郭艷麗，薛 劍，李 軍，鄭本獻(xiàn)，馮 霞，張孝忠

超敏肌鈣蛋白I和N末端B型鈉尿肽原對曲妥珠單抗致心臟毒性的預(yù)測價值

郭艷麗1,2，薛 劍1，李 軍1，鄭本獻(xiàn)2，馮 霞2，張孝忠1

目的 評估超敏肌鈣蛋白I(high-Sesitivity troponin I，hs-cTnI)和N末端鈉尿肽原(N terminal brain natriuretic peptide，NT-proBNP)對曲妥珠單抗致心臟毒性的預(yù)測價值。方法 收集117例醫(yī)院接受蒽環(huán)類化療藥物序貫曲妥珠單抗治療的乳腺癌患者的病例資料，在蒽環(huán)類化療前(visit1)和曲妥珠單抗用藥前(visit2)、曲妥珠單抗治療開始的3個月(visit3)及隨后每3個月1次進(jìn)行全面的心臟檢查和超聲心動圖評估心功能。在visit1、visit2和visit3檢測hs-cTnI 和NT-proBNP的濃度，共隨訪15個月，發(fā)生心臟毒性事件為觀察終點(diǎn)。根據(jù)曲妥珠單抗致心臟毒性的診斷指標(biāo),將患者分為心臟毒性組和非心臟毒性組。評價hs-cTnI 和NT-proBNP對曲妥珠單抗致心臟毒性的預(yù)測價值。結(jié)果 16例出現(xiàn)心臟毒性，心臟毒性組與非心臟毒性組的hs-cTnI水平在Visit2和Visit3，兩組組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而NT-proBNP僅在曲妥珠單抗治療治療開始3個月兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。以曲妥珠單抗治療開始3個月的血清hs-cTnI和NT-proBNP濃度水平進(jìn)行ROC曲線分析，可見hs-cTnI的AUC、特異度和敏感性都很高，且均優(yōu)于 NT-proBNP ，故可認(rèn)為，hs-cTnI是一個曲妥珠單抗致心臟毒性的預(yù)測生物標(biāo)志物。

超敏肌鈣蛋白I；N末端鈉尿肽原；心臟毒性；預(yù)測價值

人體表皮生長因子受體-2(Her-2)為乳腺癌的主要致病相關(guān)基因，曲妥珠單抗作為抗HER-2的單克隆抗體，已經(jīng)成為HER-2陽性乳腺癌治療的主要靶向治療藥物，它聯(lián)合化療藥物可有效延長乳腺癌患者的中位生存期，使乳腺癌成為“慢性病”。然而，曲妥珠單抗存在心臟毒性，正引起人們關(guān)注。Bowles等[1]發(fā)現(xiàn)，單一使用曲妥珠單抗所致心臟毒性的發(fā)生率為2.5%～4.7%，在經(jīng)過蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的化療后給予曲妥珠單抗治療的患者心功能障礙的發(fā)生率高達(dá)27%[1-3]。顯然，由于蒽環(huán)類抗生素和曲妥單抗聯(lián)合使用，增加了老年乳腺癌患者心臟毒性的風(fēng)險[4,5]。蒽環(huán)類或曲妥珠單抗所致的心臟損害，在臨床癥狀出現(xiàn)及超聲心動圖檢出心功能不全之前早已存在，目前唯一推薦的監(jiān)測化療藥物所致心臟毒性的指標(biāo)是超聲心動圖的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，但越來越多的研究表明，心肌細(xì)胞壞死導(dǎo)致的心臟損害在LVEF降低之前已經(jīng)發(fā)生。因此，需要尋找出能發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能早期微細(xì)變化的方法。近年來發(fā)現(xiàn)，一些生物標(biāo)志物與心臟毒性的發(fā)展密切相關(guān)[6,7]，本研究通過分析117例乳腺癌患者治療期間hs-cTnI和NT-proBNP的濃度變化，探討其在預(yù)測曲妥珠單抗致心臟毒性中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013-06至2014-12我院Her-2陽性并符合AC(蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺)→TH(紫杉類+曲妥珠單抗)方案治療的早期乳腺癌患者，共117例進(jìn)行前瞻性研究，年齡32～69 歲，中位年齡47歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 同意入組并簽署知情同意書；(2)女性，年齡≥18歲；(3)卡氏評分(kps)≥70分 ；(4)病理證實(shí)為浸潤性乳腺癌根據(jù)第7版AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，病理分期為Ⅰ-Ⅲ期的患者；(5)HER-2陽性：免疫組織化學(xué)(IHC)檢測，HER-2表達(dá)呈現(xiàn)++或+++，并且熒光原位雜交檢測結(jié)果為陽性；(6)符合AC-TH治療方案的患者；(8)肝腎功能、肌鈣蛋白、心肌酶譜和腦鈉素測定正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙乳癌或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)顯著的心血管病患者包括心功能不全(LVEF≤50%)、心律失常、未控制的高血壓、心絞痛等；(3)其他腫瘤病史，曾接受過蒽環(huán)類或曲妥珠單抗治療。剔除標(biāo)準(zhǔn): 治療期間因各種原因中止治療的患者，未定期復(fù)查而使主要觀察指標(biāo)缺失者。

1.2 方法

1.2.1 給藥方案 AC-TH方案，即給予多柔比星(60 mg/m2)+環(huán)磷酰胺(600 mg/m2)， 每21 d 1次，共4個周期，之后轉(zhuǎn)到兩種方案之一：(1)紫杉醇(80 mg/m2)同步使用曲妥珠單抗(初始負(fù)荷劑量為4 mg/kg，隨后劑量為2 mg/kg)，每周給藥1次共12周；(2)多西他賽(80 mg/m2)同步使用曲妥珠單抗(初始負(fù)荷劑量為8 mg/kg，隨后劑量為6 mg/kg)每21 d 1次，共4個周期。在紫杉醇或多西他賽使用完畢后，繼續(xù)使用曲妥珠單抗(6 mg/kg)。每21 d 1次，使用1年。

1.2.2 觀察指標(biāo) 基于歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)學(xué)會(ESMO)指南，用于檢測化療引起心臟毒性的方法是超聲心動圖，在抗腫瘤化療期間應(yīng)每3個月1次進(jìn)行全面的心臟檢查和超聲心動圖評估[8]。本研究在蒽環(huán)類藥物用藥前(visit1)、曲妥珠單抗用藥前(visit2)和曲妥珠單抗治療開始后的3個月(visit3)及隨后1年，每3個月1次進(jìn)行全面的心臟檢查和超聲心動圖評估心功能，并在visit1、visit2和visit3增加檢測hs-cTnI 和NT-proBNP的濃度。

1.2.3 測定方法 采用ELISA酶聯(lián)免疫法對兩組患者的血漿 hs-cTnI濃度進(jìn)行測定；采用Roche電化學(xué)發(fā)光儀對兩組患者的血漿NT -proBNP濃度進(jìn)行測定。

1.2.4 隨訪 每3個月1次隨訪(門診復(fù)查、電話隨訪或電子病例)，共15個月。以曲妥珠單抗所致心臟毒性的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，發(fā)生心臟毒性事件即觀察終止。曲妥珠單抗所致心臟毒性的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2002年美國的心臟毒性審查與考核委員會(CREC)確定，即LVEF從基線下降≥5%，降至<55%，伴有心衰癥狀和體征；或LVEF從基線下降≥10%，降至<55%，無心衰癥狀和體征[9]。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料 在蒽環(huán)類藥物治療前，心臟毒性組和非心臟毒性組之間的年齡、體重、腫瘤位置、雌激素受體、孕激素受體 、腫瘤分期、LVEF等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 血清hs-cTnI和NT-proBNP水平與各時間點(diǎn)的關(guān)系 心臟毒性組與非心臟毒性組的hs-cTnI水平(visit1)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在visit2和visit3，心臟毒性組hs-cTnI水平與非心臟毒性組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨visit2到visit3的時間變化，心臟毒性組hs-cTnI水平呈進(jìn)行性、大幅度上升，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。這說明hs-cTnI水平可反映蒽環(huán)類和曲妥珠單抗藥物導(dǎo)致的心臟毒性作用，且hs-cTnI(visit2)水平高的患者曲妥珠單抗治療后更易發(fā)生心臟毒性。心臟毒性組與非心臟毒性組的NT-proBNP水平(visit2)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，然而hs-cTnI(visit2)水平兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這點(diǎn)說明NT-proBNP未能較早期反映蒽環(huán)類抗生素導(dǎo)致的心臟毒性。在visit3，NT-proBNP水平兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，隨visit2到visit3 的時間變化，心臟毒性組NT-proBNP水平升高明顯，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明NT-proBNP可以反映曲妥珠單抗治療后導(dǎo)致的心臟毒性作用(表1)。

2.3 血清hs-cTnI和NT-proBNP濃度水平對心臟毒性的預(yù)測價值 根據(jù)表1結(jié)果，以visit3的血清hs-cTnI和NT-proBNP濃度水平進(jìn)行ROC曲線分析，可見N-proBNP 的預(yù)測價值不大，而hs-cTnI的曲線下面積(0.964)、特異度(92.08%)和敏感性(93.75%)均很高，故認(rèn)為，當(dāng)hs-cTnI>1373.2 pg/ml時可作為曲妥珠單抗心臟毒性的早期預(yù)測生物標(biāo)志物(表2)。

項(xiàng)目心臟毒性組(n=16)非心臟毒性組(n=101)tPhs?cTnI(pg/ml) visit1759．80±142．19770．89±146．530．2820．778 visit21208．23±136．35904．74±99．4210．7440．024 visit31656．65±238．84①1038．60±223．5210．1820．01NT?proBNP(ng/L) visit139．56±36．3335．27±34．020．4650．643 visit236．31±26．9639．39±39．910．2970．767 visit383．81±83．92②46．96±35．373．0570．01

注：與Visit 2比較， ①P<0.01 ②P<0.05

表2 早期乳癌患者血清hs-cTnI和 NT-proBNP對心臟毒性的預(yù)測價值

3 討 論

蒽環(huán)類藥物一直是抗腫瘤輔助化療的基石，也是引起心臟毒性最主要的化療藥物，其分子機(jī)制主要是產(chǎn)生氧自由基，從而破壞心肌細(xì)胞膜脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、脫氧核糖核酸結(jié)構(gòu)導(dǎo)致心肌細(xì)胞永久性損傷及死亡，嚴(yán)重后果是發(fā)展成左心室功能不全，甚至衰竭[10]。有些學(xué)者認(rèn)為，蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的左心室功能損害是不可逆的，但也有研究稱，這種假說有點(diǎn)武斷，因?yàn)椋挥挟?dāng)心肌細(xì)胞的損害達(dá)到死亡閾值，才會導(dǎo)致不可逆的左室功能不全。當(dāng)它的損害沒達(dá)到不可逆轉(zhuǎn)的閾值，心肌細(xì)胞驚人的休眠能力，可能會發(fā)生可逆性修復(fù)[11]。曲妥珠單抗是Her-2過表達(dá)乳腺癌的主要靶向治療藥物，其分子機(jī)制主要是與心肌細(xì)胞的Erb2的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域結(jié)合，阻斷心肌細(xì)胞的Erb2-Erb4保護(hù)及生長促進(jìn)途徑[12,13]。曲妥珠單抗所致心臟毒性常在治療開始3個月后出現(xiàn)，表現(xiàn)為伴有或不伴有癥狀的左心衰。這種心肌損害通常是可逆的，因?yàn)樗婕暗氖切募〖?xì)胞收縮力的損失，而非心肌細(xì)胞的破環(huán)，它既不是累積性的，也不是劑量依賴性的[14,15]。因此，在臨床上應(yīng)區(qū)分抗腫瘤藥物的可逆性與不可逆性心功能不全。事實(shí)上，達(dá)到最小化心臟毒性的最佳途徑將依賴心肌損害早期發(fā)現(xiàn)和及時的心臟干預(yù)措施。

在許多化療相關(guān)心臟毒性的研究中，已證實(shí)超聲心動圖測量左室射血分?jǐn)?shù)來預(yù)測心臟毒性的方法是不恰當(dāng)?shù)?。而血清生物?biāo)志物或許是一種有效的預(yù)測手段，肌鈣蛋白和B型尿鈉肽是目前研究的熱點(diǎn)。肌鈣蛋白包括肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白C和肌鈣蛋白T 3個亞基，當(dāng)心肌細(xì)胞膜破壞時，肌鈣蛋白才能釋放入血，其中肌鈣蛋白I心臟特異性高達(dá)100%，敏感性也高達(dá)90%以上，為檢測心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)生物標(biāo)志物。B型尿鈉肽，是具有生物活性的天然激素，當(dāng)左心室功能不全時，由于心肌擴(kuò)張而由心肌細(xì)胞快速合成釋放入血。由于其在正常人濃度極低，故B型尿鈉肽水平的變化是評價心力衰竭的最好指標(biāo)[16]。

評估血清生物標(biāo)志物的對心臟毒性的預(yù)測價值主要集中在蒽環(huán)類藥物治療的患者，隨著曲妥珠單抗導(dǎo)致心臟毒性的報道越來越多，曲妥珠單抗相關(guān)心臟毒性的研究引起了關(guān)注，筆者研究分析了hs-cTnI和 N-proBNP 在曲妥珠單抗相關(guān)心臟毒性的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP在曲妥珠單抗相關(guān)的心臟毒性的預(yù)測價值很小。與Fallah-Rad N、Sawaya H等人，在接受蒽環(huán)類藥物治療的乳腺癌患者中的研究結(jié)果一致[17]。但也有研究顯示，BNP的連續(xù)監(jiān)測，可能是心臟預(yù)測毒性高風(fēng)險患者的一個有效工具，甚至在正常的LVEF情況下，BNP的高水平可以提示亞臨床心肌應(yīng)變[18-20]。目前，在hs-cTnI與化療相關(guān)心臟毒性的研究結(jié)論中，有著不同的觀點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為cTnI水平與蒽環(huán)類化療藥物的心臟毒性相關(guān)[21-23]。本研究除得出了以上的結(jié)論外，并進(jìn)一步證實(shí)了hs-cTnI水平與曲妥珠單抗治療心臟毒性密切相關(guān)。在曲妥珠單抗治療前，hs-cTnI水平較高的患者易發(fā)生心臟毒性，hs-cTnI水平在治療期間呈進(jìn)行性、大幅度升高，且hs-cTnI水平>1373.2 pg/ml是隨后發(fā)生心臟毒性的高?；颊摺?/p>

本研究結(jié)果有重要的臨床意義，但也有一定的局限性。首先研究樣本有限，不能充分評估所有潛在的混雜因素的影響，有待進(jìn)一步研究。此外，未能清楚區(qū)分發(fā)生的心臟毒性事件是繼發(fā)于哪種藥物，蒽環(huán)類藥物或曲妥珠單抗或者兩者的聯(lián)合，因此在接受單種藥物治療的患者中的研究是必要的。盡管如此，筆者認(rèn)為hs-cTnI可以作為一個預(yù)測曲妥珠單抗的心臟毒性的早期敏感指標(biāo)在臨床上推廣。臨床醫(yī)師在接診曲妥珠單抗治療的患者中，應(yīng)進(jìn)行密切的肌鈣蛋白監(jiān)測，篩選出發(fā)生心臟毒性作用的高危患者，并監(jiān)視心功能變化，必要時，心內(nèi)科醫(yī)師介入采取積極的心臟保護(hù)措施。

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(2017-03-21收稿 2017-06-10修回)

(責(zé)任編輯 張 楠)

Value of hs-cTnI and NT-proBNP in prediction of trastuzumab-induced cardiotoxicty

GUO Yanli1,2, XUE Jian1,LI Jun1, ZHENG Benxian2,FENG Xia2,and ZHANG Xiaozhong1.
1. Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Sciences，Beijing 100071，China；2. No. 61 Research Institute of Equipment Development，Academy of Military Sciences, Beijing 100141，China

Objective To evaluate the predictive value of cardiac troponin I (hs-cTnI) and N terminal brain natriuretic peptide (NT-proBNP) for cardiac toxicity induced by trastuzumab.Methods Clinical data on 117 patients with breast cancer treated in our hospital with anthracycline chemotherapy and sequential therapy of trastuzumab was collected. At baseline (visit1),before administration of anthracycline (visit2), 3 months into the administration of trastuzumab and paclitaxel(visit3), 6 months into the administration of trastuzumab,hs- cTnI and NT-proBNP levels were detected.The follow-up was 15 months. Echocardiography and questionnaires were used every three months(a total of 6 times).The patients were divided into two groups according to the diagnostic criteria of cardiac toxicity to assess the predictive value of hs-cTnI and NT-proBNP in the cardiac toxicity of trastuzumab.Results There were 16 cases of cardiac toxicity. and the difference in hs-cTnI levels at Visit2 and Visit3 was statistically significant between the cardiac toxicity group and the non cardiac toxicity group (P<0.05), while levels of NT-proBNP were significantly different between the two groups only 3 months into trastuzumab treatment(P<0.01). ROC curve analysis of the serum hs-cTnI and NT-proBNP concentrations suggested that the AUC, specificity and sensitivity of hs-cTnI were quite good.Conclusions hs-cTnI can serve as a predictive biomarker of cardiac toxicity s induced by trastuzumab.

high-sensitivity troponin I; N terminal brain natriuretic peptide; cardiac toxicity; predictive value

郭艷麗，碩士，主治醫(yī)師。

1.100071 北京，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬307醫(yī)院心內(nèi)科；2.100141 北京，軍事科學(xué)院第61研究所門診部

張孝忠，E-mail：zxzz947136@163.com

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