王慧穎++++++李紅亮++++++王保國

[摘要] 目的 觀察星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）治療偏頭痛的有效性和安全性及其對頭頸部動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響。 方法 選取2014年6月～2015年1月首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院疼痛科診治的符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的80例患者，采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛度，并記錄術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月評估療效。對雙側(cè)頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈行經(jīng)顱多普勒超聲檢測并記錄其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。 結(jié)果 與SGB術(shù)前比較，術(shù)后NRS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。SGB后6個(gè)月總有效率為91.25%。與阻滯前和阻滯對側(cè)比較，SGB可明顯升高阻滯側(cè)頸外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈舒張期血流速度及頸外動(dòng)脈平均血流速度，降低其脈動(dòng)指數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。余頸部動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈阻滯側(cè)及阻滯對側(cè)血流速度、血流速度變化量及脈動(dòng)指數(shù)SGB前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。SGB后，80例患者中聲音嘶啞6例（7.50%）（休息1 h內(nèi)完全消失），一過性上肢麻木2例（2.50%），臂叢神經(jīng)阻滯3例（3.75%），穿刺部位疼痛4例（5.00%），異物感3例（3.75%）。 結(jié)論 SGB治療偏頭痛安全、有效；SGB緩解偏頭痛癥狀可能主要是通過明顯降低頸外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈血管阻力、加快其血流速度、輕度降低顱內(nèi)動(dòng)脈血管阻力而實(shí)現(xiàn)的。

[關(guān)鍵詞] 偏頭痛；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；有效性；安全性；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號] R747.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0025-05

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness and safety of stellate ganglion block （SGB） in the treatment of migraine and its influence on the hemodynamics of intracranial and cervical arteries. Methods Eighty patients met with the diagnostic criteria of migraine treated in Department of Pain， Sanbo Brain Hospital， Capital Medical University from June 2014 to January 2015 were selected. The pain degree was evaluated by numerical rating scale （NRS）， the postoperative complications were recorded， and the efficacy was evaluated after operation for 6 months. The bilateral cervical arteries and intracranial arteries were detected by transcranial doppler sonography to record the indexes of hemodynamics. Results Compared with those before SGB， the scores of NRS after SGB were decreased， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of SGB after 6 months was 91.25%. Compared with that before block and the opposite block side， SGB could significantly increase the diastolic flow velocities of the block side of external carotid artery and common carotid artery， decrease the pulse index， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. The blood flow velocities， the changes of flow velocities and the pulse indexes of the block side and the opposite block side of the other cervical arteries and intracranial arteries had no statistically significant differences before and after SGB （P > 0.05）. After SGB， among 80 cases of patients， there were 6 cases （7.50%） with hoarseness （completely disappeared within 1 h）， 2 cases （2.50%） with transient upper limb numbness， 3 cases （3.75%） with brachial plexus block， 4 cases （5.00%） with puncture site pain， 3 cases （3.75%） with foreign body sensation. Conclusion SGB is efficacious and safe to treat migraine. SGB can relieve the symptoms of migraine may be achieved by lowering the vascular resistance of external carotid artery and common carotid artery， speeding up their blood flow velocity， and mildly lowering the vascular resistance of intracranial arteries.

[Key words] Migraine； Stellate ganglion block； Effectiveness； Safety； Hemodynamics

偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的血管性頭痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，至今其確切病因及病理生理尚不明確，藥物治療雖能控制癥狀發(fā)作，但療效不確切、不理想，容易復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)較多[1-2]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）操作簡便，成功率高，可能是治療偏頭痛的一種理想方法[1]。本文通過對80例偏頭痛患者進(jìn)行SGB，記錄SGB前后疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分及其不良反應(yīng)，并通過使用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）測定SGB前后頭頸部動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，評估了SGB治療偏頭痛的有效性和安全性及其對頭頸部動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2015年1月首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院疼痛科診治的偏頭痛患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合2011年《中國偏頭痛診斷治療指南》[3]中偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征；③顱腦CT或MRI正常；④檢查前1個(gè)月內(nèi)未服用影響血管張力的藥物；⑤NRS≥5分；⑥簽署知情同意書；⑦能完成TCD檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有SGB禁忌證：如出血、凝血時(shí)間延長或正在進(jìn)行抗凝治療；②其他原因引起的頭痛；③嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常；④伴有急性或難以控制的疾??；⑤孕期或哺乳期女性。入組患者共80例，其中男32例，女48例；年齡20～65歲，平均（38.4±13.5）歲；病程1～20年，平均（13.8±6.6）年；頭痛部位：左側(cè)29例，右側(cè)31例，雙側(cè)交替20例。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會審查并同意。

1.2 SGB方法

選取疼痛側(cè)或疼痛為主側(cè)阻滯，隔日1次，共5次?；颊哐雠P，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，皮膚常規(guī)消毒。穿刺點(diǎn)取胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨或第6頸椎橫突水平處。7號穿刺針頭與皮膚垂直進(jìn)針，使針頭觸及第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)，然后將針退出少許，針尖在第6頸椎橫突前側(cè)通過0.5～1.0 cm，回吸無血，無腦脊液，無氣即可注入1%利多卡因8～10 mL。SGB成功的標(biāo)志為注藥側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征。

1.3 TCD檢查方法

在SGB前30 min內(nèi)及其后30～60 min內(nèi)行TCD檢查，檢查前3 d停用血管活性藥物。采用德國DWL公司Multi Dop-T型TCD儀，1 MHz探頭檢測頸部血管，包括頸總動(dòng)脈（CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段（ICAe）、頸外動(dòng)脈（ECA）、鎖骨下動(dòng)脈（SubA），2 MHz探頭脈沖式，經(jīng)顳窗探測雙側(cè)大腦前（ACA）、中（MCA）、后（PCA）動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段（SCA），經(jīng)枕窗檢測基底動(dòng)脈（BA）、雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）。記錄收縮期流速（Vs）、舒張期流速（Vd）、平均血流速度（Vm）及脈動(dòng)指數(shù)（PI），硬盤保存所有記錄以供分析。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

NRS評估頭痛程度。0分無痛，10分最痛。于SGB前30 min和SGB后1～2 h評估NRS。6個(gè)月后按4個(gè)等級評估SGB療效：①治愈：臨床癥狀完全消失，生活和工作恢復(fù)正常，連續(xù)6個(gè)月無復(fù)發(fā)；②顯效：臨床癥狀顯著改善，可從事基本的工作和日?；顒?dòng)，當(dāng)精神受到刺激時(shí)偶有復(fù)發(fā)；③差效：臨床癥狀有所改善，中、重度頭痛評分均有所下降，工作和學(xué)習(xí)能力無明顯改善；④無效：臨床癥狀無改善或僅有暫時(shí)性緩解[4]?？傆行?（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.5 SGB并發(fā)癥

①穿刺損傷：一過性上肢麻木、氣胸、誤穿血管出血；②局麻藥引起的相關(guān)不良反應(yīng)；③穿刺部位不當(dāng)并發(fā)癥：臂叢神經(jīng)阻滯、高位硬膜外阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；④其他不良反應(yīng)：聲音嘶啞、穿刺部位疼痛、異物感、感染、手臂麻木、喉返神經(jīng)阻滯、誤入血管。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SGB治療偏頭痛的有效性

與SGB前[（7.35±0.93）分]比較，SGB后NRS評分[（1.85±1.18）分]明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。SGB后6個(gè)月治愈率為56.25%（45/80），顯效率為35.00%（28/80），差效率為5.00%（4/80），無效率為3.75%（3/80），總有效率為91.25%（73/80）。

2.2 SGB治療偏頭痛的安全性

80例阻滯后出現(xiàn)聲音嘶啞6例（7.50%），術(shù)后1 h內(nèi)均完全恢復(fù)。一過性上肢麻木2例（2.50%），臂叢神經(jīng)阻滯3例（3.75%），穿刺部位疼痛4例（5.00%），異物感3例（3.75%）。

2.3 SGB術(shù)對頭頸部動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響

2.3.1 SGB術(shù)對頸部動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響 與阻滯前比較，SGB后阻滯側(cè)ECA和CCA的Vd及ECA的Vm均增加，兩動(dòng)脈PI均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而阻滯對側(cè)SGB前后ECA和CCA血流速度及PI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與阻滯對側(cè)比較，SGB后阻滯側(cè)ECA和CCA的Vd變化量和Vm變化量，ECA的Vs變化量均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。ICAe和SubA阻滯側(cè)和阻滯對側(cè)血流速度、血流速度變化量和PI在SGB前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但其PI均有下降趨勢。見表1。

2.3.2 SGB術(shù)對顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響 雖然雙側(cè)ACA、MCA、PCA和VA及BA血流速度和PI在SGB前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但其脈動(dòng)指數(shù)均有降低趨勢。見表2。

3 討論

偏頭痛是一種臨床常見的神經(jīng)血管性疾患，具有發(fā)病率高[5]、復(fù)發(fā)率高、治療難度大、久治不愈的特點(diǎn)[6]，已成為危害人類健康的主要疾病之一。目前，治療偏頭痛的藥物，如非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥濫用可導(dǎo)致頭痛慢性化或發(fā)展為藥物依賴性頭痛，加重原來的病情，使病情更加復(fù)雜[7]，曲坦類藥物有潛在血管收縮作用，其應(yīng)用人群受到嚴(yán)格限制[4]，而且，治療偏頭痛的藥物本身會出現(xiàn)胃腸道、心腦血管等不良反應(yīng)。因此，很多患者在治療過程中因?yàn)椴荒苣褪芩幬锒K止治療[2]。

對偏頭痛患者行三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)分支切斷術(shù)，術(shù)后頭痛仍有發(fā)作，而將脊髓阻滯到T3節(jié)段時(shí)頭痛消失，提示交感神經(jīng)參與偏頭痛的發(fā)生[8]。星狀神經(jīng)節(jié)位于頸動(dòng)脈鞘的后方，頸椎橫突的前方，主要由第6、7頸神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，屬于交感神經(jīng)節(jié)，支配心血管運(yùn)動(dòng)、腺體分泌及痛覺傳導(dǎo)等[9]。SGB利用局麻藥阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路，使交感神經(jīng)支配的血管運(yùn)動(dòng)、痛覺傳導(dǎo)也受抑制[10]。本研究顯示，SGB可明顯緩解頭痛程度，總有效率較高，而且不良反應(yīng)發(fā)生率低，提示：SGB治療偏頭痛效果確切，與代明安等[11]報(bào)道的一致；與筆者以前氨酚曲馬多（91.67%）和氨酚雙氫可待因（94.74%）治療偏頭痛的總有效率類似[12]，王軍鋒[13]也報(bào)道SGB可明顯降低偏頭痛疼痛程度。SGB治療偏頭痛是安全的，本研究SGB不良反應(yīng)發(fā)生率與譚陸軍等[14]報(bào)道類似。

目前，偏頭痛的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，主要有血管學(xué)說、神經(jīng)學(xué)說、三叉神經(jīng)血管學(xué)說及皮質(zhì)擴(kuò)散抑制學(xué)說等[15]。彭偉英[16]發(fā)現(xiàn)，75%的偏頭痛患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度增快，25%正常。李振怡等[17]報(bào)道，偏頭痛患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度異常率為82.31%，血流加快型最為常見，占43.08%，以MCA和PCA血流速度增快發(fā)生頻率較高，證實(shí)典型偏頭痛確實(shí)存在腦血管痙攣。頭頸部動(dòng)脈主要受頸交感神經(jīng)的支配，頸交感神經(jīng)的興奮與抑制可引起腦血管的收縮與舒張，對偏頭痛患者行SGB可使節(jié)后神經(jīng)遞質(zhì)分泌減少，調(diào)節(jié)血管、神經(jīng)的張力[13]。本研究顯示，SGB可以顯著降低阻滯側(cè)CCA和ECA的血管阻力，并升高其血流速度，而對阻滯對側(cè)CCA和ECA，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始端、SubA及雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度影響較小，雖然SGB前后變化不明顯，但這些動(dòng)脈的血管阻力均有所下降。王愉樂等[18]研究結(jié)果也顯示，SGB治療偏頭痛后阻滯側(cè)CCA血管內(nèi)徑明顯擴(kuò)大，血流峰流速增加，阻力指數(shù)降低。劉新安等[19]亦發(fā)現(xiàn)，SGB治療偏頭痛時(shí)可使CCA血流量增加，MCA血管直徑增寬，腦部血流量明顯增加。Gupta等[20]對沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者行SGB，結(jié)果顯示SGB能降低顱內(nèi)動(dòng)脈血管張力，擴(kuò)張血管，增加腦灌注，而不影響腦的自我調(diào)節(jié)功能。所以，SGB可能主要通過阻滯頭頸部交感神經(jīng)，明顯降低CCA和ECA的血管阻力，并升高其血流速度而改善頭痛癥狀，由于腦血管自我調(diào)節(jié)功能的存在，SGB僅能輕微降低顱內(nèi)動(dòng)脈血流阻力和血流速度。

綜上所述，SGB治療偏頭痛效果確切，而且沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性高，其緩解偏頭痛的主要機(jī)制可能是通過降低頭頸部交感神經(jīng)的興奮性，進(jìn)而明顯降低CCA和ECA的血管阻力，并升高其血流速度，輕度降低顱內(nèi)動(dòng)脈血管阻力而實(shí)現(xiàn)的。

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