胡海燕，張靜芳，張 美，韓秀清， 韓轉(zhuǎn)寧

(1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院超聲科，陜西 西安 710038；2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院產(chǎn)一科，陜西 西安 710038)

經(jīng)會陰超聲對圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離的診斷價值

胡海燕1，張靜芳1，張 美2，韓秀清1， 韓轉(zhuǎn)寧1

(1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院超聲科，陜西 西安 710038；2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院產(chǎn)一科，陜西 西安 710038)

目的 探討經(jīng)會陰超聲對圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離的診斷價值。方法 選擇2014年12月至2016年6月在西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院的25例孕晚期有明顯恥骨聯(lián)合分離癥狀的孕婦并進行臨床干預(yù)，采用經(jīng)會陰超聲檢查產(chǎn)前、產(chǎn)后恥骨聯(lián)合間距，評價干預(yù)前后恥骨聯(lián)合間距與臨床癥狀的相關(guān)性。結(jié)果 所有孕婦均順利分娩，其中剖宮產(chǎn)7例，陰道分娩18例，產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離均有一定程度恢復(fù)，經(jīng)重復(fù)測量方差分析，不同恥骨聯(lián)合間距、VAS評分組內(nèi)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為4.447、8.323，均P<0.05)；恥骨聯(lián)合間距>10mm比例和VAS>4分比例組內(nèi)比較差異同樣有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為13.844、11.105，均P<0.05)；經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，恥骨聯(lián)合間距與VAS評分呈正相關(guān)(r=0.613，P=0.034)；恥骨聯(lián)合間距>10mm比例和VAS>4分Kappa檢驗一致性系數(shù)為0.42。結(jié)論 恥骨聯(lián)合間距與疼痛VAS評估評分存在正相關(guān)，但間距>10mm與VAS評分>4分無明顯相關(guān)。

恥骨聯(lián)合分離；經(jīng)會陰超聲；產(chǎn)后；康復(fù)

正常妊娠期由于內(nèi)分泌的變化，使骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合變寬、活動性增加。這一生理性變化幾乎見于所有妊娠女性，多于產(chǎn)后自行恢復(fù)，不引起臨床癥狀，但部分女性妊娠晚期恥骨聯(lián)合分離過寬且引起明顯臨床癥狀，如：恥骨聯(lián)合處疼痛，腰背部及下肢疼痛，久坐站立時恥骨聯(lián)合處疼痛，活動或翻身時加重，嚴重者活動受限不敢翻身等，臨床稱之為恥骨聯(lián)合分離癥。Smith等于2008年報道顯示圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離發(fā)病率為1/30 000～1/300。崔曉芳等于2013對45例孕晚期恥骨聯(lián)合分離患者與40例自然分娩后恥骨聯(lián)合分離患者進行骨盆兜及理療治療，結(jié)果顯示孕晚期及早行骨盆兜及理療治療較分娩后開始治療疼痛輕、產(chǎn)后恢復(fù)至正常時間短，表明及早診斷及早治療恥骨聯(lián)合分離癥意義很大。以往臨床采用體檢或擠壓實驗和X光片進行診斷，存在著輻射和缺乏確切的動態(tài)尺寸依據(jù)，目前我們應(yīng)用經(jīng)會陰凸陣探頭對臨床診斷且癥狀明顯的25例孕婦分別在3個時間經(jīng)會陰檢查恥骨聯(lián)合分離情況，旨在探討經(jīng)會陰超聲在孕產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)及提高生活質(zhì)量中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年12月至2016年6月在西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科住院就診的孕晚期恥骨聯(lián)合分離孕婦25例，臨床表現(xiàn)為不同程度的恥骨聯(lián)合處疼痛，活動，翻身時加重等，臨床檢查恥骨聯(lián)合上方有固定的局限性壓痛，恥骨聯(lián)合間隙變寬(>10mm)，骨盆擠壓-分離實驗陽性。孕婦年齡17～34歲，平均25.5歲，孕周36+1～41周，初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦22例，無孕前孕后外傷史，所有患者均為孕晚期及產(chǎn)后檢查信息，超聲檢查示孕晚期恥骨聯(lián)合間距最短約10mm，最寬約23mm，平均16mm。

1.2檢測儀器和方法

使用Philips HD-15彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率：2.5～5.0MHz，置于恥骨聯(lián)合會陰處，前盆腔略向前，先失狀切檢查顯示恥骨聯(lián)合下緣后轉(zhuǎn)動探頭橫切緩慢調(diào)節(jié)探頭聲束角度，直到清晰顯示恥骨聯(lián)合分離界面，測量二者間最小間距作為分離寬度。

1.3治療方法

所有孕婦均給予硬板床及理療儀治療，并在產(chǎn)后3天內(nèi)及產(chǎn)后42天分別檢查測量恥骨聯(lián)合分離寬度，對分離恢復(fù)狀況進行比較。疼痛程度采用視覺模擬評分(visual analog scales，VAS)，恢復(fù)標準為臨床癥狀消失(VAS<4分)，同時恥骨聯(lián)合無明顯壓痛，改變體位及行走時均無壓痛感，骨盆擠壓分離試驗陰性，超聲測量恥骨聯(lián)合分離間距小于10mm[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標準差描述，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 一般情況

所有孕婦均順利分娩，其中剖宮產(chǎn)7例，陰道分娩18例，無1例產(chǎn)后大出血、羊水栓塞等嚴重并發(fā)癥，所有病例無任何后遺癥。分娩前超聲檢查恥骨聯(lián)合分離征象顯示部分呈水平分離，部分呈相互錯位狀態(tài)，表現(xiàn)為左或右恥骨支向上或下稍有移位，見圖1、圖2、圖3。

2.2 恥骨聯(lián)合間距和臨床癥狀恢復(fù)情況

患者產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離均有一定程度恢復(fù)，經(jīng)重復(fù)測量方差分析，不同恥骨聯(lián)合間距和VAS評分符合Huynh-Feldt分布，組內(nèi)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；恥骨聯(lián)合間距>10mm比例和VAS>4分比例組內(nèi)比較差異同樣有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，表明各指標均隨著時間的變化而下降，見表1。

圖1 孕晚期恥骨聯(lián)合分離16mm(錯位樣)

圖2 孕晚期恥骨聯(lián)合分離14mm

圖3 產(chǎn)后42天，恥骨聯(lián)合寬度5mm

表1 兩組產(chǎn)后不同時點恥骨聯(lián)合分離恢復(fù)情況

2.3恥骨聯(lián)合間距與VAS評分相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，恥骨聯(lián)合間距與VAS評分呈正相關(guān)(r=0.613，P=0.034)；將恥骨聯(lián)合間距>10mm比例和VAS>4分比例進行Kappa檢驗，一致性系數(shù)為0.42，結(jié)果表明兩種評價方法的一致性一般。

3討論

3.1妊娠期恥骨聯(lián)合間距增加的原因及生理意義

為適應(yīng)妊娠的進展和分娩的需要，女性在孕期會分泌一種激素松弛素，使恥骨上韌帶及恥骨弓狀韌帶和軟骨等變得柔軟[2]。正常情況下恥骨聯(lián)合間距為4～5mm，孕期隨激素水平變化可使間距增加2～3mm而利于胎兒分娩，由于個體的差異造成恥骨聯(lián)合分離的程度不一，當(dāng)間距超過10mm時會出現(xiàn)一系列臨床癥狀，其中恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)的病理性薄弱是此病的根本原因[3]。同時妊娠期孕酮水平的升高及松弛素的作用也是使關(guān)節(jié)松弛的條件，而松弛作用的高峰多發(fā)生于妊娠晚期，產(chǎn)生一系列臨床癥狀：恥骨處疼痛、活動、翻身時加重，甚至合并腰骶部及下肢疼痛，影響活動，睡眠和哺乳，可致產(chǎn)婦焦慮、抑郁，若延誤診治，往往使病程遷延，嚴重影響孕產(chǎn)婦身心健康，相關(guān)文獻報道加強孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離的疼痛護理，可緩解疼痛，有利于穩(wěn)定恥骨聯(lián)合分離孕婦的情緒及促進產(chǎn)后愈合，其實圍產(chǎn)期的恥骨聯(lián)合分離早在上個世紀50年代就已經(jīng)引起了臨床醫(yī)生的重視[4]，但當(dāng)時錯誤的認為恥骨聯(lián)合分離是經(jīng)陰道分娩的正常反應(yīng)過程：到1986年Taylor等指出圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離作為產(chǎn)科一種常見的并發(fā)癥，認為妊娠的特殊性，使許多由妊娠引起的骨關(guān)節(jié)癥狀，如腰痛，腕管綜合征等可自行緩解，使得部分妊娠婦女由于癥狀嚴重被迫休息甚至產(chǎn)后延續(xù)為慢性疾病。

有研究顯示，如果分娩前對恥骨聯(lián)合分離癥狀確診，則采用剖宮產(chǎn)終止妊娠可緩解癥狀，縮短病程，促其早日康復(fù)；若經(jīng)陰道分娩則第2產(chǎn)程應(yīng)該教會孕產(chǎn)婦均勻用力，防止用力過猛，避免骨盆壓力突然增加，防止宮縮過強及抬頭下降過快，嚴格掌握陰道助產(chǎn)指征。妊娠過程中由于胎頭大小以及胎頭位置不同，造成恥骨聯(lián)合分離程度不一，有關(guān)病因?qū)W因素包括：①難產(chǎn)、急產(chǎn)、困難的產(chǎn)鉗分娩；②頭盆不稱，先露異常；③產(chǎn)時大腿過分外展或既往有骨盆外傷史；④先天性發(fā)育異常，軟骨??；⑤妊娠期激素水平升高所致的韌帶薄弱[5]。

3.2恥骨聯(lián)合間距增加對臨床實踐的指導(dǎo)作用

孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離若能及時發(fā)現(xiàn)，明確診斷，進行早期防治和護理，則其預(yù)后良好，一般不會留有后遺癥。并且孕晚期發(fā)病者臨床癥狀較產(chǎn)時發(fā)病者重，但恢復(fù)快，而產(chǎn)時發(fā)病者恢復(fù)時間長，部分可延續(xù)為產(chǎn)后慢性疼痛。由于妊娠這一特殊時期骨盆X線檢查不宜檢查，經(jīng)會陰超聲安全無創(chuàng)且能動態(tài)觀察和床旁檢查，其敏感性、準確性均較高，對恢復(fù)過程進行準確判斷，為臨床所接受，超聲檢查恥骨聯(lián)合距離超過 10mm可確診[6]。超聲測量恥骨聯(lián)合間距增寬則引起婦產(chǎn)醫(yī)生及助產(chǎn)士在分娩中的重視，依據(jù)嚴重情況決定分娩方式。本組病例由于在產(chǎn)前經(jīng)會陰超聲檢查恥骨聯(lián)合分離寬度做出診斷，引起臨床及助產(chǎn)人員重視，生產(chǎn)過程中采取了防止宮縮過強及抬頭下降過快；避免用力壓迫孕產(chǎn)婦兩側(cè)大腿，同時避免大腿過度外展；對胎頭較大者，陰道助產(chǎn)不可暴力操作等一系列防范措施，在防止產(chǎn)時損傷及產(chǎn)后康復(fù)中均起到促進作用。

3.3恥骨聯(lián)合間距與疼痛癥狀的相關(guān)性分析

應(yīng)用超聲較強的組織分辨率顯示恥骨聯(lián)合的解剖結(jié)構(gòu)為恥骨聯(lián)合分離癥的診斷和治療提供明確依據(jù)，且經(jīng)會陰超聲檢查恥骨聯(lián)合分離，動態(tài)觀察恥骨聯(lián)合分離修復(fù)狀況，在恥骨聯(lián)合分離恢復(fù)中發(fā)揮著重要意義，隨著觀察測量數(shù)據(jù)的減小，增強臨床醫(yī)生的信心，在促進產(chǎn)婦心里情緒穩(wěn)定及產(chǎn)婦對嬰兒和家庭人員情感交流中起很大作用。經(jīng)會陰超聲檢查能夠動態(tài)，安全，無創(chuàng)地觀察恥骨聯(lián)合在孕晚期，產(chǎn)后及42天時分離和愈合情況，在孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離恢復(fù)和身心康復(fù)方面具有重要價值。本研究結(jié)果也進一步表明恥骨聯(lián)合間距與VAS評分存在正相關(guān)，符合相關(guān)病理生理機制，為臨床診斷和治療提供更方便準確的方法。但恥骨聯(lián)合間距>10mm與VAS評分>4分的一致性較差，確切原因目前尚不明確，雖然多數(shù)研究者把分離間距>10mm作為超聲及X片診斷標準，但黃威等[7]研究觀察到恥骨聯(lián)合間距<10mm時也可有恥骨聯(lián)合分離癥狀，不能排除恥骨聯(lián)合分離癥，因此需要更大量的研究探索恥骨分離間距和疼痛癥狀的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，同時，有待學(xué)界進一步探討研究經(jīng)會陰超聲動態(tài)觀察各個時期恥骨聯(lián)合恢復(fù)狀態(tài)與時間及干預(yù)的相關(guān)性，延伸經(jīng)會陰檢查在孕產(chǎn)婦康復(fù)中更廣闊的應(yīng)用。

綜上所述，恥骨聯(lián)合間距與疼痛VAS評估評分存在正相關(guān)，但間距>10mm與VAS評分>4分無明顯相關(guān)，恥骨聯(lián)合分離癥確切的影像學(xué)表現(xiàn)仍需進一步研究。

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[4]張金慧,杜洪靈,丁小蘭,等. 圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離的診斷與治療[J].中國婦幼健康研究,2014,25(2):322-324.

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 韓 蓁]

Diagnostic value of transperineal sonography in symphysis pubis diastasis in perinatal women

HU Hai-yan1, ZHANG Jing-fang1, ZHANG Mei2, HAN Xiu-qing1, HAN Zhuan-ning1

(1.DepartmentofUltrasound, 2.FirstDepartmentofGynecologyandObstetrics,TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anMedicalUniversity,ShaanxiXi’an710038,China)

Objective To investigate the diagnostic value of transperineal sonography in symphysis pubis diastasis in perinatal women. Methods Totally 25 pregnant women in the third trimester with obvious symphysis pubis diastasis were selected and treated by clinical intervention. Prenatal and postnatal pubic symphysis distance was measured by transperineal sonography to evaluate the correlation between pubic symphysis distance and clinical symptoms before and after intervention. Results All pregnant women delivered successfully, including 7 cases of cesarean section and 18 cases of vaginal delivery. Their symphysis pubis diastasis recovered in some degree after birth. After repeated measures analysis of variance, there was statistically significant difference in the different symphysis pubis diastasis and VAS score within the group before and after intervention (Fvalue was 4.447 and 8.323, respectively,bothP<0.05). There was significant difference in the ratio of pubic symphysis distance> 10mm and the ratio of VAS > 4 within the group (χ2value was 13.844 and 11.105, respectively, bothP<0.05). Spearman correlation analysis showed that the pubic symphysis distance was positively correlated with the VAS score (r=0.613,P=0.034). The consistency coefficient of the pubic symphysis>10mm and VAS>4 was 0.42. Conclusion There is a positive correlation between the pubic symphysis distance and the VAS assessment score, but the distance> 10mm is not significantly related to the VAS score> 4.

symphysis pubis diastasis; transperineal sonography; postpartum; rehabilitation

2016-12-19

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院院級資助項目(編號16KY0104)。

胡海燕(1969—)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科及超聲新技術(shù)應(yīng)用研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.030

R714.7

A

1673-5293(2017)08-0979-03