陳 震，王震宇

綜述

胃食管反流病外科及內(nèi)鏡治療進(jìn)展

陳 震，王震宇

胃食管反流病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，許多患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑無法取得滿意效果。手術(shù)和內(nèi)鏡方法的發(fā)展創(chuàng)新提供了更多且有效的治療選擇，本文對這些方法的操作、優(yōu)缺點及近、遠(yuǎn)期療效做一綜述。

胃食管反流?。粌?nèi)鏡；手術(shù)方法

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指過多的胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管，引起燒心等癥狀，可導(dǎo)致食管炎以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。持續(xù)存在的反流癥狀會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。GERD患者占全球人口的比例為5%～17%，西方國家發(fā)病率高于亞洲地區(qū)。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）是治療GERD的首選藥物[1]，然而一些患者即便采用最優(yōu)化的藥物治療方案仍然無法滿意的控制癥狀。手術(shù)和近些年出現(xiàn)的內(nèi)鏡方法豐富了GERD的治療選擇，也取得了相比藥物治療更好的效果[2]。

1 手術(shù)治療

1.1 腹腔鏡胃底折疊術(shù) 60年前Nissen[3]首次提出了胃底折疊術(shù)這一外科手術(shù)方式來治療GERD，隨后被廣泛應(yīng)用于臨床，并且有著令人滿意的長期癥狀緩解率（＞90%）[4]，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)很大限度地減輕了患者的痛苦，縮短了術(shù)后恢復(fù)時間，從而極大地促進(jìn)了這一術(shù)式的應(yīng)用及發(fā)展。經(jīng)過不斷地探索，腹腔鏡胃底折疊術(shù)已被認(rèn)為是治療GERD的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。外科手術(shù)指征包括經(jīng)測酸測壓證實下段食管異常酸環(huán)境基礎(chǔ)上的：⑴經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療無效者；⑵不能耐受長期藥物治療；⑶并發(fā)Barrett食管、食管出血及糜爛性食管炎；⑷伴有哮喘、咳嗽、聲音嘶啞等胃內(nèi)容物反流入氣道的食管外癥狀者[6-7]。目前被廣泛采用的折疊方式包括全折疊（laparoscopic Nissen fundoplication，LNF）、食管后270°折疊（laparoscopic Toupet fundoplication，LTF）和食管前180°折疊（laparoscopic Anterior fundoplication，LAF）等。這幾種抗反流手術(shù)都是將胃底不同程度的環(huán)繞食管下段并做固定，從而加強(qiáng)食道下端括約肌(LES)，以達(dá)到防止胃酸反流的目的。部分折疊術(shù)的出現(xiàn)是為了減少LNF術(shù)后較多見的吞咽困難、腹脹及難以噯氣等癥狀[8-9]。關(guān)于胃底折疊術(shù)的術(shù)式優(yōu)劣，目前仍沒有統(tǒng)一的結(jié)論。多個臨床隨機(jī)對照試驗[10-11]顯示，LNF與LTF在術(shù)后短期并發(fā)癥、術(shù)后長期隨訪滿意度、術(shù)后燒心癥狀積分、術(shù)后DeMeester評分及食管炎評級方面無明顯差異。LNF手術(shù)時間更短，而術(shù)后LES壓力顯著高于LTF。同時，LNF術(shù)后吞咽困難、腹脹及不能噯氣癥狀及再手術(shù)率明顯多于LTF。但是，亞組分析顯示，隨著時間的延長，兩種術(shù)式術(shù)后吞咽困難癥狀的差別逐漸降低。所以，二者的長期滿意度積分并無明顯差別。LAF與LNF的臨床隨機(jī)對照試驗[12-13]短期結(jié)果顯示，LNF術(shù)后De-Meester評分、燒心癥狀及再手術(shù)率顯著優(yōu)于LAF，而吞咽困難癥狀發(fā)生率明顯高于LAF。長期隨訪顯示，LNF的燒心癥狀、PPI服用率及再手術(shù)率仍顯著優(yōu)于LAF，但二者在患者滿意度積分上無明顯差別。LAF與LTF相比也顯示相似的結(jié)果，雖然LAF燒心癥狀控制較差，但術(shù)后較輕的吞咽困難及噯氣等癥狀抵消了這個差別，所以患者滿意度上二者并無差別[12,14]?？偟膩碚f，兩種部分折疊術(shù)和LNF同樣是安全和有效的。LNF在反酸癥狀控制上優(yōu)于部分折疊術(shù)，而術(shù)后吞咽困難、腹脹等癥狀出現(xiàn)上部分折疊術(shù)更具優(yōu)勢，長期隨訪手術(shù)滿意度上幾種術(shù)式并無差別。術(shù)式的選擇更多的是基于術(shù)者的經(jīng)驗和偏好。

1.2 機(jī)器人胃底折疊術(shù) 幾個隨機(jī)試驗[15-16]并沒有發(fā)現(xiàn)機(jī)器人胃底折疊術(shù)相比腹腔鏡胃底折疊術(shù)具有任何優(yōu)勢，它的手術(shù)效果和并發(fā)癥發(fā)生率同腹腔鏡相比無明顯差別，但手術(shù)用時更長且花費更高。在過去幾年，追求創(chuàng)傷最小化的風(fēng)潮使自然孔道手術(shù)及單孔手術(shù)也被嘗試應(yīng)用于胃底折疊術(shù)，但沒發(fā)現(xiàn)任何有利之處。別扭的操作器械加上不理想的視野，使本來就較復(fù)雜的折疊術(shù)更加困難。因此，機(jī)器人也許是單孔手術(shù)的一個解決方案[17-18]。這還需要進(jìn)一步的探索及實踐。

1.3 磁環(huán)植入括約肌強(qiáng)化術(shù) 磁環(huán)植入括約肌強(qiáng)化術(shù)（magnetic sphincter augmentation，MSA)是通過腹腔鏡手術(shù)，在食管下端括約肌處植入金屬絲串起的磁珠(torax medical，LINX)，以磁珠的磁性作用加強(qiáng)括約肌張力，進(jìn)食時良好的伸縮性允許食物通過，而非進(jìn)食時磁珠回縮來抑制反流（圖1）。恰似給食管下端帶上磁性項鏈。禁忌癥包括食道裂孔疝＞3 cm，C及D級食管炎，已知對鈦、鎳、不銹鋼過敏者。

圖1 磁環(huán)

MSA手術(shù)操作并不復(fù)雜，通過腹腔鏡游離食管下端，測量食管周長以確定磁珠數(shù)量，串好磁環(huán)并套在食管下端后扣上鎖扣即可。術(shù)后早期就開始鼓勵正常飲食，因為吞咽固體食物有利于周圍組織愈合前磁環(huán)的擴(kuò)張。關(guān)于其效果，目前并沒有臨床隨機(jī)對照試驗的報道。一些前瞻性研究得到的2～5年隨訪結(jié)果顯示[19-20]，MSA術(shù)后1年50%患者食道測酸恢復(fù)正常，術(shù)后5年總的癥狀積分和PPI服用量均有顯著改善，術(shù)后5年85%患者完全停用PPI。這幾篇文獻(xiàn)中，MSA術(shù)后沒有出現(xiàn)感染、移位、腐蝕周圍組織等并發(fā)癥。除具有較高的安全性外，還具有以下優(yōu)點，門診即可施行,術(shù)后早期可正常飲食，手術(shù)完全可逆。唯一有意義的并發(fā)癥是吞咽困難，術(shù)后5年發(fā)生率約6%。由此可見，就5年隨訪效果來看，MSA的有效性接近Nissen手術(shù)，而其副作用更小，操作更簡單，但其長期效果仍有待證實。由于需要在體內(nèi)植入異物，目前僅在部分歐洲國家被應(yīng)用于臨床，遠(yuǎn)期應(yīng)用前景仍有待觀察。

2 內(nèi)鏡治療

2.1 內(nèi)鏡下微量射頻技術(shù) 內(nèi)鏡下微量射頻技術(shù)是胃鏡下用以球囊為基底的4個電極針向食管下端括約肌的多個層面和角度進(jìn)行射頻治療[21]，射頻范圍需覆蓋食管結(jié)合部上2 cm到下1.5 cm[22-23]（見圖2）。其機(jī)制可能包括：⑴射頻消融導(dǎo)致黏膜下肌層的疤痕化和纖維化；⑵增加胃食管結(jié)合部肌壁厚度和強(qiáng)度；⑶使食管下括約肌部神經(jīng)末梢功能失活，降低食管對損傷因子的敏感性[24]。幾個臨床隨機(jī)對照試驗評價短期隨訪（3～12個月）結(jié)果顯示，食管下段pH值無明顯提升，反流癥狀及PPI服用較對照組均無統(tǒng)計學(xué)差異[25-26]。長期隨訪結(jié)果顯示，雖然反流癥狀和PPI服用均有一定程度的改善，但pH值仍無提高。該技術(shù)的優(yōu)點是安全性高，副作用和并發(fā)癥少，但有效性受到質(zhì)疑。這一技術(shù)早在2002年就開始應(yīng)用于GERD的治療，難以令人滿意的療效限制了它的應(yīng)用推廣，近年來對它的關(guān)注度有增加趨勢。

2.2 內(nèi)鏡下抗返流術(shù) 目前有兩種技術(shù)/器械，一種是使用esophyX進(jìn)行的經(jīng)口內(nèi)鏡胃底折疊術(shù)(transoral incisionless fundoplication,TIF)，另一種是在SRS系統(tǒng)下進(jìn)行內(nèi)鏡下胃底釘合術(shù)[27]。這兩種技術(shù)要求患者胃食管結(jié)合部仍有正常的解剖關(guān)系，食道裂孔疝不是內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)的適應(yīng)癥。TIF和SRS原理基本相同，都是內(nèi)鏡下向幽門方向牽拉HIS角，使胃大彎側(cè)食管壁與胃底胃壁重疊3 cm以上，并用訂合器訂合固定，形成胃大彎側(cè)片狀活瓣，以此達(dá)到抗反流作用（圖3）。Hunter等[28]的模擬對照試驗顯示，術(shù)后6個月隨訪，食管下段pH值有升高但未達(dá)正常。在Witteman等[29]的實驗中，術(shù)后6個月時pH值有升高，但術(shù)后12個月時反而再次下降。Hakansson等[30]的文章指出，僅29%的患者術(shù)后6個月可達(dá)到測酸正常。Hunter等[28]文中顯示，TIF后反酸癥狀有所改善，但與PPI組相比無差異，而且80%患者術(shù)后仍需服用PPI。Witteman等[29]證實，術(shù)后12個月患者癥狀有顯著改善，但僅有39%患者完全脫離PPI。他認(rèn)為，內(nèi)鏡下折疊所形成的活瓣隨著時間延長會逐步損壞。TIF同樣是一個安全的內(nèi)鏡技術(shù)，少有并發(fā)癥和不良反應(yīng)的報道。SRS的報道較少，Zacherl等[31]的研究顯示，6個月隨訪測酸顯示，pH值有提高但仍未達(dá)到正常，癥狀積分和PPI服用較術(shù)前均有改善，但隨訪期僅6個月。在69例接受SRS患者中，3例出現(xiàn)縱膈積氣，1例胸腔積液，1例食管漏。目前的內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)術(shù)后隨訪最長僅為1年，其有效性和耐久性有待驗證。

圖2 內(nèi)鏡下微量射頻技術(shù)

2.3 食管下端括約肌起搏器 以往針對動物和人進(jìn)行的試驗已經(jīng)證明，通過電刺激LES，可以提高靜息期張力。放置起搏器就是使用EndoStim在括約肌中植入電極片，規(guī)律釋放電刺激，根據(jù)耐受情況調(diào)整強(qiáng)度、頻率或間隔等以達(dá)到效果[32-33]。Rodriguez等[33]統(tǒng)計術(shù)后2年隨訪結(jié)果，50%以上術(shù)后測算結(jié)果正常，GERD癥狀和PPI服用均顯著改善，70%～80%患者術(shù)后完全脫離PPI，無明顯術(shù)后并發(fā)癥。這個新技術(shù)目前僅在不多的一些國家開始被允許應(yīng)用于臨床，所以相關(guān)研究仍較少，其有效性和安全性有待進(jìn)一步論證。

當(dāng)GERD患者不能耐受長期藥物治療或藥物治療效果不滿意時，內(nèi)鏡及外科治療為他們提供了多種選擇。盡管各種內(nèi)鏡治療的出現(xiàn)開拓了GERD治療的視野，但這些內(nèi)鏡方法療效較差且缺乏耐久性，這一共同的缺點使內(nèi)鏡治療不可能短期內(nèi)被廣泛采用，仍需進(jìn)一步的改進(jìn)和研究。腹腔鏡胃底折疊術(shù)無論全折疊還是部分折疊術(shù)，都經(jīng)過長期隨訪證實了其安全性、有效性和持久性，絕大多數(shù)患者10多年后仍對手術(shù)效果滿意。同時，腹腔鏡胃底折疊術(shù)也是適應(yīng)癥最廣泛的治療方法。無論食管炎的嚴(yán)重程度和LES功能狀態(tài)如何，以及是否合并食道裂孔疝，均是該術(shù)式的適應(yīng)癥。所以，腹腔鏡胃底折疊術(shù)仍是目前最廣泛采用、效果最令人滿意且持久的治療方法。

圖3 TIF(A)在Z線處形成胃的褶皺重疊 (B)提拉EsophyX，使重疊的胃壁向上增加接近Z線(C,D)訂合完成后，可見重疊胃壁形成約半圓的胃底折疊

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（收稿：2016-10-20 修回：2017-04-16）

（責(zé)任編輯 齊清會）

R656.6;R616.5

：A

：1007-6948(2017)04-0443-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.033

天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科（天津 300100）

陳震,E-mail：cz@medmail.com.cn