程剛+田平+王照紅+李敏杰+劉權(quán)+易先華+張軒睿

[摘要] 目的 探討急性膽源性胰腺炎早期行治療性內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療的臨床療效。 方法 將96例膽源性胰腺炎患者隨機(jī)分為內(nèi)鏡治療組51例和保守治療組45例。內(nèi)鏡治療組在保守治療的基礎(chǔ)上，早期予以經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）/內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）/經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD） 治療，保守治療組采用藥物保守治療，比較兩組療效。 結(jié)果 內(nèi)鏡治療組患者在腹部疼痛好轉(zhuǎn)時(shí)間、血淀粉酶、肝功能及CRP（C反應(yīng)蛋白）恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間方面均有所減少，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 急性膽源性胰腺炎早期行治療性內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療安全、有效，創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快、治愈率高、并發(fā)癥低，安全有效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 急性膽源性胰腺炎；內(nèi)鏡；微創(chuàng)治療；膽石病

[中圖分類號(hào)] R657.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）22-0024-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of early endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） in the treatment of acute biliary pancreatitis. Methods A total of 96 patients with biliary pancreatitis were randomly divided into endoscopic treatment group （n=51） and conservative treatment group （n=45）. The endoscopic treatment group was treated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）， endoscopic sphincterotomy （EST）/endoscopic balloon dilatation （EPBD）/endoscopic nasobiliary drainage （ENBD） treatment at the early stage on the basis of conservative treatment. And the conservative treatment group was given conservative treatment of drugs. The efficacy between the two groups was compared. Results The abdominal pain improved time， blood amylase， liver function and CRP （C-reactive protein） recovery time， length of stay were reduced in the endoscopic treatment group compared with those in the conservative treatment group. And the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the treatment of acute biliary pancreatitis is safe， effective with less trauma， quick recovery， high cure rate， low complication， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Acute biliary pancreatitis； Endoscopy； Minimally invasive treatment； Cholelithiasis

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是一種特殊類型的胰腺炎，是由膽道疾病引起，由于Vater 壺腹部或 Oddis 括約肌痙攣水腫，造成膽汁淤積，形成高壓逆流至胰管所引起的一系列反應(yīng)[1，2]，占我國(guó)胰腺炎總發(fā)病人數(shù)的50%以上[3]，有較多并發(fā)癥及一定病死率[4]，多由十二指腸乳頭Oddi括約肌炎癥水腫、梗阻或狹窄導(dǎo)致，常見病因有膽總管內(nèi)結(jié)石、膽道蛔蟲、腫瘤及十二指腸憩室等，另外胰膽管先天性合流異常， 特別是膽總管匯入胰管型（C-P型）被認(rèn)為是導(dǎo)致急性膽源性胰腺炎發(fā)生的重要因素[5]。

目前急性胰腺炎的發(fā)病早期治療模式以液體復(fù)蘇、臟器功能支持等保守治療為主。但膽源性胰腺炎作為一種特殊類型的胰腺炎，發(fā)病機(jī)制有著本身的獨(dú)特性，解除膽道梗阻有時(shí)比治療胰腺炎更為重要，所以，對(duì)胰腺炎而言，一成不變的治療方案往往值得商榷。本研究對(duì)51例急性膽源性胰腺炎患者早期進(jìn)行治療性內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP），包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）或內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年3月～2017年3月收治的96例急性膽源性胰腺炎患者，男46 例，女50例，年齡21～82歲，平均（46.4±12.4）歲；APACHEⅡ評(píng)分示輕型胰腺炎79 例，重癥胰腺炎17例。患者隨機(jī)分為保守治療組45例和內(nèi)鏡治療組51 例。保守治療組男24例，女21例，年齡22～76歲，平均（47.1±12.5）歲，APACHEⅡ 評(píng)分輕型胰腺炎38例，重癥胰腺炎7例。內(nèi)鏡治療組男22例，女29 例，年齡20～82歲，平均（45.1±12.4）歲，APACHEⅡ評(píng)分輕型胰腺炎43例，重癥胰腺炎8 例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

采用《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》[6]中關(guān)于急性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)有急性胰腺炎的癥狀及體征，Murphy征陽(yáng)性；②血/尿淀粉酶高于正常值3 倍以上；③血清總膽紅素（TB）>40 μmol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）>75 U/L，或堿性磷酸酶（AKP）>225 U/L；④影像學(xué)檢查如B超或CT、MR提示急性胰腺炎和/或膽囊結(jié)石或膽囊腫大、膽總管結(jié)石或膽管擴(kuò)張。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除其他類型胰腺炎；排除通過(guò)影像學(xué)檢查檢查明確存在膽總管結(jié)石導(dǎo)致膽道梗阻的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 保守治療組 所有患者入院后完善血化驗(yàn)如血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、淀粉酶、血?dú)夥治?、CRP等檢查，行心電圖等常規(guī)檢查，常規(guī)行上腹部MR及MRCP協(xié)診，治療方案采取吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸抑酶、改善微循環(huán)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療等綜合治療。

1.4.2 內(nèi)鏡治療組 在保守治療方案的基礎(chǔ)上，于入院后 48 h內(nèi)使用電子十二指腸鏡行早期治療性 ERCP治療，根據(jù)ERCP結(jié)果采取EST 或 EPBD/ENBD治療，待胰腺炎癥狀好轉(zhuǎn)后，擇期（一般內(nèi)鏡治療術(shù)后3～4 d內(nèi)）行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)。

手術(shù)操作步驟如下：簽署知情同意書，術(shù)前禁食 8 h以上，禁飲4 h以上，先行ERCP了解膽道情況，明確診斷，當(dāng)膽總管有結(jié)石時(shí)，以取石網(wǎng)籃或取石氣囊取出結(jié)石，若結(jié)石較大，難以取出，可碎石后取出，對(duì)于十二指腸壺腹部結(jié)石嵌頓或插管困難者，根據(jù)十二指腸乳頭及結(jié)石的位置，行十二指腸術(shù)乳頭括約肌切開術(shù)，再行取石術(shù)，術(shù)后常規(guī)放置ENBD（鼻膽管）引流 3～5 d，鼻膽管引流管每天以生理鹽水沖洗。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者腹部疼痛好轉(zhuǎn)時(shí)間、血淀粉酶、肝功能（ALT）及 C 反應(yīng)蛋白（CRP）恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡治療組在腹痛好轉(zhuǎn)時(shí)間及血淀粉酶、ALT、CRP的恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間方面均有所減少，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

急性膽源性胰腺炎由于膽道或胰管受阻，造成膽汁向胰管內(nèi)逆流或胰管高壓[7]，導(dǎo)致胰酶異位激活，而引起胰腺炎改變，由于其主要病因?yàn)槟懙琅懦鐾緩绞茏瑁c臨床其他胰腺炎，如高血脂、高血鈣等所致胰腺炎不同，故治療方案也有諸多不同，其臨床表現(xiàn)主要有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱及血/尿淀粉酶升高等[8]。

保守治療措施以對(duì)癥支持治療為主，包括抑酸、抑酶、抗感染、解痙、利膽、支持治療等，其治療對(duì)緩解膽源性胰腺炎臨床癥狀有一定的作用，但這些治療措施對(duì)完全解除膽道梗阻的效果有限，如果一味藥物治療，不能準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，往往延誤病情，喪失最佳治療時(shí)機(jī)，Acosta JM等[9]研究認(rèn)為，膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度與壺腹部梗阻持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)性，梗阻時(shí)間越長(zhǎng)胰腺炎的炎癥越嚴(yán)重。因此，解除壺腹部的梗阻[10]，做好膽汁引流的工作至關(guān)重要[11]，是治療膽源性胰腺炎的關(guān)鍵措施。ERCP不僅是一種診斷手段，更是一種微創(chuàng)有效的治療方案，它不僅可以明確病因，且可以通過(guò)EST/ENBD等治療達(dá)到解除梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的作用，明顯降低重癥膽源性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。目前國(guó)內(nèi)外研究公認(rèn)，治療性ERCP如EST、ENBD、EPBD等內(nèi)鏡治療能直接針對(duì)膽源性胰腺炎的發(fā)病原因解除梗阻，通暢膽胰液的引流，手術(shù)創(chuàng)傷小，效果好。所以，臨床上大多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療[13]，既往以開腹手術(shù)為主，隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，腹腔鏡下膽道探查術(shù)也得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，因其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在48 h內(nèi)通過(guò)十二指腸鏡下早期進(jìn)行治療性ERCP手術(shù)操作，可起到降低膽胰管內(nèi)壓力、抑制病情進(jìn)展及逆轉(zhuǎn)病理?yè)p害的作用[14]。通過(guò)ERCP等操作及后續(xù)的治療后，在胰腺炎癥狀穩(wěn)定后，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可達(dá)到進(jìn)一步清除結(jié)石、解除膽道梗阻、阻止胰腺進(jìn)行性壞死的治療目的。

綜上所述，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，急性膽源性胰腺炎微創(chuàng)治療是必要的趨勢(shì)[15-18]，對(duì)急性膽源性胰腺炎患者早期應(yīng)用治療性ERCP手術(shù)治療療效顯著，能夠早期有效改善患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，縮短患者住院時(shí)間及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 江涌，張躍，馬祖泰，等. 腹腔鏡在急性膽源性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（6）：344-345.

[2] Majdoub A，Bahloul M，Ouaz M，et al.Severe acute biliary pancreatitis requiring Intensive Care Unit admission：Evaluation of severity score for the prediction of morbidity and mortality[J]. Int Crit Illn Inj Sci，2016，6（3）：155-156.

[3] 周軍，李宜雄，湯恢煥，等. 外科治療急性膽源性胰腺炎[J].中國(guó)普通外科雜志，2006，15（6）：410-411.

[4] 張曉勇. 膽源性急性胰腺炎診治分析（附56例報(bào)道）[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（4）：75-76.

[5] Uhl W，Warshaw A，Imrie C，et al. IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis[J]. Pancreatology，2002，2（6）：565-573.endprint

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組. 中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華消化雜志，2004，24（ 3）：190-192.

[7] 黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科與損傷控制：重癥急性胰腺炎治療的變革[J]. 中華腔鏡外科雜志，2010，3（5）：3-4.

[8] 高緒仲，王憶勤. 早期內(nèi)鏡治療老年重癥急性膽源性胰腺炎的臨床療效觀察[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，23 （3）：386-389.

[9] Acosta JM，Katkhouda N，Debian KA，et al. Early ductal decompression versus conservative management for gallstone pancreatitis with ampullary obstruction：Aprospective randomized clinical trial[J]. Ann Surg，2006，243（1）：33-40.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組. 急性胰腺炎診治指南[J].中華普通外科雜志，2015，30（1）：69-72.

[11] 楊顏夢(mèng). 早期內(nèi)鏡治療和開腹治療對(duì)重癥急性膽源性胰腺炎患者血清學(xué)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015， 21（9）：1238-1241.

[12] Moretti A，Papi C，Aratari A，et al. Is early endoscopic retrograde cholangio-pancreatography useful in the management of acute biliary pancreatitis？ A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Dig Liver Dis，2008，40（5）： 379-385 .

[13] Anderloni A，Repici A.Role and timing of endoscopy in acute biliary pancreatitis[J].World Gastroenterol，2015，21（40）：11205-11208.

[14] 蔡勇，張建淮，楊晨晨，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)治療急性重癥膽源性胰腺炎的臨床研究[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，31（1）：81-83.

[15] 孫備，程卓鑫，賈光.重癥急性胰腺炎治療新亮點(diǎn)：多學(xué)科與微創(chuàng)化[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（7）：525-527.

[16] 章子函，孫大勇. 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療膽源性胰腺炎的現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（15）：2984-2987.

[17] 王威，夏輝.ERCP治療重癥急性膽源性胰腺炎222例臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療， 2015，26（3）：570-571.

[18] 盧秋良，林芳，段浩清，等. 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療急性膽源性胰腺炎的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014， 14（11）：90-99.

（收稿日期：2017-06-05）endprint