黃莉

羥考酮與右美托咪定復合應用對肺部手術患者全麻恢復期質量的影響

黃莉

目的:評價鹽酸羥考酮與右美托咪定復合應用對開胸手術患者全麻恢復期的影響。方法:擇期行開胸手術患者93例，隨機分為右美托咪定組(DEX組）、鹽酸羥考酮組(Q組)、右美托咪定復合鹽酸羥考酮組(DQ組），每組31例。記錄3組患者麻醉誘導前（T0）、拔管時（T1）、拔管后10 min（T2）、拔管后30 min（T3）的心率（HP）、動脈收縮壓（SBP）、動脈舒張壓（DBP）變化；記錄自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間及T2、T3、拔管后1 h（T4）、拔管后2 h（T5）的VAS評分；觀察蘇醒期躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制、心律失常等發(fā)生情況。結果:DQ組患者T1、T2、T3時間點HR、SBP、DBP較DEX組及Q組更穩(wěn)定，DQ組術后躁動發(fā)生率為3.23%，明顯低于DEX組的25.81%和Q組的22.58%（P＜0.05)；DQ組T2、T3的VAS評分分別為(1.83±0.31)、(2.21± 0.40)，與DEX組及Q組相比明顯降低（P＜0.05)，3組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間無差異。結論:右美托咪定和鹽酸羥考酮復合應用可提供更穩(wěn)定的血流動力學，能減輕疼痛反應及躁動發(fā)生率，而不影響患者蘇醒和拔管時間，提高了患者的蘇醒期質量，可安全用于開胸手術患者，值得臨床推廣應用。

右美托咪定；鹽酸羥考酮；麻醉恢復期；開胸手術

較多的開胸手術患者在麻醉恢復期出現(xiàn)煩躁、譫妄及不同程度的意識障礙，以及血壓高、心律失常等生命體征不穩(wěn)定情況[1]。因此有效預防患者蘇醒期躁動及維持血流動力學穩(wěn)定，減輕氣管拔管時的應激反應是麻醉醫(yī)生急需解決的問題。鹽酸羥考酮是一種半合成阿片類藥物，具有u和k雙受體激動作用，能全面有效控制各種手術后疼痛,對內臟疼痛的鎮(zhèn)痛效果有優(yōu)勢[2]。右美托咪定(dexmedetomidine, DEX)是α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠等作用，廣泛應用于臨床，包括在胸科手術中的大量應用[3-5]。既往研究提示：α2腎上腺素受體激動劑可以減少阿片類藥物的不良反應，增強其鎮(zhèn)痛效果[6]。本研究擬探討羥考酮、右美托咪定或二者復合對肺部手術患者全麻蘇醒期的影響，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并取得患者及家屬知情同意。選擇2015年1月—2016年3月?lián)衿谛虚_胸手術（肺切除、氣胸）患者93例，其中男63例、女30例；年齡18～69歲，體質量43～75 kg，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為3組：右美托咪定組(DEX組）、鹽酸羥考酮組(Q組)、右美托咪定復合鹽酸羥考酮組(DQ組），每組31例。3組基本資料差異無統(tǒng)計學意義，見表1。排除標準：慢性阻塞性呼吸道疾病、中重度肝腎功能異常及聽力、語言交流障礙者，高血壓病≥3級或服藥控制不佳者，長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史，阿片類藥物過敏、濫用史。術中若出現(xiàn)姑息手術、手術時間＞4 h、或出血量超過800 mL等情況時退出研究。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 3組患者入手術室后，均行右頸內或右鎖骨下深靜脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、有創(chuàng)動脈壓（ABP）、指脈氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和BIS。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/ kg、依托咪酯0.2 mg/kg、羅庫溴銨1.0 mg/kg，2 min后行雙腔支氣管插管，由纖維支氣管鏡確認導管位置后行機械通氣。潮氣量為6～8 mL/kg、呼吸次數(shù)為12～16次/min、吸呼比為1∶2，維持PETCO2為35～45mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術中均采用單肺通氣(OLV)隔離技術，切皮前追加舒芬太尼0.4 μg/kg，麻醉維持采用持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，按需追加順式阿曲庫銨。DEX組和DQ組麻醉誘導前15 min靜脈微泵注射右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20110086），用量0.8 μg/kg，然后按照0.4 μg·kg-1· h-1的速度持續(xù)泵注至關胸；關胸時Q組、DQ組分別靜脈注射鹽酸羥考酮（萌蒂中國制藥有限公司，批號BB092）0.10 mg/kg。手術結束停用丙泊酚和瑞芬太尼，術畢待患者自然蘇醒后拔管。

1.3 觀察指標 ⑴記錄3組患者麻醉誘導前（T0）、拔管時（T1）、拔管后10 min（T2）、拔管后30 min（T3）血流動力學變化，⑵記錄自主呼吸恢復時間（停藥至自主呼吸恢復時間）、蘇醒時間（停藥至準確回答簡單問題的時間）、拔管時間（停藥至拔除氣管導管的時間）。⑶記錄T2、T3及拔管后1 h（T4）、拔管后2 h（T5）的VAS評分。⑷觀察蘇醒期躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制、心律失常、困倦等發(fā)生情況。

VAS評分:0分為無痛；1～3分為輕微疼痛,患者能忍受;4～6分為患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受; 7～10分為患者疼痛劇烈，難以忍受。

躁動程度：焦慮，躁動不安，掙扎劇烈為1分；不安靜，頻繁、主動的表示不適為2分;安靜，刺激時有肢體活動為3分；安靜，呼喚反應遲鈍為4分；深睡，呼喚不醒為5分。（1～2分為躁動、3～4分為正常、5分鎮(zhèn)靜過度）[7]

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示采t檢驗分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者血流動力學比較 3組患者T0時間點HR、SBP、DBP相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，DEX組及Q組患者T1、T2、T3時間點HR、SBP、DBP相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。DQ組患者T1、T2、T3時間點HR、SBP、DBP較DEX組及Q組更穩(wěn)定，高血壓、心動過速發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 3組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間的比較 3組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 3組患者拔管后不同時間點VAS評分比較 與Q組、DEX組比較，T2、T3時DQ組的VAS評分明顯降低，差別有顯著性（P＜0.05），見表4。

2.4 3組患者蘇醒期躁動等情況的比較 3組患者均未發(fā)生呼吸抑制；與DEX組、Q組相比，DQ組躁動少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），3組惡心嘔吐、心律失常、困倦發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05)，見表5。

表2 3組患者血流動力學變化比較

表3 3組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間的比較

表4 3組患者拔管后不同時間點VAS評分比較

表5 3組患者蘇醒期躁動等情況的比較

3 討論

全麻蘇醒期是一個麻醉藥物不斷降解排除、麻醉深度不斷減淺的過程。蘇醒期躁動在開胸手術中高發(fā)，據(jù)最新報道稱開胸手術的恢復期躁動高達57.20%[8]。躁動是蘇醒期的一種不恰當行為，表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙并存，發(fā)生程度不等的不自主運動，有可能造成窒息、手術部位出血、切口縫線斷裂、尿儲留等嚴重后果，多發(fā)生在拔管后15 min左右[9]，疼痛為最常見和最主要的原因。開胸手術手術操作復雜、患者的創(chuàng)面大、創(chuàng)傷重、雙腔氣管導管、胸管、導尿管的刺激，術后疼痛應激反應更明顯。臨床上應用一些小劑量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物如:芬太尼、丙泊酚等加深麻醉，雖然能夠一定程度地降低術后躁動的發(fā)生，但部分患者出現(xiàn)了呼吸抑制增加了麻醉風險[10]。

選用合適的藥物，既不影響術后患者及時清醒，又保證起到較好的鎮(zhèn)痛效果，并降低拔管時的應激反應、減少蘇醒期躁動，從而讓患者平穩(wěn)舒適地渡過蘇醒期，這一問題有很多麻醉醫(yī)生做了研究。右美托咪定（DEX）通過激動交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血液中兒茶酚胺的濃度，從而有效緩解因手術應激等造成的異常血壓升高和心率增快，保證血流動力學穩(wěn)定[11]，改善心肌缺氧及減少氧耗[12]。而興奮腦干藍斑核α2腎上腺素能受體具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗應激及容易喚醒的作用,能夠緩解患者不良情緒，幫助患者保持安靜[13]，減少術后躁動且對呼吸抑制作用輕微[14]。鹽酸羥考酮注射液是從阿片生物堿蒂巴因植物衍生物制成的半合成阿片類藥物，為u和k雙受體激動劑。其惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于特異性u受體激動劑，k受體具有鎮(zhèn)痛作用和減輕內臟痛作用，較少引起躁動，無精神欣快、成癮性、胃腸道蠕動抑制和呼吸抑制作用；u受體具有強效鎮(zhèn)痛作用，而無器官毒性及封頂效應。鹽酸羥考酮主要用于治療中重度急性疼痛，對神經(jīng)病理性疼痛[15]、內臟痛[16]都有很好的鎮(zhèn)痛效果，肺部手術以內臟痛為主尤其適用。DEX和鹽酸羥考酮作為不同機制的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，分別作用于疼痛反射弧的不同位點，兩者聯(lián)合用藥，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用可能具有或協(xié)同作用[17]。

本研究對肺部手術患者分別應用右美托咪定(DEX組）、鹽酸羥考酮(Q組)、右美托咪定復合鹽酸羥考酮(DQ組）結果表明DQ組患者T1、T2、T3時間點HR、SBP、DBP較DEX組及Q組更穩(wěn)定，高血壓、心動過速、術后躁動發(fā)生率明顯降低；DQ組T2、T3的VAS評分分別為（1.83±0.31）、（2.21±0.40）與DEX組及Q組相比明顯降低（P＜0.05)；3組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間無差異。

綜上所述，右美托咪定與鹽酸羥考酮復合應用可提供更穩(wěn)定的血流動力學，不影響患者蘇醒和拔管，能減輕疼痛反應及躁動發(fā)生率，能提高患者的蘇醒質量可安全地用于開胸手術患者的全麻蘇醒期。

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（收稿：2016-12-28 修回：2017-06-08）

（責任編輯 李文碩）

·作者須知·

數(shù)字的具體要求

表示特定起點與終點定界的時間段時，起點與終點之間以一字線即“—”為分隔符，而不再用波紋線即“～”表示，如2008—2011年(不再用2008～2011年)。除上述時間段之外的其他計數(shù)、計量范圍的表示，仍然用波紋線“～”，如2～6 kg。表示百分數(shù)的范圍和偏差時，前一個數(shù)字的百分符號不能省略，如：5%～95%不能寫成5～95%，（50.2±0.6）%不能寫成50.2±0.6%，37℃± 1℃不能寫成37±1℃。附帶尺寸單位的數(shù)值相乘，按下列方式書寫：4 cm×3 cm×5 cm，不能寫成4×3×5 cm3。冪次相同的參數(shù)范圍，前一個參數(shù)的冪次不能省略，如3×109～5×109不能寫成3～5×109，但可寫成(3～5)×109。數(shù)字的有效位數(shù)一般按標準差的1/3來確定，如(3.6±0.42)kg，標準差的1/3為0.14，有效位數(shù)在小數(shù)點后1位，故應取小數(shù)點后1位，即(3.6±0.4)kg；又如(8.61±0.27)cm，標準差的1/3為0.09，有效位數(shù)在小數(shù)點后2位，故應取小數(shù)點后2位，即(8.61±0.27)cm。百分數(shù)的有效位數(shù)要以分母確定：分母＜10，不用百分數(shù)表示，宜用分數(shù)表示，如5/7；分母10～99，百分數(shù)到個位，如57%；分母100～999，百分數(shù)到數(shù)點后1位，如57.0%，其余以此類推。

Effect of Dexmedetomidine and Oxycodone Hydrochloride on the Quality during Recovery Period of General Anesthesia in Patients Undergoing Thoracic Surgery

HUANG Li
Department of Anesthesiology, The People’s Hospital of QuZhou,QuZhou(324000),China

Objective To evaluate the effect of oxycodone and dexmedetomidine combined application on the quality during recovery period of generalanesthesia in patients undergoing thoracic surgery. Methods Ninety-three patients scheduled for elective thoracic surgery under general anesthesia were randomly divided into 3 groups(n=31):Dexmedetomidine group(group DEX),Oxycodone hydrochloride group(group Q),Dex?medetomidine and Oxycodone hydrochloride group(group DQ).The hemodynamic parameters were noted down be?fore anesthsia(T0)，immediately after extubation(T1)，10 min after extubation(T2)and 30 min after extubation (T3).The spontaneous breathing recovery time，wake time and extubation time were recorded.The VAS scores of T2，T3，1 h after extubation(T4)，2 h after extubation(T5)and the adverse events during recovery period were al?so recorded. Results Compared with group DEX and group Q,the HP，SBP，DBP at T1，T2，T3 in group DQ were more stable.Values of VAS scores at T2,T3 in grup DQ were(1.83±0.31)，(2.21±0.40),and were significant decreased.The accurrence of emergence agitation in group DQ(3.23%)was lower than that in group DEX (25.81%)and group Q(22.58%)（P＜0.05).The spontaneous breathing recovery time，wake time and extubation time in three group had no statistical significance. Conclusion Dexmedetomidine combined with Oxycodone hydrochloride can provide more stable hemodynamic parameters in the patients undergoing thoracic surgery,de?crease the occurrence of emergence agitation and alleriate pain,but have no effect on the anesthesia recovery time and extubation time.

Dexmedetomidine;oxycodone hydrochloride;anesthesia recovery time；thoracic operation

R971+.2

：A

：1007-6948(2017)04-0369-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.009

浙江省衢州市人民醫(yī)院麻醉科（衢州 324000）

黃莉,E-mail：21136535@qq.com