田航 李新宇 趙柏松 張莉 宋興榮

·論著·

不同誘導(dǎo)劑量的咪達(dá)唑侖麻醉對胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的影響

田航1李新宇2趙柏松1張莉2宋興榮1

目的探討不同誘導(dǎo)劑量的咪達(dá)唑侖麻醉對胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的影響。方法選取2014年8月至2015年7月在本院進(jìn)行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的82例患者，根據(jù)抽簽法分為觀察組(41例)和對照組(41例)。觀察組使用0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，對照組使用劑量為0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖予以麻醉誘導(dǎo)。比較兩組患者術(shù)前術(shù)后48 h炎癥因子水平、血氧飽和度、平均動脈壓、心率變化情況，分析兩組患者的手術(shù)情況。結(jié)果術(shù)后48 h，觀察組的IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α炎癥因子指標(biāo)低于對照組[(58.43±3.21)μg/L、(2.03±0.25)μg/L、(2.97±0.43)μg/L、(5.32±0.76)μg/L比(96.43±4.53)μg/L、(3.22±0.32)μg/L、(3.76±0.43)μg/L、(7.63±0.98)μg/L](P<0.05)。術(shù)后48 h，觀察組的血氧飽和度、平均動脈壓、心率顯著低于對照組[(93.78±1.07)%、(93.21±3.45)mmHg、(87.54±2.34)次/min比(97.12±1.02)%、(96.43±4.02)mmHg、(91.04±2.88)次/min](P<0.05)。兩組患者的出血量、手術(shù)時間、麻醉時間比較無顯著性差異(P>0.05)，但觀察組患者的睜眼時間、拔管時間顯著短于對照組(P<0.05)，術(shù)后疼痛評分、丙泊酚總用量、瑞芬太尼總量顯著少于對照組(P<0.05)。結(jié)論在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中使用劑量為0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，相對于劑量為0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖，更能有效抑制患者的炎癥反應(yīng)，減少維持麻醉所需的麻醉藥物使用量，確保患者圍術(shù)期更加平穩(wěn)，有效緩解患者術(shù)后疼痛感，屬于較為理想的給藥方案。

支氣管肺癌； 誘導(dǎo)劑量； 咪達(dá)唑侖； 麻醉； 鎮(zhèn)痛效果

肺癌在腫瘤疾病中是一種高發(fā)病率、高致死率疾病，男性的發(fā)病率高于女性[1]。吸煙是肺癌的主要致病因素之一，和正常人群相比，吸煙人群的發(fā)病率要高出10～20倍，并且吸煙年齡越小，有著越高的發(fā)病率[2]。當(dāng)前在治療肺癌中較為常見的方式為手術(shù)治療，主要有部分病灶切除術(shù)和完全病灶切除術(shù)兩種[3]。不管采取何種手術(shù)方式，均需要給予有效的麻醉。咪達(dá)唑侖具備抗焦慮、抗驚厥、催眠、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜的作用，在外科麻醉誘導(dǎo)中應(yīng)用得頗多，在肺癌手術(shù)中也是一種較為常見的麻醉藥物，但麻醉劑量的選取已成為臨床研究的重要內(nèi)容[4-5]。為給胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者在使用咪達(dá)唑侖中提供合理的劑量參考，本研究對不同誘導(dǎo)劑量的咪達(dá)唑侖麻醉對胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行分析，報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年8月至2015年7月期間在本院進(jìn)行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的82例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自愿加入本次研究；②患者均經(jīng)實驗室檢查和病理活檢得以確診，術(shù)后病理明確為肺癌；③依從性較好，均可配合醫(yī)護(hù)人員完成本次研究；④均無過敏體質(zhì)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾病者；②體態(tài)過度肥胖者；③精神疾病史，或伴有認(rèn)知功能障礙者；④研究過程中未根據(jù)要求完成檢查者，或在調(diào)查過程中使用過其他會影響結(jié)果的治療措施。根據(jù)抽簽法分為觀察組(41例)和對照組(41例)。觀察組41例患者，男29例(70.7%)，女12例(29.3%)，平均年齡(58.32±2.44)歲；對照組41例患者，男31例(75.6%)，女10例(24.4%)，平均年齡(58.37±2.48)歲。兩組患者的性別、年齡、BMI、心率等臨床資料比較無顯著性差異(P>0.05)，可比性較強，見表1。整個研究均在患者及其家屬知情同意下完成，同時獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)與實施。

二、麻醉方法

所有患者在進(jìn)入手術(shù)室后均進(jìn)行常規(guī)的血壓、心率、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)、脈搏監(jiān)測。在麻醉誘導(dǎo)時，對照組使用劑量為0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 ml︰2 mg，生產(chǎn)批號：20140211)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，觀察組采取劑量為0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。所有患者均按照順序為順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、枸櫞酸芬太尼44 μg/kg、依托咪酯脂肪乳0.3 mg/kg進(jìn)行靜脈給藥，輸注速度保持一致。完成誘導(dǎo)5 min后，予以氣管插管處理，和呼吸機相連接進(jìn)行機械通氣，使呼氣末二氧化碳分壓保持在30～45 mmHg之間，單肺通氣氣壓保持在30 cmH2O。在維持麻醉操作時，腦電雙頻指數(shù)應(yīng)保持在40～60之間，在結(jié)束手術(shù)前25 min需停肌松藥，當(dāng)患者呼吸正常后予以常規(guī)的拮抗肌松藥，手術(shù)完成后立即停止使用麻醉藥物，使用0.5 mg的氟馬西尼拮抗殘余咪達(dá)唑侖。

表1 兩組患者臨床資料比較

三、觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后48 h炎癥因子水平變化情況，包括白介素-6(interleukin-6, IL-6)、IL-8、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)，分別在手術(shù)前和術(shù)后48 h抽取兩組患者3 ml的空腹靜脈血，以離心半徑8 cm，3 000 r/min，離心10 min，分離血清，放置在-50 ℃低溫箱中待測，使用美聯(lián)免疫吸附法檢測炎癥因子水平。比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后48 h血氧飽和度、平均動脈壓、心率變化情況，使用多功能監(jiān)測儀對患者的上述指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。

觀察兩組患者的手術(shù)情況，包括出血量、手術(shù)時間、麻醉時間、睜眼時間、拔管時間、術(shù)后疼痛評分、丙泊酚總用量、瑞芬太尼總量，采取視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)對患者的術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評價，在一條長度為10 cm的游動標(biāo)尺上共有10個刻度，其中0表示無痛，10表示劇烈疼痛難以忍受，即分?jǐn)?shù)越高表明患者的疼痛感越為強烈。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)前后機體炎癥因子比較

手術(shù)前，兩組患者的IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α炎癥因子指標(biāo)比較無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后48 h，兩組患者的IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α炎癥因子指標(biāo)較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，其中觀察組的IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α炎癥因子指標(biāo)低于對照組(P<0.05)，見表2。

二、 兩組患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

手術(shù)前，兩組患者的血氧飽和度、平均動脈壓、心率比較無顯著性差異差異(P>0.05)，術(shù)后48 h，兩組患者的血氧飽和度、平均動脈壓、心率較手術(shù)前顯著升高(P<0.05)，其中觀察組升高的幅度明顯比對照組低(P<0.05)，見表3。

三、兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者的出血量、手術(shù)時間、麻醉時間比較無顯著性差異(P>0.05)，但觀察組患者的睜眼時間、拔管時間顯著短于對照組(P<0.05)，術(shù)后疼痛評分、丙泊酚總用量、瑞芬太尼總量顯著少于對照組(P<0.05)，見表4。

討 論

咪達(dá)唑侖主要具備以下藥理作用，抗驚厥、抗焦慮、順應(yīng)性遺忘、肌松、鎮(zhèn)靜催眠等作用，在麻醉誘導(dǎo)過程中應(yīng)用得較多[6-7]。在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，患者常常會因為開胸手術(shù)而出現(xiàn)極度恐懼和緊張的情況，尤其是進(jìn)入手術(shù)室后伴有恐懼性寒顫，給患者的機體應(yīng)激狀態(tài)帶來影響，即便是正常血壓者也會發(fā)生血壓升高等不適之癥[8-9]。如果在此時對患者給予合理的咪達(dá)唑侖使用量，有利于患者平穩(wěn)入睡，隨之再使用其他麻醉誘導(dǎo)藥品，可在一定程度上確保麻醉過程處于平穩(wěn)狀態(tài)[10-11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種劑量的咪達(dá)唑侖所使用的麻醉時間無明顯差異，麻醉效果較為平穩(wěn)，可能與腦電雙頻指數(shù)保持在一定范圍有關(guān)。

表2 手術(shù)前后兩組患者機體炎癥因子比較±s，μg/L)

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表4 兩組患者手術(shù)情況比較±s)

本研究對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時分別給予0.1 mg/kg、0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖，借助于腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測作用，在手術(shù)中調(diào)控瑞芬太尼、丙泊酚的使用量，使腦電雙頻指數(shù)維持在40～60之間，能在一定程度上避免患者術(shù)中不知曉情況，進(jìn)而確?；颊叩陌踩?。麻醉誘導(dǎo)前在尿?qū)Ч芗皻夤軐?dǎo)管表面上均勻涂抹利多卡因乳膏能盡可能降低患者的不適之感。使用劑量為0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖患者術(shù)后疼痛評分、丙泊酚總用量、瑞芬太尼總量顯著少于劑量為0.05 mg/kg的使用者，究其原因主要是因為較高的咪達(dá)唑侖使用量能在一定程度上減少其他麻醉藥物的使用量，相應(yīng)的也降低了患者術(shù)后疼痛感[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)使用0.1 mg/kg劑量的咪達(dá)唑侖進(jìn)行誘導(dǎo)的患者，其術(shù)后睜眼時間、拔管時間明顯短于劑量為0.05 mg/kg的使用者，主要是因為較小劑量咪達(dá)唑侖使用者，為了使腦電雙頻指數(shù)值維持在40～60之間，因此需對體內(nèi)泵入更多的芬太尼和瑞芬太尼，再加之老年患者有著較慢的代謝能力，因此延長了睜眼時間、拔管時間。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)前兩組患者的血氧飽和度、平均動脈壓、心率指標(biāo)比較無顯著性差異，通過對患者予以0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后，盡管在術(shù)后48 h患者的血氧飽和度、平均動脈壓、心率指標(biāo)有所上升，但升高的幅度顯著低于0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖，表明較大劑量的咪達(dá)唑侖能抑制患者的應(yīng)激狀態(tài)。

當(dāng)患者的機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，機體免疫應(yīng)答會產(chǎn)生，炎癥反應(yīng)因子，如IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1β等[12-13]。此類炎癥因子對體內(nèi)多種炎癥反應(yīng)均能發(fā)揮介導(dǎo)性作用，嚴(yán)重危害身體，嚴(yán)重者可能會發(fā)生多器官功能衰竭和全身炎癥反應(yīng)，給患者的生命安全帶來嚴(yán)重威脅[14-15]。本研究中在對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者予以0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖麻醉誘導(dǎo)后，IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1β炎癥因子均得到顯著性降低，其降低的幅度顯著優(yōu)于0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖，提示較大劑量的咪達(dá)唑侖，更能有效降低患者的炎癥反應(yīng)因子。

總之，在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中使用劑量為0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，相對于劑量為0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖，更能有效抑制患者的炎癥反應(yīng)，減少維持麻醉所需的麻醉藥物使用量，確?；颊邍g(shù)期更加平穩(wěn)，有效緩解患者術(shù)后疼痛感，屬于較為理想的給藥方案。

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(本文編輯：王亞南)

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Radical cure effect of introducing different doses of midazolam anesthesia on postoperative analgesia in patients with thoracoscope lung carcinoma

TianHang1,LiXinyu2,ZhaoBaisong1,ZhangLi2,SongXingrong1.

1AnesthesiologyDepartment,GuangzhouWomenandChildrenHealthCareCenter,Guangzhou510623,China;2AnesthesiologyDepartment,theSecondhospitalofJilinUniversity,Changchun130041,China

Correspondingauthor：TianHang,Email: 18902268146@139.com

Objective To study radical cure effect of introducing different doses of midazolam anesthesia on postoperative analgesia in patients with thoracoscope lung carcinoma. Methods Between August 2014 and July 2015, choosing 82 patients with thoracoscope lung cancer in our hospital, according to the draw method, they were divided into observation group (41 cases) and control group (41 patients). Observation group were treated with 0.1 mg/kg of midazolam anesthesia induction, control group were given the dose of 0.05 mg/kg of midazolam for induction of anesthesia. Two groups of patients with preoperative and 48 h postoperative inflammatory factor levels, blood oxygen saturation, mean arterial pressure, heart rate changes were compared, the two groups of patients with surgery situation were analyzed. Results postoperative 48 h, observation group with IL - 6, IL 8, IL-1β, TNF alpha inflammation factor index were lower than the control group[(58.43±3.21)μg/L, (2.03±0.25)μg/L, (2.97 ±0.43)μg/L, (5.32±0.76)μg/Lvs. (96.43±4.53)μg/L, (3.22±0.32)μg/L, (3.76±0.43)μg/L, (7.63±0.98)μg/ L](P<0.05). After 48 h surgery, observation group of blood oxygen saturation, mean arterial pressure, heart rate were significantly lower than the control group[(93.78±1.07)%, (93.21±3.45)mmHg, (87.54±2.34)time/minvs. (97.12±1.02)%, (96.43±4.02)mmHg, (91.04±2.88) time/min] (P<0.05). Two groups of patients with blood loss, operative time, anesthesia time had no significant difference (P>0.05), but the observation group of patients with open time, extubation time was significantly shorter than the control group (P<0.05), postoperative pain score, the total dosage of propofol, rui total fentanyl was significantly less than the control group (P<0.05). Conclusions In patients with thoracoscope lung cancer treated using dose of 0.1 mg/kg of midazolam anesthesia induction, relative to the dose of 0.05 mg/kg of midazolam, can effectively inhibit the inflammatory response, maintain anesthesia narcotic drug usage, to ensure more smoothly, the perioperative period in patients with effective alleviate postoperative pain patients, belongs to the ideal dosage regimen.

Bronchogenic carcinoma; Induced dose; Midazolam; Anesthesia; Analgesic effect

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.005

國家自然科學(xué)基金資助項目(81503172)

510623 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科1130041 長春，吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院麻醉科2

田航， Email: 18902268146@139.com

R563

A

2016-12-23)