張錦萍，馮 濤，王洪強(qiáng)

右美托咪啶在老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的作用

張錦萍，馮 濤，王洪強(qiáng)

目的:探討右美托咪啶應(yīng)用于老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)臨床價(jià)值。方法:100例患者按照數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，觀察組誘導(dǎo)前泵注1 μg/kg右美托咪啶，對照組泵注等量生理鹽水，時(shí)間10 min。兩組麻醉誘導(dǎo)后均泵注丙泊酚、瑞芬太尼及間斷靜注順-阿曲庫胺維持麻醉深度，觀察組泵注0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪啶，對照組泵注等量生理鹽水，至縫皮時(shí)停止。記錄不同時(shí)刻平均動脈壓（MAP)及心率（HR)水平，抽取靜脈血以ELISA法測定肌鈣蛋白T（cTnI）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，采取簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。結(jié)果:觀察組插管后5 min、切皮時(shí)及手術(shù)1 h時(shí)刻MAP及HR水平均低于對照組（均P＜0.05）；觀察組cTnI水平切皮時(shí)、手術(shù)1 h及手術(shù)結(jié)束時(shí)分別為（0.49±0.06）ng/mL、（0.92±0.05）ng/mL、（1.24±0.09）ng/mL，H-FABP水平在該3個(gè)時(shí)刻點(diǎn)分別為（0.45±0.09）μg/mL、（0.48±0.06）μg/mL、（0.59±0.09）μg/mL，均低于對照組；且觀察組手術(shù)結(jié)束時(shí)CK-MB水平為（25.47± 3.86）U/mL，低于對照組（29.52±3.57）U/mL（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1 d及術(shù)后7 d MMSE評分分別為（24.5±1.9）、（25.3±2.1），均高于對照組（21.3±1.8）、（23.6±2.0）（均P＜0.05）。結(jié)論:右美托咪啶應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，cTnI、H-FABP及CK-MB水平更低，具有心肌保護(hù)作用，且術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低。

右美托咪啶；胃癌根治術(shù)；老年；心肌保護(hù)；認(rèn)知功能障礙

Key words:Dexmedetomidine;radical gastrectomy;elderly patients；myocardial protection;cognitive dys?function

胃癌腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。研究[1]報(bào)道，術(shù)中手術(shù)操作等刺激可引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，血流動力學(xué)發(fā)生劇烈波動，心率增快，血壓升高，增加心臟氧需，當(dāng)機(jī)體氧供失衡時(shí)，可誘發(fā)心肌損傷。右美托咪啶為α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可通過興奮突觸后膜α2受體降低兒茶酚胺類釋放，使血流動力學(xué)穩(wěn)定[2-3]。2015年1月—2016年3月，我院觀察了右美托咪啶對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者心肌保護(hù)作用及對術(shù)后認(rèn)知功能影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例患者按照數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（n，±s）

n 男∶女 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 合并疾病觀察組對照組t或χ2值P值50 50 31:19 28:22 0.372 0.542平均年齡（歲）69.6±11.3 71.2±12.4 0.674 0.251 22.6±2.6 23.4±3.1 1.398 0.083高血壓21 23 0.162 0.687糖尿病18 19 0.043 0.836高血脂17 19 0.174 0.677

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥65歲，且＜80歲；（2）符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)指證；（3）簽署知情同意，符合倫理委員會基本要求。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜65歲，或者≥80歲；（2）合并先天性心臟疾病及既往患有心肌炎等心臟疾??；（3）合并腫瘤、外傷等；（4）合并嚴(yán)重肝腎功能不全及其他疾病，經(jīng)評估難以耐受手術(shù)及麻醉者。

1.4 治療方法 開通靜脈通道，行橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，于局麻下行中心靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓。觀察組誘導(dǎo)前泵注1 μg/kg右美托咪啶（生產(chǎn)批號1061034；江蘇新晨藥業(yè)有限公司），對照組泵注等量生理鹽水，時(shí)間10 min。兩組均靜注0.1 mg/ kg咪達(dá)唑侖，3 μg/kg芬太尼，1.5 mg/kg丙泊酚及10 mg順-阿曲庫胺行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中靜脈泵注（6～10）mg· kg-1·h-1丙泊酚、4 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼及間斷靜注順-阿曲庫胺維持麻醉深度，腦電雙頻指數(shù)（BIS)維持40～60之間，術(shù)中觀察組泵注0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪啶，對照組泵注等量生理鹽水，至縫皮時(shí)停止。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)中維持BIS 40～60。記錄術(shù)中誘導(dǎo)前、插管前30 s、插管后5 min、切皮時(shí)、手術(shù)1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)不同時(shí)刻平均動脈壓（MAP)及心率（HR)水平，抽取靜脈血以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測定肌鈣蛋白I（cTnI）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平（cTnI檢測試劑盒產(chǎn)品：BF-C2423；H-FABP檢測試劑盒產(chǎn)品：BF-F2299；CK-MB檢測試劑盒產(chǎn)品：BF-C2405）。于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d采取簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[4]評分，評估術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料以(±s)表示，同時(shí)點(diǎn)指標(biāo)對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多時(shí)點(diǎn)重復(fù)測量指標(biāo)對比采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較(±s)

表2 兩組手術(shù)一般情況比較(±s)

n觀察組對照組T值P值50 50手術(shù)時(shí)間（min）135.9±34.6 132.1±36.4 0.535 0.297術(shù)中出血量（mL）325.3±42.5 319.6±45.7 0.646 0.260

2.2 血流動力學(xué) 觀察組插管后5 min、切皮時(shí)及手術(shù)1 h時(shí)刻MAP及HR水平均低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

2.3 心肌損傷指標(biāo) 觀察組cTnI、H-FABP水平切皮時(shí)、手術(shù)1 h及手術(shù)結(jié)束時(shí)均低于對照組，且觀察組手術(shù)結(jié)束時(shí)刻CK-MB水平低于對照組（P＜0.05），見表4。

2.4 簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評分 觀察組術(shù)后1 d及術(shù)后7 d MMSE評分均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者不同時(shí)刻血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者不同時(shí)刻血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05；與同組誘導(dǎo)前時(shí)點(diǎn)比較，bP＜0.05

組別觀察組n 50對照組50時(shí)點(diǎn)誘導(dǎo)前插管前30 s插管后5 min切皮時(shí)手術(shù)1 h手術(shù)結(jié)束時(shí)誘導(dǎo)前插管前30 s插管后5 min切皮時(shí)手術(shù)1 h手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP(mmHg）81.6±5.6 75.4±6.6b81.2±6.5a82.6±6.9a79.4±7.1a81.4±6.5 82.5±6.1 77.8±6.3b88.9±7.5b89.4±6.7b85.4±6.9 85.4±6.3 HR(次/min）66.3±5.1 61.2±4.5b67.4±5.2a67.5±5.4a63.3±6.3a68.7±6.5 67.4±5.5 62.3±4.6b74.5±6.2b73.2±6.2b71.4±6.5 67.9±6.9

表4 兩組心肌損傷相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組心肌損傷相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05；與同組誘導(dǎo)前時(shí)點(diǎn)比較，bP＜0.05

組別n觀察組50對照組50時(shí)點(diǎn)誘導(dǎo)前插管前30 s插管后5 min切皮時(shí)手術(shù)1 h手術(shù)結(jié)束時(shí)誘導(dǎo)前插管前30 s插管后5 min切皮時(shí)手術(shù)1 h手術(shù)結(jié)束時(shí)cTnI（ng/mL）0.34±0.03 0.35±0.04 0.41±0.05b0.49±0.06a、b 0.92±0.05a、b1.24±0.09a、b0.33±0.04 0.36±0.03 0.43±0.07b0.53±0.09b1.32±0.06b1.75±0.07 H-FABP（μg/mL）0.28±0.07 0.31±0.09 0.38±0.07b0.45±0.09a、b 0.48±0.06a、b0.59±0.09a、b0.29±0.05 0.32±0.06 0.41±0.08b0.57±0.06b0.61±0.04b0.84±0.08bCK-MB（U/mL）22.45±3.65 23.42±4.12 23.65±3.75 23.98±4.25 24.01±3.65 25.47±3.86a、b23.41±3.16 23.51±3.57 23.65±3.41 24.69±3.42 26.54±3.12b29.52±3.57b

表5 兩組患者簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評分比較(±s)

表5 兩組患者簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評分比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組n 50 50術(shù)前1 d 25.1±3.2 25.3±3.3術(shù)后1 d 24.5±1.9a21.3±1.8術(shù)后7 d 25.3±2.1a23.6±2.0

3 討論

本研究結(jié)果表明，觀察組應(yīng)用右美托嘧啶后，血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，且術(shù)中cTnI、H-FABP及 CK-MB水平均更低，而術(shù)后1 d及術(shù)后7 d MMSE評分顯著升高，可見右美托嘧啶具有心肌保護(hù)作用，且術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低。已有研究證實(shí)，氣管插管、人工氣腹、切皮及術(shù)中操作均為強(qiáng)烈刺激，均可引起腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者強(qiáng)烈應(yīng)激性反應(yīng)，血流動力學(xué)劇烈波動，尤其對于老年患者更為明顯。研究報(bào)道[5]，血流動力學(xué)的劇烈波動，可影響心臟氧供平衡，血壓升高、心率增快，心肌做功增加，氧需增加，較易發(fā)生心臟氧供失衡，導(dǎo)致心肌損傷。研究報(bào)道[6]，機(jī)體心臟氧供失衡后，心肌細(xì)胞無氧酵解增加，乳酸鹽堆積，對心肌造成直接損傷。腹腔鏡胃癌根治術(shù)過程中，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定對心肌保護(hù)、保障患者安全具有重要臨床價(jià)值。

Dex為α2腎上腺素能受體激動劑，具有高度選擇性特點(diǎn)，其機(jī)制為作用于突觸前膜α2腎上腺素能受體，可抑制去甲腎上腺素釋放，發(fā)揮抑制應(yīng)激反應(yīng)作用。其次，作用于突觸后膜的α2腎上腺素能受體，降低術(shù)中兒茶酚胺類釋放，使術(shù)中血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，維持心臟氧供需平衡[7]。動物實(shí)驗(yàn)[8]結(jié)果表明，Dex不僅可通過穩(wěn)定血流動力學(xué)平穩(wěn)降低心肌損傷，還可通過降低氧消耗及非缺血缺氧區(qū)的冠狀動脈血流再分配發(fā)揮保護(hù)心肌保護(hù)作用。離體大鼠心肌缺血及心肌梗死模型中可觀察到，心肌缺血前使用Dex，大鼠冠狀動脈血流量及心肌梗死面積顯著縮小，可見Dex可發(fā)揮心肌保護(hù)作用[9-11]。目前，臨床常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評估患者心肌損傷情況，cTnI為肌鈣蛋白-原肌凝蛋白調(diào)節(jié)復(fù)合物中的抑制蛋白，心肌缺血時(shí)，可釋放入血，表達(dá)水平升高，已作為心肌損傷的特性行較高的敏感標(biāo)志物廣泛應(yīng)用于臨床。有文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道，心臟手術(shù)患者cTnI早期即可升高，術(shù)后4 h達(dá)到高峰。H-FABP特性行存在于機(jī)體心肌細(xì)胞，心肌損傷早期即可釋放進(jìn)入血液，導(dǎo)致表達(dá)水平升高。動物實(shí)驗(yàn)[14-15]表明，心肌缺血模型大鼠心肌缺血15 min缺血區(qū)域即可發(fā)現(xiàn)H-FABP缺失，而血液中H-FABP水平升高明顯。CK-MB作為心肌損傷的重要指標(biāo)之一，應(yīng)用于臨床較為廣泛，其水平一定程度上可反應(yīng)心肌損傷程度。本研究經(jīng)測定3種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)cTnI、H-FABP及CK-MB水平，結(jié)果表明觀察組cTnI、H-FABP水平切皮時(shí)、手術(shù)1h及手術(shù)結(jié)束時(shí)均低于對照組，而觀察組手術(shù)結(jié)束時(shí)刻CK-MB水平低于對照組（均P＜0.05），可見右美托咪啶心肌保護(hù)作用顯著，對患者具有重要價(jià)值，與前述較為一致。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可影響預(yù)后，并一定程度上增加患者家屬心理負(fù)擔(dān)及醫(yī)療費(fèi)用。本研究經(jīng)分析，應(yīng)用右美托咪啶后術(shù)后1 d及7 d MMSE評分均高于對照組，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率更低。有研究[13]證實(shí)，術(shù)后認(rèn)知功能障礙與機(jī)體炎癥等相關(guān)，而右美托咪啶可降低術(shù)中炎性因子水平，此可能為右美托咪啶應(yīng)用可降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率原因之一。

綜上所述：右美托咪啶應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，且術(shù)中肌鈣蛋白I、心型脂肪酸結(jié)合蛋白及肌酸激酶同工酶水平更低，具有心肌保護(hù)作用。

[1]杜英杰，王古巖.右美托咪定的心臟保護(hù)作用[J].中國分子心臟病學(xué)雜志，2012，12（5）：313-316.

[2]Kallapur BG，Bhosale R.Use of dexm edetom idine infusion in an?aesthesia for awake craniotomy[J].Indian J Anaesth，2012，56（4）：413-415.

[3]徐偉民，劉國慶.鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜對腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2013,33(2): 309-312.

[4]胡曉鋒.右美托咪啶用于宮頸癌根治術(shù)麻醉后對患者早期認(rèn)知功能影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,(34):7654-7655.

[5]章玲賓，樊理華，盧向紅，等.右美托咪定對高血壓全麻患者圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2011,16(11): 1288-1291.

[6]Yokota H,Yokoyama K,Noguchi H,et al.Post-operative dexmedeto?midine-based sedation after uneventful intracranial surgery for un?ruptured cerebral aneurysm:comparison with propofol-based seda?tion[J].Neurocrit Care,2011,14(2):182-187.

[7]張瑛,鐘文暉,王愛忠,等.右美托咪定對缺血-再灌注大鼠腸黏膜屏障功能的影晌[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版,2014,34(4): 487-490,506.

[8]Yao Y,Qian B,Lin Y,et al.Intranasal dexmedetomidine premedica?tion reduces minimum alveolar concentration of sevoflurane for la?ryngeal mask airway insertion and emergence delirium in children: a prospective,randomized,double-blind,placebo-controlled trial [J].Paediatr Anaesth,2015,25(5):492-498.

[9]Savla JR,Ghai B,Bansal D,et al.Effect of intranasal dexmedetomi?dine or oral midazolam premedication on sevoflurane EC50 for suc?cessful laryngeal mask airway placement in children:a random?ized,double-blind,placebo-controlled trial[J].Paediatr Anaesth, 2014,24(4):433-439.

[10]付琦,龐志路,韓雪萍.右美托咪定對食管癌根治術(shù)單肺通氣患者腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2012,29(11):2304-2306.

[11]Ramaswamy AH,Shaikh SI.Comparison of dexmedetomidine-pro?pofol versus fentanyl-propofol for insertion of laryngeal mask air?way[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2015,31(2):217-220.

[12]Bergese SD,Patrick Bender S,McSweeney TD,et al.A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alone for sedation during elective awake fiberoptic intubation[J].J Clin Anesth,2010,22(1):35-40.

[13]馬立剛，王哲銀.右美托咪定對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者循環(huán)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]廣東醫(yī)學(xué)，2011,32(4):489-491.

[14]林賽娟,姚歡琦,田國剛，等.右美托咪定與異丙酚復(fù)合麻醉對腦腫瘤切除術(shù)患者腦保護(hù)效應(yīng)的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(6): 657-660.

[15]鄧金和,賀繁榮,招偉賢，等.不同劑量右美托咪啶對60歲以上髖部手術(shù)患者的腦保護(hù)效應(yīng)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2017,33(1):115-117.

（收稿：2016-12-20 修回：2017-07-06）

（責(zé)任編輯 李文碩）

Effect of Dexmedetomidine in Elderly Patients with Laparoscopic Radical Gastrectomy for Gastric Can?cer

ZHANG Jin-ping,FENG Tao,WANG Hong-qiang
Department of Anesthesiology,The Central Hospital of Bao’an District in Shenzhen city,Shenzhen(518000),China

Objective To investigate clinical value of dexmedetomidine in elderly patients with laparoscop?ic radical gastrectomy for gastric cancer. Methods One hundred eldly gastric cancer patients were randomly divided into two groups:observation group and control group.Before induction,observation group accepted infu?sion of Dexmedetomidine(1 μg/kg,in 10 min),whereas the control group accepted saline infusion.Both groups

intraoperative intravenous infusion of propofol and remifentanil and intermittent bolus injection of cisatracurium to maintain the depth of anesthesia.The observation group was given dexmedetomidine infusion at 0.5 μg·kg-1·h-1,whereas the control group accepted infusion of normal saline.Arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)level were recorded at different time in two groups,and blood samples were taken for determination of Troponin T(cTnI),heart fatty acid binding protein(H-FABP)and creatine kinase isoenzyme(CK-MB)by ELI?SA.The mini mental state examination(MMSE)scores were compared to assess postoperative cognitive dysfunc?tion.Results MAP and HR levels in the observation group were lower than those in control group at 5 min af?ter intubation and 1 h after cutting skin(allP＜0.05).Levels of cTnI in observation group at cutting skin,1 h after operation and the end of operation were(0.49±0.06)ng/mL,(0.92±0.05)ng/mlL and(1.24±0.09)ng/mL, respectively.But for levels of H-FABP,they were(0.45±0.09)μg/mL,(0.48±0.06)μg/mL and(0.59±0.09)μg/ mL at the three time points.All these values in observation group were lower than those in control group.The level of CK-MB in observation group was(25.47±3.86)U/mL at the end of operation.It was lower than that in control group(29.52±3.57)U/mL(P＜0.05).Observation group's MMSE score at 1 d and 7 d after operation were(24.5±1.9)and(25.3±2.1),higher than those in control group[(21.3±1.8),(23.6±2.0),(P＜0.05)]. Conclusion Dexmedetomidine used in laparoscopic surgery for gastric cancer radical operation can stabilize he? modynamics and decrease cTnI、H-FABP and CK-MB levels.It has protective effect on myocardium and postoperative cognitive dysfunction.

R971+.7

：A

：1007-6948(2017)04-0362-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.007

廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院麻醉科（深圳 518000）

張錦萍，E-mail:zhangjp_006@163.com