張樂明++++++馮建書++++++付強(qiáng)++++++王江泳

[摘要] 目的 探討帶旋髂深血管蒂髂骨瓣混合脫鈣人牙基質(zhì)材料（DTM）治療股骨頭壞死的效果。 方法 選取2013年9月～2015年10月石家莊市第三醫(yī)院骨科收治的股骨頭壞死患者166例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各83例。對(duì)照組給予帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入治療，研究組給予帶旋髂深血管蒂髂骨瓣混合DTM植入治療，比較兩組間髖關(guān)節(jié)癥狀及功能評(píng)分、血清骨鈣素（BGP）、Ⅰ型原膠原N端前肽（PINP）、Ⅰ型原膠原C端肽（CTX-Ⅰ）水平、SF-36生活質(zhì)量評(píng)分。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，研究組治療后疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）較低，日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較高，血清BGP、PINP、CTX-Ⅰ水平較低，SF-36生活質(zhì)量評(píng)分中生理總分、心理總分較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 帶旋髂深血管蒂髂骨瓣混合DTM治療股骨頭壞死的臨床效果確切，能夠降低血清BGP、PINP、CTX-Ⅰ水平，抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成，減輕髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 股骨頭壞死；帶旋髂深血管蒂髂骨瓣；脫鈣人牙基質(zhì)材料；療效

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（c）-0101-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of iliac bone flap pedicled with deep circumflex iliac artery with decalcified human dental matrix material （DTM） in the treatment of osteonecrosis of the femeral head. Methods From September 2013 to October 2015， 166 patients with osteonecrosis of the femeral head from the Department of Orthopedics， Shijiazhuang the Third Hospital were selected and divided into control group and experiment group， with 83 cases in each group. The control group was treated with implantation of iliac bone flap pedicled with deep circumflex iliac artery， while the experiment group was received implantation of iliac bone flap pedicled with deep circumflex iliac artery with DTM， hip symptoms and functional score， serum osteocalcin （BGP）， type Ⅰ procollagen N propeptide （PINP）， type Ⅰ procollagen C terminal peptide （CTX-Ⅰ） levels， SF-36 quality of life score were compared. Results Compared with the control group， pain visual analogue scale （VAS） score in the experiment group was lower， Japanese Society of Department of orthopedics （JOA） hip function score and Harris hip score in the experiment group were higher after treatment， serum levels of BGP、PINP、CTX-Ⅰ were lower， phyisical component summary scale （PCS） and mental component summary scale （MCS） score in the SF-36 quality of life were higher， with significant difference （P < 0.05）. Conclusion The clinical curative effect of iliac bone flap pedicled with deep circumflex iliac artery with DTM in the treatment of osteonecrosis of the femeral head is exactly， which can reduce the levels of serum BGP， PINP， CTX-Ⅰ and hip pain symptoms， improve the function of hip joint and life quality of the patients.

[Key words] Osteonecrosis of the femeral head； Iliac bone flap pedicled with deep circumflex iliac artery； Decalcified human dental matrix material； Curative effect

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）指由各種原因股造成的股骨頭血液供應(yīng)受損或中斷，骨髓成分和骨細(xì)胞缺血、變性、壞死，引發(fā)自行修復(fù)過程，最終導(dǎo)致的以股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙等為主要表現(xiàn)的疾病[1-2]。ONFH好發(fā)于青壯年人群，資料顯示，我國目前已有ONFH患者約500萬，新發(fā)病例為20萬/年，且發(fā)病率呈上升趨勢[3]。ONFH病情進(jìn)行性發(fā)展，若治療不當(dāng)，60%～80%能進(jìn)展到股骨頭塌陷[4]。因此，早期有效治療十分重要。帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植是保髖手術(shù)治療的一種方式，通過為股骨頭帶進(jìn)完整的動(dòng)靜脈血供系統(tǒng)以及各種成骨因素來重建股骨頭血運(yùn)，促進(jìn)股骨頭修復(fù)，同時(shí)也起到減壓作用，能夠有效治療ONFH[5]。脫鈣人牙基質(zhì)材料（DTM）是骨誘導(dǎo)成骨材料，具有誘導(dǎo)骨生長、促進(jìn)骨組織形成的作用[6]。本次主要探討帶旋髂深血管蒂髂骨瓣混合DTM治療股骨頭壞死療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2015年10月來石家莊市第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科治療的單側(cè)ONFH患者166例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各83例。對(duì)照組中，男48例，女35例；年齡為23～60歲，平均（43.36±7.73）歲；病程4～48個(gè)月，平均（20.73±8.64）個(gè)月；左髖45例，右髖38例；患側(cè)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（64.35±8.32）分。研究組中，男46例，女37例；年齡為24～59歲，平均（43.68±7.17）歲；病程3～46個(gè)月，平均（20.89±8.35）個(gè)月；左髖42例，右髖41例；患側(cè)Harris評(píng)分為（63.79±8.01）分。兩組性別比例、年齡、病程、患病部位、Harris評(píng)分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ONFH診斷符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)（COA）《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②有長期或大劑量激素應(yīng)用史；③國際骨循環(huán)研究會(huì)（ARCO）[8]分期為Ⅱ～Ⅲ期；④患者或家屬簽訂知情同意書，積極配合此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦血管疾病、肝腎功能異常等內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)治療者；②近期服用抗驚厥藥、鈣制劑、二膦酸鹽等影響骨代謝藥物者；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④合并膝、踝關(guān)節(jié)畸形及活動(dòng)受限者；⑤惡性腫瘤患者；⑥妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入治療，研究組給予帶旋髂深血管蒂髂骨瓣混合DTM植入治療。

對(duì)照組患者給予腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部至30°；采用改良Smith-Petersen切口，于腹股溝處弧形向內(nèi)2 cm，依次切開皮膚、腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜，切斷腹股溝韌帶，顯露股動(dòng)脈，尋找并游離旋髂深動(dòng)脈血管蒂，于髂前上棘內(nèi)側(cè)1 cm處進(jìn)行結(jié)扎；沿髂嵴外唇切開骨膜，顯露髂骨外板，以旋髂深動(dòng)脈血管的終末支為中心鑿取5 cm×2 cm×2 cm的髂骨瓣備用；顯露髖關(guān)節(jié)，十字切開髖關(guān)節(jié)囊前壁，切除大部分關(guān)節(jié)滑膜，自股骨頭與股骨頸交界處開2 cm×2 cm的窗，徹底清除股骨頭內(nèi)的異常組織，生理鹽水反復(fù)沖洗；先取部分自體游離松質(zhì)骨填入窗口內(nèi)并夯實(shí)，再將修整后的帶血管蒂髂骨瓣植入骨窗內(nèi)，用松質(zhì)骨填充空隙，可吸收螺絲釘固定牢固；常規(guī)縫合傷口，放置負(fù)壓引流管。

研究組手術(shù)操作與對(duì)照組相同，只是采用DTM（深圳市光明創(chuàng)博生物制品發(fā)展有限公司）60 U，與自體松質(zhì)骨混勻，用于填充股骨頭與股骨頸交界處骨窗以及髂骨瓣與骨窗間的殘余縫隙。術(shù)后兩組患者均牽引3周，常規(guī)進(jìn)行抗感染、抗凝及康復(fù)訓(xùn)練。治療后12個(gè)月對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀測。

1.4 觀測指標(biāo)

1.4.1 髖關(guān)節(jié)癥狀及功能評(píng)分 治療前后，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛強(qiáng)度，總分為10分，評(píng)分越高，提示疼痛程度越強(qiáng)。采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[10]以及Harris評(píng)分評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能，兩種評(píng)價(jià)方法總分均為100分，評(píng)分越高，提示髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.2 血清BGP、PINP、CTX-I水平檢測 治療前后，采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心后分離血清，采用瑞士TecanFreedom EVOlyzerR全自動(dòng)酶聯(lián)免疫工作系統(tǒng)，通過酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清骨鈣素（BGP）、I型原膠原N端前肽（PINP）、I型原膠原C端肽（CTX-I）水平，試劑盒購自上海美旋生物科技有限公司。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 治療前后，根據(jù)SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[11]從生理功能（PF）（10～30分）、生理職能（RP）（4～8分）、軀體疼痛（BP）（2～11分）、總體健康（GH）（5～25分）、活力（VT）（4～24分）、社會(huì)功能（SF）（2～10分）、情感職能（RE）（3～6分）、精神健康（MH）（5～30分）8個(gè)維度評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量；各維度換算得分=（實(shí)際得分-可能最低得分）/（可能最高得分-可能最低得分）×100%，計(jì)算生理總分（PCS）=（PF+RP+BP+GH）/4，心理總分（MCS）=（VT+SF+RE+MH）/4，評(píng)分越高，提示患者的生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS、JOA、Harris評(píng)分對(duì)比

與治療前比較，兩組治療后VAS評(píng)分降低，JOA、Harris評(píng)分升高（P < 0.05）；與對(duì)照組比較，研究組治療后VAS評(píng)分較低，JOA、Harris評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后血清BGP、PINP、CTX-I水平對(duì)比

與治療前比較，兩組治療后血清BGP、PINP、CTX-I水平降低（P < 0.05）；研究組患者治療后血清BGP、PINP、CTX-I水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

與治療前比較，對(duì)照組及研究組患者治療后SF-36生活質(zhì)量PCS評(píng)分、MCS評(píng)分升高（P < 0.05）；研究組治療后SF-36生活質(zhì)量PCS評(píng)分、MCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

ONFH的常見病因有創(chuàng)傷、長期或大量應(yīng)用激素、過量飲酒等[12]，在非創(chuàng)傷性因素中，以激素應(yīng)用最為常見，約占46.5%[13]。ONFH發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，相關(guān)學(xué)說有脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說、脂肪栓塞學(xué)說、微血管內(nèi)凝血學(xué)說等[14-15]，具體機(jī)制尚不完全清楚，但最終都會(huì)導(dǎo)致股骨頭營養(yǎng)血管損傷，股骨頭血液供應(yīng)中斷，骨細(xì)胞以及骨髓成分由于缺血缺氧發(fā)生變性、壞死，之后發(fā)生自行修復(fù)，使得股骨頭結(jié)構(gòu)改變出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。帶旋髂深血管蒂髂骨瓣是治療ONFH的常用手段之一，主要是在股骨頸與股骨頭交界處開骨窗，清除壞死的骨質(zhì)和其他組織，再植入帶有血管蒂的活骨瓣，這樣既能清除病變、壞死組織以及無血運(yùn)組織，解除骨內(nèi)高壓，又能重建股骨頭血運(yùn)，促進(jìn)骨重生和修復(fù)，達(dá)到保留股骨頭的效果[16-17]。在以往的研究中，多采用自身松質(zhì)骨填充支撐清除壞死骨質(zhì)遺留的空隙，防止股骨頭塌陷，而此次采用DTM混合填充。DTM是以廢棄人牙為原料制成的醫(yī)用活性生物材料，屬于骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMPs）、蛋白多糖、膠原等的復(fù)合物，BMP是有骨誘導(dǎo)活性的酸性多肽，誘導(dǎo)未分化間充質(zhì)細(xì)胞增殖并向軟骨細(xì)胞分化，促進(jìn)骨組織形成和修復(fù)[18]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組治療后VAS評(píng)分較低，JOA、Harris評(píng)分較高，SF-36生活質(zhì)量PCS評(píng)分、MCS評(píng)分較高（P < 0.05），表明帶旋髂深血管蒂髂骨瓣混合DTM能夠減輕患者癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，從生理和心理方面提高患者的生活質(zhì)量。

骨代謝平衡失調(diào)在ONFH的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要的作用，觀察骨代謝相關(guān)指標(biāo)的水平有利于病情判斷及治療。BGP是由成骨細(xì)胞分泌的維生素K依賴蛋白，主要沉積在骨基質(zhì)中，其血清水平與骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞功能有關(guān)，也是評(píng)價(jià)骨代謝轉(zhuǎn)換率的敏感指標(biāo)。有研究認(rèn)為，ONFH發(fā)生時(shí)，骨基質(zhì)降解釋放大量BGP，血清BGP水平升高[19]；PINP是機(jī)體礦化骨中的唯一膠原，具有促進(jìn)成骨細(xì)胞合成基質(zhì)，對(duì)抗骨破壞的作用，ONFH發(fā)生時(shí)，骨吸收增加，刺激成骨細(xì)胞釋放PINP，使其血清水平升高[20]；CTX-I則是I型膠原的降解產(chǎn)物之一，主要在骨基質(zhì)重建過程中產(chǎn)生，能夠反映骨量丟失程度，是評(píng)價(jià)骨吸收的指標(biāo)。本研究顯示，研究組治療后血清BGP、PINP、CTX-I水平低于對(duì)照組（P < 0.05），表明帶旋髂深血管蒂髂骨瓣混合DTM治療能夠改善骨代謝，抑制骨吸收，促進(jìn)骨的合成與修復(fù)。

綜上所述，帶旋髂深血管蒂髂骨瓣混合DTM治療ONFH的臨床效果確切，能夠降低血清BGP、PINP、CTX-I水平，抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成，減輕髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

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