薛志強 溫佳新 劉毅 任志鵬 王彬 張成偉 劉陽 初向陽

·論著·

肺癌切除術后乳糜胸的早期診斷和治療

薛志強 溫佳新 劉毅 任志鵬 王彬 張成偉 劉陽 初向陽

目的探討肺癌切除術后乳糜胸的早期診斷和治療。方法回顧性分析2009年1月至2013年12月我院胸外科肺癌切除術后并發(fā)乳糜胸患者的臨床病理資料，并比較常規(guī)開胸與胸腔鏡手術后乳糜胸的差別。結果3 479例肺癌切除患者術后并發(fā)乳糜胸12例(0.34%，12/3 479)，胸腔鏡手術組的發(fā)生率為0.41%(7/1 719)，開胸手術組為0.28%(5/1 760)，兩者之間未見統(tǒng)計學顯著性差異(P>0.05)。11例(91.7%)采用保守治療，1例(8.3%)再次手術行胸導管結扎后，全部恢復順利。胸腔鏡手術組乳糜胸患者的手術時間(207±29.1)min、平均出血量(142.9±60.7)ml、清掃淋巴結數(shù)(20.1±5.7)枚、帶胸管時間(13.9±4.9)d、住院時間(26.7±5.7)d，與開胸手術組乳糜胸患者的手術時間(192±72.2)min、平均出血量(220.0±109.5)ml、清掃淋巴結數(shù)(14.4±4.5)枚、帶胸管時間(13.2±7.8)d、住院時間(27.0±8.7)d相比，未見統(tǒng)計學有顯著性差異(P>0.05)。結論乳靡胸是肺癌術后的一種少見并發(fā)癥，與手術方式無關，多數(shù)可采用保守措施治愈。

支氣管肺癌； 乳糜胸； 外科手術； 診斷/治療

乳糜胸是肺癌術后的一種少見并發(fā)癥[1-2]。乳糜液中含有豐富的脂肪、蛋白、電解質和淋巴細胞，大量乳糜液丟失，可造成嚴重的代謝紊亂，甚至威脅生命。目前關于肺癌術后乳糜胸的報道較少，我院2009年1月至2013年12月完成肺癌手術3 479例，發(fā)生術后乳糜胸12例，占同期手術的0.34%?，F(xiàn)就我院肺癌術后乳糜胸的診斷、治療及預后總結如下，并進一步比較電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopicsurgery, VATS)與開胸手術后發(fā)生乳糜胸的差異。

資料和方法

一、一般資料

本組12例患者，男性10例，女性2例，年齡40～76歲，平均(60.5±10.1)歲。4例患者術前行抗炎治療(7～10)d，所有患者術前均未行放化療。術前常規(guī)行頭顱CT或MRI、胸部CT、腹部超聲、全身骨掃描、心電圖等檢查，排除遠處轉移，無嚴重心肺合并癥，可耐受手術。病變位于右肺上葉7例、右肺下葉4例、左肺下葉1例。

二、手術方法

12例患者均行肺葉切除并系統(tǒng)性肺門縱膈淋巴結清掃，其中右肺上葉切除7例、右肺下葉切除4例、左肺下葉切除1例；病理類型：腺癌8例，鱗癌3例，腺鱗癌1例；術后病理分期：ⅠA期5例，ⅠB期4例，ⅡB期1例，ⅢA期2例；VATS手術7例，開胸手術5例。全組手術時間105～295 min，平均(200.8±49.2)min。術中出血50～400 ml，平均(175.0±89.2)ml。清掃淋巴結10～29枚，平均(17.8±5.8)枚/例，其中N1淋巴結3～21枚，平均(8.3±5.5)枚/例，N2淋巴結4～19枚，平均(9.4±4.7)枚/例。術后帶管時間6～26 d，平均(13.5±6.0)d。住院時間17～42 d，平均(26.8±6.7)d。乳糜液經(jīng)過破損的胸導管溢入胸腔可以引起乳糜胸，并產(chǎn)生壓迫癥狀，如氣促、呼吸困難、縱隔移位等，術后患者乳糜液可經(jīng)胸管引流出，表現(xiàn)為大量淡黃色胸液，行乳糜實驗為陽性即可確診。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

本組肺癌患者術后乳糜胸的發(fā)生率為0.34%(12/3 479)，其中胸腔鏡肺癌手術的發(fā)生率為0.41%(7/1 719)，開胸肺癌手術的發(fā)生率為0.28%(5/1 760)，兩組間未見統(tǒng)計學顯著性差異(P>0.05)。肺癌切除術后2～6 d診斷為乳糜胸，均未拔出胸管。主要表現(xiàn)為經(jīng)口進食后胸腔引流液量增多或顏色變?yōu)闇啙幔厮髁?00～1 150 ml，胸水乳糜實驗為陽性。確診乳糜胸后給以禁食或低脂飲食，保持胸管通暢，靜脈營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡，胸腔內(nèi)注入鴉膽子乳劑促進胸腔粘連，定期復查血象及血生化。經(jīng)上述處理后胸水引流量逐漸減少，9例患者在術后6～14 d后痊愈拔出胸管，3例患者術后15 d時引流量仍大于400 ml/d，2例患者拒絕手術要求繼續(xù)保守治療，分別在術后20、21 d痊愈，另1例在術后20 d再次手術結扎胸導管，恢復順利。全組患者在治療期間未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，無圍手術期死亡。術后隨訪3～6月，均無乳糜胸復發(fā)。

12例患者按手術方式分為胸腔鏡手術組7例和開胸手術組5例，兩組之間的手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目、帶胸管時間、住院時間均未見統(tǒng)計學顯著性差異，P>0.05，見表1。

表1 腔鏡手術組乳糜胸與開胸手術組乳糜胸的比較±s)

討 論

乳糜液由胸導管漏出積聚在胸膜腔即造成乳糜胸。大量乳糜液丟失，如不及時補充，會迅速導致機體嚴重的代謝紊亂、營養(yǎng)障礙、機體免疫能力下降[3-4]。胸導管跨越頸胸腹三部位，與周圍結構關系復雜，變異較多，手術中易損傷。最常合并乳糜胸的手術是食管癌切除術，肺癌手術后乳糜胸的發(fā)生率較低，約0.9%～4%[1-2]。Sekine[5]認為隨著能量手術設備的進步、早期肺癌亞肺葉切除增加，近年來肺癌術后乳糜胸的發(fā)生率呈降低趨勢。Wang等[6]報道VATS肺癌切除術后乳糜胸的發(fā)生率為0.28%(4/2 579)，開胸肺癌切除術后的發(fā)生率 0.4%(10/2 799)，但兩者無顯著差異(P>0.05)。本研究中肺癌術后乳糜胸的發(fā)生率為0.34%(12/3 479)，VATS發(fā)生率為4.1%(7/1 719)，開胸手術的發(fā)生率為2.8%(5/1 760)，VATS術后乳糜胸的發(fā)生率與常規(guī)開胸手術比較并未增加。萬黎等[7]認為TNM分期越晚的患者術后并發(fā)乳糜胸的機率增高，也就是瘤體越大、淋巴結轉移范圍越廣，術后并發(fā)乳糜胸的機率越高。本研究中12例患者中Ⅰ期9例，我們認為乳糜胸主要與淋巴結清掃有關，無論是早期還是晚期肺癌、無論是采用VATS還是采用開胸手術，只要是進行了系統(tǒng)性縱膈淋巴結清掃，都有可能損傷胸導管、發(fā)生乳糜胸。本組病例中右側患者11例，左側患者僅1例，表明右側肺癌術后乳糜胸的發(fā)生率顯著高于左側，與文獻報道一致[8-9]。

肺癌術后尤其是在進食后胸水增多、顏色變渾濁，應警惕乳糜胸，應及時行胸水乳糜實驗檢查。確診乳糜胸后應首先行保守治療，保持胸管通暢，給以低脂、高蛋白、高熱量飲食，或通過靜脈營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡。Cho 等[8]報道采用包括胸膜粘連在內(nèi)的保守治療，是肺癌切除術后處治乳糜胸的第一選擇。本研究中5例患者應用了醋酸奧曲肽，可以有效減少乳糜液產(chǎn)生、縮短病程。本組12例患者經(jīng)積極內(nèi)科治療后9例患者在術后6～14 d后痊愈拔出胸管。3例患者術后15 d時引流量仍大于400 ml/d，2例患者拒絕手術要求繼續(xù)保守治療，分別在術后20、21 d痊愈，另1例在術后20 d再次手術結扎胸導管，恢復順利。

對于手術結扎胸導管治療術后乳糜胸的時機，目前尚未取得一致意見。Uchida 等[2]研究認為手術后至經(jīng)口進食的胸管引流量是決定乳糜胸需要早期手術干預的重要預測因素。Liu 等[10]報道肺癌VATS切除術后乳糜胸的發(fā)生率為2.58%，大部分患者可以經(jīng)保守治療痊愈，對于經(jīng)保守治療術后第4天胸腔引流量仍無減少趨勢的患者，可盡早采用手術干預。Sekine[5]認為患者連續(xù)5 d引流量在500～1 000 ml/d，可盡早采用手術結扎胸導管, 在胸液少于200 ml/d可及時拔除胸管。我們的觀點是術后10 d胸液量大于500 ml/d，應考慮手術治療，目前胸導管結扎可以在胸腔鏡下完成[11-12]。本組患者中1例在胸腔鏡下經(jīng)右胸行胸導管結扎，手術順利。因保守治療的時間越長，淋巴液損傷越多，對機體的消耗也越大，因此對于保守治療效果不佳者，及時采用手術結扎胸導管，可明顯縮短住院時間[13-15]。

總之，肺癌術后并發(fā)乳糜胸如能早期診斷及時治療，大部分患者可以通過保守治療恢復，但是對于滲出較多的乳糜胸亦應及時手術。

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(本文編輯：王亞南)

薛志強，溫佳新，劉毅，等. 肺癌切除術后乳糜胸的早期診斷和治療[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 395-397.

Early diagnosis and treatment of postoperative chylothorax after lung carcinoma surgery

XueZhiqiang,WenJiaxin,LiuYi,RenZhipeng,WangBin,ZhangChengwei,LiuYang,ChuXiangyang.

DepartmentofThoracicSurgery,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

Correspondingauthor：XueZhiqiang,Email:xuezhiqiang301@126.com

Objective To explore the early diagnosis and treatment of postoperative chylothorax after lung carcinoma surgery. Methods The clinical data of patients with postoperative chylothorax after lung cancer surgery from January 2009 to December 2013 were retrospectively analyzed, the difference between the video-assisted thoracoscopy surgery (VATS) and thoracotomy was compared. Results Twelve patients with postoperative chylothorax were identified among 3 479 patients who underwent lung carcinoma surgery (0.34%，12/3 479). Proportion of postoperative chylothorax was 0.41% in VATS group (7/1 719) and 0.28% in thoracotomy group (5/1 760), the difference was not significant (P>0.05). 11 patients with postoperative chylothorax

conservative therapy, and 1 patient underwent thoracic duct ligation, all patients recovered smoothly. Comparing the VATS with the thoracotomy groups, the mean operative time was 207±29.1 minvs. 192±72.2 min, with no significant difference (P>0.05); and the average blood loss was 142.9±60.7 mlvs. 220.0±109.5 ml, with no significant difference (P>0.05). Comparing the two groups of patients data, the number of lymph node dissection: 20.1±5.7 in VATS group and 14.4±4.5 in the thoracotomy group on average, with no significant difference (P>0.05); postoperative drainage time: 13.9±4.9 days in the VATS group and 13.2±7.8 days in the thoracotomy group on average, with no significant difference (P>0.05); hospital stay: 26.7±5.7 days in the VATS group and 27.0±8.7 days in the thoracotomy group on average, with no significant difference (P>0.05). Conclusions Postoperative chylothorax is a rare complication of lung carcinoma resection. The incidence of postoperative chylothorax is not related with operation type. The prognosis is good of chylothorax by early diagnosis and effective conservative treatment.

Bronchogenic carcinoma; Chylothorax; Surgery; Diagnosis/treatment

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.003

國家自然科學基金資助項目(81573026)

100853 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院胸外科

薛志強， Email: xuezhiqiang301@126.com

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2017-05-24)