郭楠楠 周少華 張文 劉陽

·論著·

50例胸腔巨大腫瘤的外科治療分析

郭楠楠1周少華1張文1劉陽2

目的探討胸腔巨大腫瘤外科手術(shù)治療以及術(shù)中、術(shù)后特殊疑難問題的處理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析2010 年1 月至2013年6 月在中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院胸心外科手術(shù)治療的50 例胸腔巨大腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果完整切除腫瘤43例，大部切除腫瘤7例，單純腫瘤切除46例，聯(lián)合上腔靜脈、無名靜脈成形術(shù)1例，肺切除3例；正中切口縱劈胸骨8例，胸部側(cè)切口39例，單側(cè)胸部側(cè)切口+橫斷胸骨切口1例，單側(cè)胸部側(cè)切口+橫斷鎖骨切口1例，頸部橫切口1例；切除腫瘤重628～2 586 g，平均1 973 g，術(shù)中出血400～1 500 ml。采用預(yù)防復(fù)張性肺水腫措施后術(shù)后并發(fā)肺水腫2例，其中1例因合并DIC死亡，1例治愈出院；其余患者術(shù)后均治愈出院。結(jié)論胸腔巨大腫瘤患者往往癥狀較重，內(nèi)科保守治療效果差，手術(shù)能徹底改善癥狀；手術(shù)切口要以接近瘤體、同時便于伸延為原則，要充分顯露術(shù)野；術(shù)中可采用完整、分塊、大部切除等手術(shù)技巧，注意術(shù)中避免大出血；術(shù)后盡早采用預(yù)防復(fù)發(fā)性肺水腫措施。

胸腔； 巨大腫瘤； 外科手術(shù)

胸腔及縱膈內(nèi)重要組織器官多，解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，該部位的腫瘤常會占據(jù)縱膈或胸腔，容易壓迫氣管、心臟及大血管等毗鄰器官從而產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的臨床癥狀[1]。特別是胸腔巨大的腫瘤，其產(chǎn)生的臨床癥狀更為嚴(yán)重甚至直接威脅生命，手術(shù)切除腫瘤，解除重要臟器的壓迫，是治療該類疾病的最有效方式[2-3]。但該類手術(shù)比較復(fù)雜，難度和風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥相對較多，特別是麻醉、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后處理與一般胸腔腫瘤切除術(shù)不盡相同。我院自2010 年6 月～2013 年6 月手術(shù)治療50例胸腔巨大腫瘤，均獲成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2010年6月至2013年6月在中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院胸心外科手術(shù)治療的50例胸腔巨大腫瘤，其中男26例，女24例，年齡0.5～77歲，均數(shù)44.55歲；無癥狀者16例，因查體發(fā)現(xiàn)就診，有癥狀者34例，其中主要臨床癥狀表現(xiàn)為胸悶憋氣15例、胸痛9例、咳痰咯血4例、乏力4例、頸部腫脹1例、肩背疼痛1例。臨床癥狀組與無臨床癥狀組比較年齡分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(t=0.420，P=0.6765)?；颊咧杏蟹喂δ苷系K27例，心電圖異常24例，上腔靜脈梗阻3例。腫瘤主體位于左胸14例，右胸22例，雙側(cè)胸腔2例，縱膈12例，其中，腫瘤占滿一側(cè)胸腔5例，9例腫瘤體積超過一側(cè)胸腔的1/2；術(shù)后病理證實(shí)縱膈來源腫瘤48例，胸膜來源腫瘤2例；良性腫瘤38 例，惡性腫瘤12例；本組病程0.5～3年。

二、治療方法

良性腫瘤未占滿胸腔且無明顯外侵包膜者完整切除腫瘤，巨大實(shí)性腫瘤占據(jù)胸腔采用分塊切除，巨大囊性腫瘤包括囊性畸胎瘤先進(jìn)行減壓，吸除囊液, 然后再行腫瘤切除術(shù)。1例惡性胸腺瘤侵犯心包, 腫瘤連同部分心包一并切除。1例惡性間皮瘤侵犯左全肺及左側(cè)膈肌，腫瘤連同左全肺及膈肌一并切除后補(bǔ)片修補(bǔ)膈肌。完整切除腫瘤43例，大部切除腫瘤7例；單純腫瘤切除46例，聯(lián)合上腔靜脈、無名靜脈成形術(shù)1例，肺切除3例；正中切口縱劈胸骨8例，胸部側(cè)切口39例，單側(cè)胸部側(cè)切口+橫斷胸骨切口1例，單側(cè)胸部側(cè)切口+橫斷鎖骨切口1例，頸部橫切口1例；切除腫瘤重628～2 586 g，平均1 973 g，術(shù)中出血400～1 500 ml。

結(jié) 果

腫瘤最小為9 cm×10 cm×8 cm，最大為20 cm×15 cm×15 cm。其中2例患者腫瘤占據(jù)一側(cè)胸腔，縱膈向健側(cè)移位，一側(cè)肺完全被壓縮而無呼吸功能；1例腫瘤占據(jù)兩側(cè)胸腔，左側(cè)為主，腫瘤壓迫縱膈向脊柱方向；其余患者腫瘤占據(jù)一側(cè)胸腔的容積在一半以上, 同時由于腫瘤的影響, 患者有心肺功能不全的癥狀。本組患者均無手術(shù)禁忌癥。

病理及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果示：主要為胸腺瘤，胸腺癌，成熟型畸胎瘤，成熟型畸胎瘤惡變，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，孤立性纖維瘤，惡性孤立性纖維性腫瘤，梭型細(xì)胞神經(jīng)源性腫瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，神經(jīng)鞘瘤，原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermaltumor, PNET)，混合性生殖細(xì)胞腫瘤，軟骨瘤，惡性胸膜間皮瘤，惡性神經(jīng)鞘瘤，見表1。

術(shù)后發(fā)生復(fù)張性肺水腫2例，其中1例因合并DIC死亡，1例經(jīng)治療痊愈出院。其余術(shù)患者后均治愈出院。隨訪：惡性間皮瘤1例術(shù)后1年腹腔廣泛轉(zhuǎn)移死亡，成熟型畸胎瘤1例術(shù)后4個月死亡，死因不詳。其余患者隨訪至今，均健康生存。

表1 胸腔巨大腫瘤患者臨床資料(n=50)

討 論

一、術(shù)前診斷

胸腔巨大腫瘤以良性者居多, 腫瘤在膨脹性生長達(dá)到一定程度時，引起縱膈移位, 壓迫心臟、肺、大血管而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙，引起相應(yīng)的癥狀才容易被發(fā)現(xiàn)，有文獻(xiàn)顯示近年來無任何臨床癥狀的原發(fā)性縱膈惡性腫瘤的患者數(shù)在增加[4]。患者常見臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽以及心慌、氣短等。對于縱膈畸胎瘤，建議首選手術(shù)治療，惡性畸胎瘤可采用術(shù)后化療，依托泊苷聯(lián)合博來霉素及順鉑的化療效果較好，4年生存率為71%[5]。副神經(jīng)節(jié)瘤是兒童最常見的縱膈神經(jīng)源性腫瘤，一般臨床癥狀較輕，胸部CT可見腫瘤內(nèi)部點(diǎn)狀出血及鈣化灶，首選治療方式仍為手術(shù)切除[6-7]。神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種起源于神經(jīng)嵴的胚胎腫瘤，占兒童惡性腫瘤的7%至10%；其中20%起源于后縱膈，病情發(fā)展迅速，手術(shù)切除是治療的重要手段[8]。惡性神經(jīng)鞘瘤是非常少見的，對于低度惡性者，腫瘤包膜完整的切除患者仍能有一定的獲益[9]。然而，如果組織學(xué)類型中出現(xiàn)血管分化或出現(xiàn)橫紋肌神經(jīng)母細(xì)胞瘤，就說明該腫瘤惡性程度很高，預(yù)后較差。惡性腫瘤發(fā)展為巨大腫瘤之前多數(shù)都有周圍組織的侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 周圍組織侵犯者應(yīng)根據(jù)病情以及侵犯的程度決定是否手術(shù)治療。如果癥狀較重者, 可以考慮姑息性切除腫瘤，主要為解除壓迫癥狀；本組有2 例患者就屬于此類型。少數(shù)對放射線敏感的惡性腫瘤也不適應(yīng)手術(shù)治療，例如淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤等。目前對胸腔巨大腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，單獨(dú)以腫瘤的大小或者腫瘤的重量來衡量診斷并不完全恰當(dāng)，應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、腫瘤占據(jù)胸腔的容積以及對心肺功能的影響等因素來決定。本組參考相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為占據(jù)一側(cè)胸腔的1/2以上的縱膈腫瘤, 同時由于腫瘤的影響，患者有心肺功能不全的癥狀, 或者腫瘤占據(jù)一側(cè)胸腔，縱膈向健側(cè)移位, 一側(cè)肺完全被壓縮而無呼吸功能, 可以診斷為胸腔巨大腫瘤[10]。由于良性腫瘤具有膨脹性生長的特點(diǎn)，早期癥狀通常不明顯，只有腫瘤增大至一定程度，相鄰臟器有壓迫，才會出現(xiàn)一系列相應(yīng)的臨床特征，如胸悶、憋氣、活動后氣短等等。X線表現(xiàn)多不典型，有時與大量胸腔積液難以區(qū)別，本組2例曾在外院誤診為結(jié)核性胸膜炎,長期胸穿抽液、抗炎、抗結(jié)核治療未見好轉(zhuǎn)。從本組資料分析得出： ①胸部CT 檢查仍為主要方法，特別是增強(qiáng)CT可進(jìn)一步明確腫瘤與心臟、大血管的關(guān)系，還可以判定腫瘤內(nèi)部血運(yùn)情況；②腫瘤脊柱關(guān)系密切時可行MRI 檢查明確是否與神經(jīng)關(guān)系密切；③術(shù)前檢查AFP及HCG有助于進(jìn)一步判斷腫瘤性質(zhì)；④不建議輕易行經(jīng)皮穿刺活檢，穿刺活檢易造成瘤內(nèi)出血和誤傷胸內(nèi)血管造成致死性意外；⑤惡性腫瘤可以出現(xiàn)胸腔積液; 巨大良性腫瘤也可以形成良性滲出液。因此術(shù)前應(yīng)盡可能明確診斷,如果是惡性腫瘤, 要考慮其徹底切除的可能性[11]。

二、手術(shù)體會

1. 麻醉的實(shí)施：常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉后，特別是使用肌肉松馳劑后，腫瘤周圍組織張力下降，血管、氣管受壓可發(fā)生血壓下降、出現(xiàn)窒息、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時可采用清醒插管[12]。本組患者均采取清醒下經(jīng)鼻單腔氣管內(nèi)插管。一來減少插管對患者的刺激，二來術(shù)后可以帶管回病房呼吸機(jī)輔助呼吸。盡量少用或不用肌肉松弛劑，誘導(dǎo)時間要短，插管要迅速，密切觀察生命體征[13]。術(shù)中麻醉不宜過深。如縱膈及氣管移位使插管困難，可在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管。麻醉后緩慢擺放體位，體位擺好后盡快開胸，減少腫瘤對心臟等重要臟器的壓迫時間。本組麻醉后出現(xiàn)低血壓2例，靜脈用多巴胺后血壓恢復(fù)。有學(xué)者主張麻醉時通過改變體位，減輕腫瘤對血管、氣管壓迫，可避免此類并發(fā)癥發(fā)生[14]。

2. 切口的選擇：手術(shù)切口的選擇主要取決于腫瘤的大小和部位，以術(shù)野暴露充分，確保安全為原則，不必顧慮切口的大小。前縱膈腫瘤主體居中的患者，特別是腫瘤與無名靜脈關(guān)系密切者應(yīng)采用正中切口縱劈胸骨，保證術(shù)野暴露充分，確保手術(shù)安全，對于侵犯無名靜脈需置換人工血管者可以起到良好的暴露。腫瘤位于前縱膈偏向一側(cè)胸腔者，可采用側(cè)臥位前外側(cè)切口或者平臥位患側(cè)墊高，患側(cè)前外切口，可減少腫瘤對臟器的壓迫。腫瘤突向一側(cè)胸腔者，可選擇后外側(cè)切口，必要時切斷肋骨以進(jìn)一步擴(kuò)大術(shù)野，本組大部分患者采用該切口。腫瘤位于前縱膈偏向雙側(cè)胸腔者，可采用側(cè)臥位前外側(cè)切口橫斷胸骨，兼顧兩側(cè)胸腔。本組有1例患者腫瘤位于前縱膈向雙側(cè)胸腔突出，采用了一側(cè)墊高橫斷胸骨充分暴露術(shù)野。中縱膈腫瘤和后縱膈腫瘤采取了后外側(cè)切口可以充分顯露腫瘤組織于鄰近器官的比鄰關(guān)系，便于手術(shù)操作，減少并發(fā)癥，提高切除率。本組有5例采取后外側(cè)切口。本組有1例神經(jīng)鞘瘤患者采用后外側(cè)切口聯(lián)合鎖骨切開的切口，使腫瘤完整被切除。

3. 手中操作注意事項(xiàng)：巨大縱膈腫瘤的手術(shù)切除無固定模式，通過臨床治療我們有以下幾點(diǎn)體會：①胸腔巨大腫瘤因瘤體巨大，本身有壓迫心臟及血管情況，因此術(shù)中盡量減少對腫瘤的壓迫刺激，避免加重對心臟的壓迫；②瘤體巨大通常無間隙進(jìn)行腫瘤游離，對囊性或囊實(shí)性的腫瘤，可先作瘤內(nèi)減壓，腫瘤縮小后再行手術(shù)摘除。對于實(shí)質(zhì)性腫瘤，可采取分塊切除，可先從減輕心臟壓迫處開始，分塊切除腫瘤大部，待術(shù)野清晰后再盡可能切除殘余部分；③腫瘤外侵與周圍重要組織器官分離困難者，避免盲目銳性切除或用暴力勉強(qiáng)分離，不要強(qiáng)求完整切除，殘留腫瘤可用電刀燒灼，術(shù)后局部放療；④盡量控制術(shù)中出血，術(shù)前備足血源及靜脈通路，術(shù)中備好自體血回輸機(jī)；⑤包膜完整、腫瘤與心臟大血管貼近、無粘連的腫瘤，如術(shù)中出血較多，可采取腫瘤包膜外徒手剝離、快速摘除再行止血的方式；⑥手術(shù)切除腫瘤長時間壓迫的肺組織開始復(fù)張，注意術(shù)中及時吸痰；⑦遵循無瘤原則, 盡量減少因手術(shù)操作引起的腫瘤組織種植、轉(zhuǎn)移。術(shù)中可用溫蒸餾水沖洗胸腔必要時可胸腔內(nèi)用化療藥物預(yù)防腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移。

三、術(shù)后處理

胸腔巨大腫瘤術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)、及時處理是幫助患者順利康復(fù)的關(guān)鍵：①患者手術(shù)創(chuàng)傷大，加上腫瘤切除后心肺長期受壓狀態(tài)突然解除，易造成短期內(nèi)心肺功能異常，穩(wěn)妥起見可帶氣管插管鎮(zhèn)靜狀態(tài)返回病房，呼吸機(jī)輔助呼吸，以利于患者度過術(shù)后危險期；②腫瘤對心臟血管較長時間擠壓，加上術(shù)中大量出血、滲血，持續(xù)大量補(bǔ)液輸血，容易并發(fā)術(shù)后左心衰竭。應(yīng)及時給與強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等處理，特別要注意膠體液的補(bǔ)充；③因復(fù)張性肺水腫與肺萎陷的時間、程度及肺復(fù)張的速度有關(guān)，發(fā)生可能與萎縮肺長期缺氧,復(fù)張后肺毛細(xì)血管滲透性增加有關(guān)[15]。因此術(shù)后注意緩慢復(fù)張長期受壓的肺并充足供氧，適當(dāng)控制胸腔引流，可有效預(yù)防復(fù)張性肺水腫發(fā)生。術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，壓力控制模式加呼氣末正壓8～10 cmH2O有利于改善肺水腫，定期及時吸痰，嚴(yán)格限制補(bǔ)液量，糾正低蛋白血癥。糖皮質(zhì)激素、強(qiáng)心和利尿劑，霧化吸入前列腺素E1對復(fù)張性肺水腫有治療效[16]。

綜上所述，胸腔巨大縱膈腫瘤一經(jīng)確診，在無手術(shù)禁忌證的情況下，應(yīng)盡早手術(shù)治療，避免延誤病情，手術(shù)治療才是提高患者生活質(zhì)量的最佳手段。

1 Behera D, Samal A. Multiple organs metastatic mesothelioma in a white tiger[J]. Vet World, 2012, 5(9): 568-570.

2 Welter S, Theegarten D, Trarbach T, et al. Safety distance in the resection of colorectal lung metastases:a prospective evaluation of satellite tumor cells with immunohistochemistry[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 141(5): 1218-1222.

3 Caudle AS, Ross MI. Metastasectomy for stage IV melanoma: for whom and how much?[J]. Surg Oncol Clin N Am, 2011, 20(1): 133-144.

4 Davis RD, Oldham HN, Sabisston DC. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical pretation, methods of diagnosis, management and results[J]. Ann Thorac Surg, 1987, 44(3): 229-237.

5 Shoji S, Usui Y, Nakano M, et al. Surgical management of metastatic adrenal tumors: Decision-making factors in imaging[J]. Oncol Lett, 2010, 1(6): 967-971.

6 Fraga JC, Rothenberg S, Kiely E, et al. Video-assisted thoracic surgery resection for pediatric mediastinal neurogenic tumors[J]. J Pediatr Surg, 2012, 47(7): 1349-1353.

7 Paik KY. Paraganglioma of the pancreas metastasized to the adrenal gland: a case report[J]. Korean J Gastroenterol, 2009, 54(6): 409-412.

8 Balwierz W. Management strategy in neuroblastoma[J]. Przegl Lek, 2004, 61(suppl 2): 3-8.

9 Cashen DV, Parisien RC, Raskin K, et al. Survival data for patients with malignant schwannoma[J]. Clin Orthop Relat Res, 2004, 426: 69-73.

10 張效公, 主編. 胸外科主治醫(yī)師[M]. 北京: 協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 1998, 371-372.

11 孟龍. 巨大縱隔腫瘤的手術(shù)技巧[J]. 山東醫(yī)藥, 2000, 42(2): 57-58.

12 張國強(qiáng), 蔣耀光, 王如文. 巨大縱隔腫瘤的外科治療[J]. 腫瘤, 2004, 24(4): 402-403.

13 張哲明, 陳龍, 林金祥, 等. 巨大縱隔腫瘤的外科治療[J]. 中國胸心血管外科雜志, 2002, 9(4): 307-308.

14 Lin SH, Su NY, Hseu SS, et al. Anesthetic managements of the patients with giant mediastinal tumors-a report of two cases[J]. Acta Anaesthsiol Sin, 1999, 37(3): 133-139.

15 Spring CL, Elserb B. Reexpansion pulmonary edema[J]. Chest, 1983, 84(6): 788.

16 Meyer J, Theilmeier G, Van Aken H, et al. Inhaled prostaglandin E1 for treatment of acute lung injury in severe multiple organ failure[J]. Anesth Analg, 1998, 86(4)：753-758.

(本文編輯：黃紅稷)

郭楠楠，周少華，張文，等. 50例胸腔巨大腫瘤的外科治療分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 391-394.

Surgical treatment of thoracic giant tumor: a report of 50 cases

GuoNannan1,ZhouShaohua1,ZhangWen1,LiuYang2.

1DepartmentofCardiothoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGeneralHospitaloftheChinesePeople′sLiberationArmy,Beijing100048,China;2DepartmentofThoracicSurgery,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China

Correspondingauthor：LiuYang,Email:sunny301x@sina.com

Objective To explore the surgical treatment of thoracic giant tumor and study the special treatment experience for the interoperate and postoperative process. Methods Data of 50 thoracic giant tumor cases (26 male and 24 female)hospitalized from January 2010 to June 2013 in Department of Cardiothoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of General Hospital of the Chinese People′s Liberation Army was analyzed retrospectively. The patients vary in age from 0.5 to 77. Results All 43 tumors were resected completely, the others were subtotal resected. The operation procedures were simple tumor resection in 46 cases, combined superior vena cava and innominate vein angioplasty in 1 case and pulmonary resection in 3 cases. Operation approaches were median longitudinal sternum incision in 8 cases, lateral thoracotomy approach in 39 cases, unilateral chest incision with transverse sternum incision in 1 case, unilateral chest incision with transverse clavicle incision in 1 case, neck transverse incision in 1 case. The weight of the tumors ranged from 628 to 2 586 gram. Bleeding ranged from 400-1500 ml. No postoperative death was observed but only one patient died to DIC caused by reexpansin pulmonary edema. Conclusions The thoracic giant tumor cases always accompany with severe symptoms. Surgery is effective for conservative treatment in the aspect of relieving symptoms. The principle of choosing the approach is to operate close to the tumor and to facilitate the extension of operation. Both Integrity excision and subtotal excision are acceptable. Avoiding bleeding during operation and taking measures for prevention of recurrent pulmonary edema are vital.

Thoracic cavity; Giant tumor; Surgical treatment

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.002

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81573026)

100048 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 胸心外科1

100853 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院胸外科2

劉陽， Email: sunny301x@sina.com

R563

A

2017-05-24)