張 晶，張承英

強(qiáng)直性脊柱炎合并IgA腎病1例

張 晶，張承英

強(qiáng)直性脊柱炎；IgA腎病

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一種以侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織以及外周關(guān)節(jié)為主要臨床表現(xiàn)的慢性、進(jìn)行性炎性反應(yīng)疾病，并可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。IgA腎病(IgA Nephropathy,IgAN)是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的，以鏡下血尿或反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿?yàn)橹饕R床特征的原發(fā)性腎小球疾病。AS合并IgAN臨床并不多見(jiàn)，我院2017-01-05收治1例。

1 病例報(bào)告

患者，女，30歲，主因“反復(fù)腰痛伴血尿4年余，加重5個(gè)月”入院。4年前因晨起腰背部僵硬伴疼痛，同時(shí)伴間斷膝關(guān)節(jié)疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，當(dāng)時(shí)化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：蛋白(-)，潛血(+)，未重視。此后多次復(fù)查尿常規(guī)示蛋白陰性，潛血波動(dòng)(+～++)。入院前5個(gè)月勞累后出現(xiàn)濃茶色肉眼血尿，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血壓120/70 mmHg，尿常規(guī)：蛋白(2+)，潛血(3+)；診斷為“慢性腎炎”，為進(jìn)一步診治就診于我院。入院查體:血壓120/80 mmHg,貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)4字征(-)，雙膝關(guān)節(jié)壓痛(+)，雙下肢無(wú)水腫。C-反應(yīng)蛋白0.78 mg/L；血紅蛋白116 g/L；白蛋白37 g/L，肌酐50 μmol/L，尿素6.68 mmol/L，尿酸274 μmol/L；免疫球蛋白+補(bǔ)體:免疫球蛋白A 2.71 g/L,補(bǔ)體C4 0.42 g/L；蛋白電泳:α2球蛋白13%；人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA-B27)：(+)；自身抗體譜、ANCA、抗GBM、風(fēng)濕3項(xiàng)、肝炎6項(xiàng)、凝血4項(xiàng)、性病兩項(xiàng)均正常；尿常規(guī)：蛋白2+，潛血3+，紅細(xì)胞1260/μl；相位差鏡檢紅細(xì)胞：RBC滿視野，大小不一，可見(jiàn)面包圈及棘紅細(xì)胞；24 h尿蛋白定量1.64 g；骶髂關(guān)節(jié)CT:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)構(gòu)成諸骨面粗糙，關(guān)節(jié)間隙模糊，雙側(cè)髂關(guān)節(jié)面見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞，以髂骨面為著，周?chē)浗M織未見(jiàn)異常陰影；雙腎超聲示：雙腎聲像圖未見(jiàn)明顯異常(左腎11.1 cm×4.5 cm×4.3 cm，右腎10.6 cm×4.7 cm×4.9 cm)。入院診斷為：(1)慢性腎炎綜合征；(2)AS。

入院后行腎穿刺活檢，腎穿病理回報(bào)：免疫熒光：IgG(-)，IgA(3+)，IgM(-)，C3(3+)，C1q(-)，F(xiàn)RA(-)，IgG1(-)，IgG2(-)，IgG3(-)，IgG4(-)，系膜區(qū)為主粗顆粒狀沉積。光鏡：28個(gè)腎小球，其中4個(gè)腎小球缺血性硬化。腎小球輕度系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)增加，伴節(jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞增生，系膜區(qū)有嗜復(fù)紅蛋白沉積，2個(gè)大纖維細(xì)胞新月體，1個(gè)大纖維新月體，1個(gè)小纖維細(xì)胞新月體，4個(gè)小纖維新月體，2個(gè)節(jié)段性硬化，伴球囊粘連。腎間質(zhì)小灶狀纖維化，伴少量單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)及腎小管萎縮，腎小管上皮細(xì)胞顆粒及空泡樣變性，少量腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落、上皮細(xì)胞扁平及正常結(jié)構(gòu)消失，腎小動(dòng)脈壁輕度增厚。電鏡:可見(jiàn)腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，系膜區(qū)、副系膜區(qū)團(tuán)塊狀電子致密物沉積，基底膜無(wú)明顯病變，上皮足突節(jié)段融合。腎小管上皮溶酶體增多，腎間質(zhì)淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)伴膠原纖維增生，符合局灶增生性IgA腎病。病理診斷：局灶增生性IgA腎病，伴節(jié)段性硬化病變。

治療給予激素醋酸潑尼松片30 mg/d，免疫抑制藥環(huán)孢素軟膠囊75 mg，2次/d，治療3個(gè)月后復(fù)查尿蛋白定量由1.64 g降至0.57 g/24 h ，血肌酐穩(wěn)定在50 μmol/L(表1)。

表1 強(qiáng)直性脊柱炎合并IgA腎病患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化

2 討 論

AS是一種自身免疫性疾病，其突出特點(diǎn)是具有明顯的遺傳傾向及血清免疫學(xué)功能異常，可以累及全身多系統(tǒng)，出現(xiàn)虹膜炎、肺纖維化、腎損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。AS合并IgAN最早于1975年由Sisson等[1]提出，主要臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型尿, 甚至腎功能不全。

AS合并IgAN的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。有研究認(rèn)為可能和某些腸道致病菌的感染有關(guān)，如克雷伯菌等抗原的某些氨基酸序列與HLA-B27分子抗原結(jié)合槽中的一些片段相同，通過(guò)分子模擬機(jī)制誘發(fā)了針對(duì)HLA-B27分子的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致了AS，同時(shí)引起腸道黏膜分泌的IgA升高，從而繼發(fā)IgAN，因而推測(cè)AS與IgAN實(shí)際上有著相同的發(fā)病基礎(chǔ)，可能同屬HLA-B27相關(guān)性疾病[2]。也有研究認(rèn)為由于AS和IgAN患者血清IgA和IgA免疫復(fù)合物水平均會(huì)升高，故AS和IgAN可能具有相同的免疫學(xué)特征。在血細(xì)胞及組織中，IgA和IgA免疫復(fù)合物的分解代謝與唾液糖蛋白受體和特異性IgAFc受體(CD89)有關(guān)，而這兩種疾病中均有CD89表達(dá)受損，可以通過(guò)循環(huán)利用或降解不足來(lái)升高血清中IgA及IgA免疫復(fù)合物水平[3]。IgA異常糖基化分子不穩(wěn)定，而異常糖基化的IgA亞群可能會(huì)影響腎臟系膜區(qū)IgA沉積和腎臟損害程度。

目前，AS合并IgAN的治療尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于尿蛋白量少、腎功能正常者，以治療AS為主，對(duì)于合并大量蛋白尿、腎功能異常以及病理類(lèi)型較重者，可考慮在免疫抑制劑基礎(chǔ)上加用短期中小劑量激素治療。文獻(xiàn)[4]也報(bào)道，采用生物制劑如抗TNF-α抑制劑治療AS合并IgAN，療效也得到充分肯定。對(duì)于疼痛癥狀明顯的患者，可根據(jù)病情適當(dāng)給予非甾體類(lèi)抗炎藥及慢作用抗風(fēng)濕藥治療。針對(duì)該患者臨床及病理表現(xiàn)，本例給予激素醋酸潑尼松片30 mg/d及免疫抑制藥環(huán)孢素軟膠囊75 mg，2次/d，隨訪3個(gè)月后24 h尿蛋白定量從1.64 g降低至0.57 g，腎功能維持穩(wěn)定。因此，對(duì)AS合并腎臟損害患者，應(yīng)盡早診斷,及時(shí)治療,注意保護(hù)腎功能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功變化，必要時(shí)行腎穿刺活檢術(shù)明確腎臟病理類(lèi)型，能夠更好的指導(dǎo)治療及預(yù)后。

[1] Sisson J G, Wodrow D F, Curtis J R,etal.Isolated glomerulonephritis with mesangial IgA doposits[J].Br Med J,1975,13(3):611.

[2] 高祖華，邱夏桑，沈 紅，等.強(qiáng)直性脊柱炎合并系膜增生性腎炎1例報(bào)告[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7(8)：426.

[3] Montenegro V，Monteiro R C.Elevation of serum IgA in spondyloarthropathies and IgA nephropathy and its pathogenic role[J].Curr 0pin Rheumatol，1999，11(4)：265-272.

[4] 吳 燕，薛 勤，汪年松.強(qiáng)直性脊柱炎合并腎臟損害的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16(1)：71-73.

(2017-03-20收稿 2017-05-10修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

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張 晶，本科學(xué)歷，住院醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院腎內(nèi)科

張承英，E-mail：zhangchy1969@126.com

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