHospital,GuangdongDongguan523080,China; 2.DepartmentofCardiovascularMedicine,GuangzhouWomenandChildrenMedicalCenter,GuangdongGuangzhou510120,China)

Kartagener syndrome；primary ciliary dyskinesia；visceral inversion；bronchiectasis

2016-12-22

劉 俊(1983—)，女，主治醫(yī)生，主要從事兒科臨床工作。

向 峰，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.045

R725.6

A

1673-5293(2017)08-1020-03