尤青海 孫耕耘 蔣利娟 賈丹 丁竟帆

·論著·

某三甲醫(yī)院近10年肺栓塞診治現(xiàn)況及科室間診治差異調(diào)查

尤青海 孫耕耘 蔣利娟 賈丹 丁竟帆

目的分析我院近10年肺栓塞(PE)診治現(xiàn)況，探討科室間對(duì)PE的診治差異。方法分析2006年01月至2015年10月出院診斷為PE的患者資料，調(diào)查PE病例數(shù)、首診科室、診斷方法；分析確診PE患者的高危因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查(心電圖、心臟彩超、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腦鈉肽、下肢血管彩超、D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)?、抗凝藥物、抗凝開始時(shí)間、誤診以及轉(zhuǎn)歸等。結(jié)果①共375例患者診斷為PE(確診231例、臨床診斷144例)，CT肺動(dòng)脈造影為確診PE的主要方法[診斷221例(95.67%)]；隨年限增加，PE病例數(shù)逐年增加，其中呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普外科和急診科為診斷較多的前四位科室(分別為36.80%、23.81%、17.75%和8.23%)；確診PE患者死亡8例(3.46%)，24例(10.39%)自動(dòng)出院/轉(zhuǎn)院；確診PE首診時(shí)誤診率為10.39%(24例)；②確診PE患者前三位臨床表現(xiàn)是呼吸困難(77.49%)、咳嗽(35.93%)和下肢腫脹(35.93%)；③確診PE前四位危險(xiǎn)因素是臥床(20.35%)、癌癥(16.02%)、深靜脈血栓形成史(9.96%)和骨科術(shù)后(9.52%)；④確診PE患者中186例(80.52%)給予低分子肝素治療，32.03%患者確診后第1天開始LMWH治療；163例(70.56%)予華法林治療；24例(10.39%)僅給予對(duì)癥處理；出院時(shí)77例(33.33%)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)2～3；⑤呼吸科與其他科室比較：D-二聚體(χ2=4.025，P=0.045)、動(dòng)脈血?dú)?χ2=5.953，P=0.015)、心電圖(χ2=5.682，P=0.017)和出院時(shí)患者INR達(dá)2～3執(zhí)行情況(χ2=26.143，P<0.001)優(yōu)于其他科室，但心臟超聲(χ2=2.153，P=0.142)、腦鈉肽(χ2=0.019，P=0.891)、心肌酶譜(χ2=1.357，P=0.244)、肌鈣蛋白(χ2=1.772，P=0.183)、下肢血管彩超檢查(χ2=0.722，P=0.395)、對(duì)癥處理(χ2=0.670，P=0.413)、確診后第一天華法林抗凝(χ2=1.417，P=0.234)、確診后第一天LMWH抗凝(χ2=3.362，P=0.067)、確診后肝素與華法林同日重疊抗凝(χ2=3.482，P=0.062)并不優(yōu)于其他科室。結(jié)論P(yáng)E患者高危因素多、臨床表現(xiàn)不典型；我院臨床醫(yī)師對(duì)PE的診斷意識(shí)有增加，但輔助檢查和危險(xiǎn)分層意識(shí)尚較差，治療水平尚有待提高。

肺栓塞； 檢查； 診斷/治療； 指南

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是近年來(lái)逐漸被臨床重視的嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病[1]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)分別于2000、2008和2014年推出急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南，我國(guó)也在2001年制定了適合國(guó)情的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》，并于2016年重新修訂，目的都是為了規(guī)范和推廣PE的診治[2-6]。但臨床發(fā)現(xiàn)無(wú)論是呼吸內(nèi)科還是其他臨床科室在PE診治方面依然問題眾多，如抗凝不及時(shí)、抗凝藥物使用不規(guī)范、無(wú)系統(tǒng)評(píng)估等，現(xiàn)就我院近10年P(guān)E診治情況和科室間診治的差異做一回顧性分析。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

我院2006年01月至2015年10月所有出院病歷為檢索對(duì)象，以第一診斷和次要診斷為PE的病歷為檢索和分析對(duì)象。

二、研究方法

根據(jù)研究，具備下列一條即可確診PE[5-7]：①肺動(dòng)脈造影診斷；②核素肺通氣/灌注掃描診斷；③CT肺動(dòng)脈造影(computer tomography pulmonary angiography, CTPA)或磁共振肺動(dòng)脈造影診斷；④尸檢或病理診斷；⑤超聲心動(dòng)圖直接顯示血栓影。由于條件所限或者病情危重沒有進(jìn)行確診檢查而根據(jù)超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線、化驗(yàn)室檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素綜合考慮的為臨床診斷病例。呼吸內(nèi)科專家復(fù)習(xí)所有檢索出來(lái)的病歷資料，剔除慢性PE患者、因PE二次入院患者、此次因其他疾病住院的既往有肺栓塞病史患者、診斷不明確和資料不完整病歷。對(duì)確診和臨床診斷PE病例分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析患者首診科室、診斷方法、高危因素、臨床表現(xiàn)、心臟功能評(píng)估、下肢血管彩超、D-二聚體(D-dimer, D-D)、動(dòng)脈血?dú)狻⒄`診、抗凝治療以及轉(zhuǎn)歸等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 患者一般資料

本次調(diào)查滿足診斷和資料完整的PE患者共375例。231例確診患者資料如下：男性119例、女性112例；年齡為(57.88±16.83)歲；CTPA診斷221例(95.67%)，肺動(dòng)脈造影診斷5例，磁共振肺動(dòng)脈造影診斷4例，核素肺通氣/灌注掃描診斷1例；186例(80.52%)給予低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)治療[74例(32.03%)確診后第一天開始LMWH治療，65例確診≥3 d后開始LMWH治療]；163例(70.56%)予華法林治療[32例(14.29%)LMWH與華法林同日重疊抗凝]；24例(10.39%)僅給予對(duì)癥處理；出院時(shí)77例(33.33%)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)達(dá)2～3；死亡8例(3.46%)，24例(10.39%)自動(dòng)出院/轉(zhuǎn)院；首診時(shí)誤診率為10.39%(24例)：冠心病7例，肺炎和高血壓各3例，COPD急性加重、膽囊結(jié)石、肺部占位及腦梗塞各2例，心肌病、急性支氣管炎及截癱各1例。2006-1015年確診肺栓塞年患病率分別為：0.09‰、0.06‰、0.14‰、0.24‰、0.32‰、0.23‰、0.20‰、0.25‰、0.39‰和0.42‰。144例臨床診斷患者資料如下：男性63例，女性81例，年齡為62.44±16.00歲。無(wú)論是確診還是臨床診斷PE人數(shù)均呈逐年增加趨勢(shì)，見圖1。PE首診科室前四位分布分別是呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普外科和急診內(nèi)科，見表1。

表1 肺栓塞首診科室分布情況[n(%)]

圖1 不同時(shí)期確診和臨床診斷肺栓塞

二、確診PE患者的危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)分析

確診PE患者危險(xiǎn)因素分析，臥床47例(20.35%)、癌癥37例(16.02%)、深靜脈血栓形成史23例(9.96%)、骨科術(shù)后22例(9.52%)、肺部慢性病19例(8.23%)、化療10例(4.33%)，3個(gè)月內(nèi)因心衰、房顫、房撲或心梗入院史7例(3.03%)。PE臨床表現(xiàn)呼吸困難179例(77.49%)、咳嗽83例(35.93%)、下肢腫脹83例(35.93%)、心悸58例(25.11%)、胸痛55例(23.81%)、眩暈/暈厥43例(18.61%)、發(fā)熱41例(17.75%)、單肢疼痛39例(16.88%)及咯血35例(15.15%)。

三、確診PE患者科室間輔助檢查差異分析

呼吸科確診PE患者的D-D、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D執(zhí)行優(yōu)于其他科室(P<0.05)，但呼吸科在心臟超聲、腦鈉肽、心肌酶譜肌鈣蛋白及下肢血管彩超檢查執(zhí)行情況并不優(yōu)于其他科室(P>0.05)，見表2。

表2 確診PE患者科室間輔助檢查差異分析[n(%)]

四、確診PE患者科室間治療差異分析

呼吸內(nèi)科出院時(shí)患者INR達(dá)2～3優(yōu)于其他科室(P<0.05)；在對(duì)癥處理、確診后第一天LMWH抗凝、確診后第一天華法林抗凝及確診后肝素與華法林同日重疊抗凝不優(yōu)于其他科室(P>0.05)，見表3。

表3 確診PE患者的抗凝治療情況分析[n(%)]

討 論

肺栓塞為第三大常見心血管疾病和臨床常見致死原因，其缺乏特異的臨床表現(xiàn)和簡(jiǎn)便的診斷方法，導(dǎo)致臨床漏診與誤診情況嚴(yán)重[4-5]。目前臨床醫(yī)師已高度關(guān)注PE診治，本研究發(fā)現(xiàn)近10年無(wú)論是PE確診病例還是臨床診斷的PE病例均逐年增加，特別是2009年后呈大幅度上升，說(shuō)明臨床醫(yī)師的PE診斷意識(shí)逐年增加，與古正鳳等[8]的研究一致。PE首診科室主要集中在呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普外科(包括血管外科)、急診科和心臟外科，故應(yīng)在相關(guān)科室合理組織PE知識(shí)培訓(xùn)，加大宣傳教育力度。多中心大樣本研究發(fā)現(xiàn)僅23% ～ 26%臨床診斷PE患者最終經(jīng)CTPA確診[9]。因此，缺乏影像學(xué)診斷資料的PE臨床診斷并不可靠，PE臨床診斷增多僅說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)PE診斷意識(shí)增加，故本調(diào)查后續(xù)研究以確診PE患者為分析對(duì)象。

PE危險(xiǎn)因素較多，本研究發(fā)現(xiàn)臥床、癌癥、下肢深靜脈血栓形成史、肢體骨折/骨科手術(shù)位列高危因素前四位，與于淼淼等[10]研究大致相同。盡管本研究中臥床占危險(xiǎn)因素20.35%，但因存在混雜因素，如骨折患者臥床、癌癥臥床等以及未強(qiáng)調(diào)臥床>3 d，故不建議作為本研究的高危因素，這是本調(diào)查和病歷的缺陷，但提醒臨床醫(yī)師：患者持續(xù)臥床時(shí)需警惕PE可能。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)PE臨床表現(xiàn)缺乏特異性：77.49%有呼吸困難、35.93%有咳嗽或下肢腫脹，其他臨床表現(xiàn)有心悸、胸痛、發(fā)熱和咯血等，研究結(jié)果與既往研究一致[10]：PE最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳嗽，隨后栓塞部位出血性改變導(dǎo)致發(fā)熱、胸痛和咯血。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高PE警惕性，把握PE發(fā)病規(guī)律，特別對(duì)存在高危因素的患者出現(xiàn)呼吸困難等臨床表現(xiàn)時(shí)更需要有PE防治意識(shí)。

我院PE確診方法仍以CTPA為主(95.67%), 與既往研究一致[11-15]。因CTPA與“金標(biāo)準(zhǔn)”肺動(dòng)脈造影比較，CTPA診斷PE的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別達(dá)100%，89%和91%[16]。此外，研究認(rèn)為通過(guò)CTPA測(cè)量右心參數(shù)，也可反映PE患者右心功能的變化以及評(píng)估病情[17-18]。無(wú)論疑診、確診PE患者均需行相關(guān)輔助檢查，如D-D檢測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心臟功能評(píng)估等，便于篩查中低度疑診肺栓塞、鑒別診斷以及指導(dǎo)治療，如心臟彩超隨訪有助判斷急性PE合并右心功能不全患者不良預(yù)后[19-20]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)各科室在動(dòng)脈血?dú)?、心臟功能評(píng)估并不盡人意，見表2。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)呼吸內(nèi)科醫(yī)師在D-D、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖檢查方面優(yōu)于其他科室，而在心臟彩超、腦鈉肽心肌酶譜檢測(cè)和肌鈣蛋白檢測(cè)方面不優(yōu)于其他科室，說(shuō)明經(jīng)過(guò)PE專業(yè)培訓(xùn)的呼吸內(nèi)科醫(yī)師有PE診治和評(píng)估意識(shí)，但對(duì)心臟功能評(píng)估重視不足。本研究與既往研究一致，我國(guó)廣大臨床醫(yī)師對(duì)PE常規(guī)輔助檢查重視程度不夠、輔助檢查異常結(jié)果不能結(jié)合臨床表現(xiàn)做到合理分析，是導(dǎo)致誤診、漏診、誤治發(fā)生的重要原因[21-22]。因此，臨床必須加強(qiáng)心臟彩超及心肌損傷標(biāo)記物評(píng)估，因?yàn)閱渭円揽颗R床表現(xiàn)并不能判斷中危PE患者，該人群最可能在疾病的發(fā)展過(guò)程中突然出現(xiàn)病情變化而發(fā)生危險(xiǎn)。

PE確診和危險(xiǎn)分層完成后需積極給予干預(yù)：高危患者應(yīng)溶栓治療，非高危患者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療，2008年歐洲指南已建議維生素K拮抗劑應(yīng)在肝素應(yīng)用第1天同時(shí)啟用[3]，新的抗凝藥物如利伐沙班等已應(yīng)用于臨床[23]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)對(duì)癥處理PE的患者數(shù)較少(10.39%)，但依然存在；抗凝策略執(zhí)行并不滿意(80.52%)；抗凝治療嚴(yán)重滯后，32.03%患者在確診后第一天給予LMWH治療，同日肝素和華法林重疊抗凝病例僅14.29%，見表3，33.33%患者住院期間INR達(dá)標(biāo)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)呼吸內(nèi)科患者僅住院期間INR達(dá)標(biāo)情況優(yōu)于其他科室，這可能與呼吸內(nèi)科醫(yī)師的?？铺攸c(diǎn)有關(guān)。該組數(shù)據(jù)再一次警示：臨床醫(yī)師懷疑和診斷PE的意識(shí)有所增強(qiáng)，但規(guī)范化抗凝治療卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后，而規(guī)范PE治療可使患者最大獲益，可減少并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生，周海霞等研究發(fā)現(xiàn)不規(guī)范抗凝治療是內(nèi)科PE患者遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。

2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)為規(guī)范我國(guó)PE診療，制定了《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[5]，但本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)我院PE誤診率仍有10.39%，低于于海建等[25]報(bào)道的56.6%以及沈雯等[26]報(bào)道的48.88%PE誤診率，且多誤診為心血管系統(tǒng)疾病，與賈衛(wèi)濱等[21]研究相一致。因此臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)指南學(xué)習(xí)，努力提高PE的診治意識(shí)。本組調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)PE患者住院病死率為3.46%，實(shí)際病死率可能更高，因有10.39%PE患者自動(dòng)出院/轉(zhuǎn)院，較楊媛華等研究結(jié)果要高，這可能與我院為地區(qū)綜合教學(xué)醫(yī)院，危重PE患者集中收治有關(guān)[11]。

總之，PE是臨床危重癥，值得臨床醫(yī)師重視，除呼吸內(nèi)科醫(yī)師，其他科室如腫瘤科、骨科醫(yī)師同樣需高度關(guān)注PE，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)指南，及時(shí)更新知識(shí)，規(guī)范危險(xiǎn)分層和治療，才能避免誤診和漏診[6]。本研究為回顧性調(diào)查，僅反映我院住院PE診治情況，研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)輔助檢查開展不足，PE診治水平有待提高，而呼吸內(nèi)科醫(yī)師也同樣需要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，這主要是因?yàn)镻E規(guī)范化診治尚任重道遠(yuǎn)。

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(本文編輯：黃紅稷)

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Investigation on diagnosis and treatment of pulmonary embolism in a three grade hospital in recent 10 years and the difference among departments

YouQinghai,SunGengyun,JiangLijuan,JiaDan,DingJingfan.

DepartmentofRespiratoryMedicine，theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Correspondingauthor：SunGengyun,Email：sungengyun@tom.com

Objective To analyze the diagnosis and treatment of pulmonary embolism (PE) in our hospital in recent 10 years, and to understand the difference among different departments in the process. Methods Through analyzing the clinical data of discharge diagnosis with PE in patients betweenJanuary 1, 2006 and October 1, 2015, these clinical indexes of discharge patients with PE, such as the cases number, the first consultation department, diagnostic methods, and these clinical indexes of confirmed patients with PE, such as risk factors, clinical manifestation, electrocardiogram, echocardiography, myocardial enzymes, troponin, brain natriuretic peptide, lower extremity vascular ultrasound, D-dimer examination, arterial blood gas analysis, vascular ultrasound examination of lower extremity, anticoagulant, the start time of anticoagulation, misdiagnosis and the prognosis were investigated. Results ①the number of PE cases increased year by year, and a total of 375 cases of patients were diagnosed with PE including 231 confirmed cases and 144 cases with clinical diagnosis. Two hundred and twenty-one confirmed cases(95.67%)were diagnosed by computed tomography pulmonary angiography that was the main method for the diagnosis of PE in our investigation. Among which the top four diagnosis departments of PE were respiratory department, cardiovascular department, general surgery and emergency department (36.80%, 23.81%, 17.75% and 8.23%, respectively). There were 8 cases of death (3.46%), 24 cases of automatic discharge/transfer (10.39%) and 24 cases of misdiagnosis (10.39%) in the confirmed patients with PE. ②the clinical manifestation of confirmed patients with PE in the top three were dyspnea (77.49%), cough (35.93%) and lower limb swelling (35.93%), respectively. ③the risk factors of confirmed patients with PE in the top four were in bed (20.35%), cancer (16.02%), medical history of deep venous thrombosis (9.96%) and post-operation of orthopedics (9.52%), respectively. ④of these confirmed patients with PE, 24 cases (10.39%) were only given symptomatic treatment, 80.52% were treated with low molecular weight heparin (LMWH) and 70.56% were given therapy of warfarin, but only 32.03% were treated with LMWH at the first day of diagnosis and the international normalized ratio (INR) of 33.33% discharge patients reached 2 to 3. ⑤when compared to other departments, there were significant differences in D-dimer examination(χ2=4.025,P=0.045), arterial blood gas analysis(χ2=5.953,P=0.015), electrocardiography(χ2=5.682,P=0.017), and the implementation of patients with INR of 2-3 at discharge in respiratory department(χ2=26.143,P<0.001). No significant differences were found in echocardiography(χ2=2.153,P=0.142), brain natriuretic peptide detection (χ2=0.019,P=0.891), myocardial enzyme examination (χ2=1.357,P=0.244), troponin assays(χ2=1.772,P=0.183), vascular ultrasound examination of lower extremity(χ2=0.722,P= 0.395), symptomatic treatment(χ2=0.670,P=0.413), anticoagulation with warfarin at the first day after the diagnosis(χ2=1.417,P=0.234), anticoagulation with LMWH at the first day after the diagnosis(χ2=3.362,P=0.067), overlapping anticoagulation with heparin and warfarin at the same day after the diagnosis(χ2=3.482,P=0.062), between respiratory department and the other departments.Conclusion In patients with PE, high risk factors are shown and the clinical features are not typical. The awareness of the diagnosis with PE in our hospital has been increasing, but the consciousness of the auxiliary examination and the risk stratification were still poor and the level of treatment need to be further improved.

Pulmonary embolism; Examination; Diagnosis/treatment; Guidelines

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.007

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81370170) 國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目基金(2012·649)

230022 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

孫耕耘， Email：sungengyun@tom.com

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2016-06-29)