曾國(guó)祥+鄔善敏+王柏林+黃文偉+熊娟

[摘要] 目的 探討部分脾栓塞術(shù)（PSE）治療外傷性脾破裂對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 選取我院2013年1月～2015年12月收治的56例外傷性脾破裂患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法分為兩組，28例行PSE治療患者為PSE治療組，28例行開腹脾切除術(shù)患者為開腹手術(shù)組，記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，檢測(cè)術(shù)前30 min和術(shù)后1 d、7 d兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 在兩組患者術(shù)中指標(biāo)方面，PSE治療組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均低于開腹手術(shù)組（P<0.05）。在術(shù)后指標(biāo)中，PSE治療組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于開腹手術(shù)組（P<0.05）；PSE治療組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率亦顯著低于開腹手術(shù)組（P<0.05）。在應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)方面，術(shù)后1 d，兩組患者觀察指標(biāo)均升高，但PSE治療組均低于開腹手術(shù)組，有顯著性差異（P<0.05）；術(shù)后7 d，兩組患者BG、Ins、Cor、TSH均恢復(fù)至術(shù)前水平，CRP與術(shù)前30 min比較仍顯著上升（P<0.05），但PSE治療組顯著低于開腹手術(shù)組（P<0.05）。 結(jié)論 PSE治療外傷性脾破裂能減少對(duì)患者機(jī)體的手術(shù)侵襲，減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。

[關(guān)鍵詞] 部分脾栓塞術(shù)；外傷性脾破裂；開腹手術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R657.6+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）22-0020-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of partial splenic embolization（PSE） on systemic stress response in the treatment of traumatic splenic rupture. Methods A total of 56 patients with traumatic splenic rupture who were admitted to our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the research subjects. According to the treatment methods， the patients were divided into two groups. 28 cases undergoing PSE treatment were divided into PSE treatment group， and 28 cases undergoing open splenectomy were divided into open surgery group. Intraoperative and postoperative relevant indicators were recorded in the two groups. The changes of stress response indicators 30 min before the surgery， and 1 d and 7 d after the surgery were tested in both groups， and statistical analysis was carried out. Results In terms of the intraoperative indicators in both groups， the average surgery time， intraoperative blood loss and incision length in the patients in the PSE group were lower than those in the open surgery group（P<0.05）. In terms of the postoperative indicators， the postoperative off-bed activity and length of hospital stay in the PSE group were significantly lower than those in the open surgery group（P<0.05）； the total postoperative overall complications in the PSE group were also significantly lower than those in the open surgery group（P<0.05）. In terms of the stress response indicators， 1 d after surgery， the observation indicators in both groups were increased. However， all the indicators in the PSE group were lower than those in the open surgery group. There were significant differences between the two groups （P<0.05）. At 7 days after the surgery， the levels of BG， Ins， Cor and TSH were restored to the levels before the surgery in both groups， and CRP was also significantly increased compared with that 30 min before the surgery（P<0.05）. However， the levels in the PSE group were significantly lower than those in the open surgery group（P<0.05）. Conclusion PSE in the treatment of traumatic splenic rupture can reduce the surgical invasion of patients' body and reduce the stress response of patients.endprint

[Key words] Partial splenic embolization； Traumatic splenic rupture； Open surgery； Stress response

1973年Maddison首先應(yīng)用部分脾栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）治療門脈高壓、脾功能亢進(jìn)癥。1986年Sakai等將PSE應(yīng)用于治療脾外傷。1982年我國(guó)上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院首次進(jìn)行PSE，二十世紀(jì)九十年代以后PSE成為保脾成功的重要方法?，F(xiàn)代外科醫(yī)生對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)逐漸加深，形成了保脾觀念，并確定了脾外傷的搶救原則：搶救生命第一，保留脾臟第二[1]。相對(duì)于傳統(tǒng)開腹脾臟切除術(shù)，PSE是一種微創(chuàng)有效的保脾術(shù)式[2]。本次研究旨在分析兩種術(shù)式對(duì)脾外傷患者術(shù)中臨床相關(guān)侵襲性指標(biāo)的變化及對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，為PSE在脾外傷臨床治療中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年1月～2015年12月收治的56例外傷性脾破裂患者，將其臨床相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其治療方法分為兩組，患者均簽署治療方案知情同意書，28例自愿選擇行PSE治療的患者為PSE治療組，28例自愿選擇行開腹脾切除術(shù)的患者為開腹手術(shù)組。開腹手術(shù)組男18例，女10例；年齡13～70歲，平均（47.57±4.82）歲；其中車禍傷16例，擊打傷6例，墜落傷6例；受傷至入院時(shí)間為0.25 min～75 h，平均（3.25±0.85）h；合并肋骨骨折和（或）血?dú)庑卣?例，合并腎挫傷和（或）后腹膜血腫者5例，其余均為單純性脾破裂，未合并腸管、胰腺等其他損傷；根據(jù)第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)（天津，2000年9月）制定的脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：脾被摸下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。本組患者脾臟損傷程度根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料判斷及術(shù)中手術(shù)探查確診，其中Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)12例；PSE治療組中男13例，女15例；年齡6～63歲，平均（41.12±4.19）歲；其中車禍傷13例，擊打傷8例，墜落傷7例；受傷至入院時(shí)間為0.32 min～67 h，平均（3.56±0.94）h；合并肋骨骨折和（或）血?dú)庑卣?例，合并腎挫傷和（或）后腹膜血腫者4例，其余均為單純性脾破裂，未合并其他臟器損傷；脾臟損傷程度根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料判斷及術(shù)中血管造影確診，其中Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)12例。兩組患者一般臨床資料比較差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本研究獲武漢大學(xué)人民醫(yī)院、漢川醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書；（2）患者全身情況良好，生命體征穩(wěn)定，術(shù)前影像學(xué)資料判斷脾臟損傷程度為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，且腹腔有大量積液者；（3）術(shù)前無糖尿病、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（4）無心、肺、肝、腎功能障礙者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)資料顯示為脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，脾損傷程度為Ⅰ級(jí)，且腹腔無積液，生命體征穩(wěn)定，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)者；（2）開腹手術(shù)中因脾臟損傷程度較輕，行脾修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)者；（3）腹部多發(fā)傷中可能合并其他臟器損傷者；（4）病情嚴(yán)重，出現(xiàn)意識(shí)障礙、重度休克，術(shù)前影像學(xué)資料判斷脾臟損傷程度為Ⅳ級(jí)者；（5）入院時(shí)明確已有糖尿病、皮質(zhì)醇增多癥、甲亢、甲減等病史，或合并重要臟器功能障礙者及受傷前近5 h內(nèi)進(jìn)食對(duì)術(shù)前血糖及胰島素有影響者。

1.3 方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)中均輸注不含糖及胰島素的液體。開腹手術(shù)組采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)，術(shù)前有休克者先糾正休克情況；術(shù)中明確脾臟損失程度并行脾臟切除，探查剩余臟器并明確有無合并傷，如有其他臟器合并傷則需同時(shí)處理，最后放置腹腔引流管充分引流；術(shù)后抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療，密切觀察生命體征及腹腔引流管情況。PSE治療組采用改良Seldinger技術(shù)，術(shù)前無特殊處理；術(shù)中采取局部麻醉，經(jīng)皮從右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘，再置入超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入RH導(dǎo)管，行數(shù)字減影血管造影（DSA），明確脾動(dòng)脈走行、脾臟大小及出血血管部位，將導(dǎo)管進(jìn)入該區(qū)域相應(yīng)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再將相應(yīng)型號(hào)栓塞劑（明膠海綿顆粒栓塞劑、350～500 μm PVA栓塞顆粒）或栓塞彈簧圈（COOK：美國(guó)）在透視下緩慢推注，同時(shí)觀察血流變化，當(dāng)血流明顯減慢時(shí)表明栓塞成功，其中必須根據(jù)損傷血管的大小使用不同的栓塞材料，脾葉主干血管用彈簧圈[3]，脾段分支血管用栓塞劑；術(shù)后將壓迫止血器安置于右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處，并壓迫止血6 h，右下肢制動(dòng)12 h，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，定期復(fù)查腹部彩超及血常規(guī)等，了解腹腔積液及有無貧血情況。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.4.1 臨床指標(biāo) （1）術(shù)中情況：觀察兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度等進(jìn)行比較分析。（2）術(shù)后情況：觀察兩組患者開始下床活動(dòng)及術(shù)后住院時(shí)間，比較兩組患者術(shù)后切口血腫或感染、腸粘連或腸梗阻、脾膿腫、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別抽取患者手術(shù)前30 min隨機(jī)肘靜脈血10 mL及術(shù)后1 d和7 d清晨空腹肘靜脈血10 mL作為血液檢測(cè)標(biāo)本。（1）外周血糖（blood glucose，BG）采用德國(guó)西門子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀配合武漢生之源生物科技股份有限公司血糖檢測(cè)試劑盒以酶法檢測(cè)。（2）C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）采用德國(guó)西門子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀配合北京九強(qiáng)生物科技股份有限公司CRP檢測(cè)試劑盒以免疫比濁法檢測(cè)。（3）胰島素（insulin，Ins）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）均采用德國(guó)西門子Centaur XP全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光儀配合西門子原裝試劑盒以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。endprint

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中臨床指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中臨床相關(guān)侵襲性指標(biāo)比較，PSE治療組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均顯著低于開腹手術(shù)組（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后臨床觀察指標(biāo)比較，PSE治療組在術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面均顯著短于開腹手術(shù)組（P<0.05）；PSE治療組僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口血腫或感染，未出現(xiàn)脾膿腫、胸腔積液等嚴(yán)重并發(fā)癥，開腹手術(shù)組4例出現(xiàn)切口血腫或感染，2例出現(xiàn)腸粘連或腸梗阻，在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面PSE治療組亦顯著低于開腹手術(shù)組（P<0.05）；本次研究無死亡病例。見表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

在實(shí)驗(yàn)室應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)方面，術(shù)后1 d，PSE治療組術(shù)后BG、Ins、Cor、TSH、CRP均低于開腹手術(shù)組，與本組術(shù)前比較，兩組患者Cor、TSH、BG、Ins、CRP均顯著上升（P<0.05）；術(shù)后7 d，兩組患者BG、Ins、Cor、TSH均恢復(fù)術(shù)前水平，兩組比較無顯著差異（P>0.05），CRP與術(shù)前比較仍顯著上升（P<0.05），PSE治療組顯著低于開腹手術(shù)組（P<0.05），見表3。

3討論

近年來，PSE在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，從最初應(yīng)用于肝硬化門脈高壓癥所致脾腫大的治療到現(xiàn)今應(yīng)用于各種脾臟疾患[4]。相比傳統(tǒng)開腹脾切除手術(shù)，PSE能完整地保留脾臟的組織結(jié)構(gòu)，并不會(huì)過多影響脾動(dòng)脈主干供血[5，6]，這樣既治愈了脾破裂所引起的腹腔內(nèi)出血，又最大限度地保留了脾臟及其功能，應(yīng)用PSE可達(dá)到非手術(shù)性保脾目的[7-9]。PSE僅栓塞外傷所致的破裂的脾動(dòng)脈分支，且栓塞材料可以選擇明膠海綿顆粒，其是可吸收性栓塞材料，幾周至數(shù)月之后因栓塞材料的吸收可使血管再次開放，所以選用明膠海綿顆粒作為栓塞劑，其閉塞的脾臟血管可以再通，而不是永久性閉塞所栓塞的血管[10]。因此，PSE術(shù)后能完整地保留脾臟的組織結(jié)構(gòu)，還盡可能地避免了由于手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的各種創(chuàng)傷及術(shù)后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥[11]，如切口感染、術(shù)后腸粘連、腸梗阻等。

本次研究中，因PSE難以有效地控制脾臟廣泛破裂或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損患者的出血情況，因此PSE不適合于Ⅳ級(jí)脾臟損傷者。脾葉血管破裂的Ⅲ級(jí)脾破裂患者均行彈簧圈一次或再次栓塞成功，有1例脾門嚴(yán)重裂傷Ⅲ級(jí)脾破裂患者行脾動(dòng)脈主干栓塞后仍見大量造影劑外泄，中轉(zhuǎn)開腹，該資料未納入本次研究。

在本次研究中，兩組患者術(shù)中臨床相關(guān)侵襲性指標(biāo)比較，PSE操作時(shí)間短，僅有一穿刺點(diǎn)，PSE治療組術(shù)后1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，但其不會(huì)加重術(shù)中出血，對(duì)術(shù)后胃腸功能沒有任何影響，不會(huì)延長(zhǎng)患者下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間，手術(shù)時(shí)間亦明顯少于開腹手術(shù)，PSE對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷程度明顯低于開腹手術(shù)?；颊邞?yīng)激反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，創(chuàng)傷越大，患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的程度越強(qiáng)，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高[12]。兩組患者術(shù)后臨床療效比較，PSE不會(huì)過多影響患者下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，PSE治療組在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均顯著低于開腹手術(shù)組（P<0.05），因此，PSE有很好的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，其對(duì)患者機(jī)體的功能恢復(fù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)快。

PSE屬于侵入性操作，開腹脾切除術(shù)是創(chuàng)傷更大的腹部開放性手術(shù)[13]，因此兩組患者均伴有手術(shù)應(yīng)激，本次研究中兩組患者術(shù)后1 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均顯著高于術(shù)前即可證明此點(diǎn)。創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)使患者出現(xiàn)胰島素抵抗（insulin resistance，IR），使機(jī)體對(duì)胰島素敏感性下降，出現(xiàn)高胰島素血癥；可加快機(jī)體分解代謝，降低組織對(duì)糖的利用率，造成血糖升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血糖高分解的代謝狀態(tài)[14]，增加自身的蛋白降解，干擾術(shù)后恢復(fù)過程。創(chuàng)傷越大，胰島素抵抗越大。術(shù)中失血量、手術(shù)侵襲度等是發(fā)生胰島素抵抗的高危因素[15]。有研究指出，甲狀腺激素水平與患者術(shù)后恢復(fù)程度呈正相關(guān)，說明甲狀腺激素對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義[16]；皮質(zhì)醇在機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)即可分泌，皮質(zhì)醇的濃度與手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷大小有關(guān)，是評(píng)價(jià)應(yīng)激反應(yīng)最為敏感的指標(biāo)之一[17]；CRP是衡量組織損傷程度、對(duì)機(jī)體早期應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行觀察的敏感性指標(biāo)[18]。本次研究中，PSE治療組術(shù)后1 d BG、Ins、Cor、TSH、CRP等均低于開腹手術(shù)組（P<0.05），術(shù)后7 d CRP亦低于開腹手術(shù)組（P<0.05），可能與PSE對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷小、引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小有關(guān)。

綜上所述，PSE有很好的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，既治愈了脾破裂所引起的腹腔內(nèi)出血，又最大限度地保留了脾臟及其功能；PSE治療外傷性脾破裂能減少對(duì)患者機(jī)體的手術(shù)侵襲，減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度；PSE是治療外傷性脾破裂的一種有價(jià)值的方法，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2017-06-03）endprint